34 - Trauma Torácico Flashcards
Introdução a respeito de Trauma Torácico:
Comuns em pacientes politraumatizados
Em 10% dos casos politrauma óbito
Procedimento cirúrgico: 10% dos contusos e 15% a 30% dos penetrantes
Em 80% necessitam de drenagem torácica ou punção
Protocolo ATLSⓇ padronização e dinâmica para médico geral
Identificar lesões ameaçadoras à vida.
Diferenciar das lesões torácicas potencialmente ameaçadoras à vida
Tratar imediatamente essas lesões.
LESÕES TORÁCICAS:
Risco eminente de vida:
* Pneumotórax hipertensivo
* Pneumotórax aberto
* Lesão traqueobrônquico
* Hemotórax maciço
* Tamponamento cardíaco
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Deve ser identificado no exame primário
Deve ser imediatamente tratado
O médico deve ser devidamente treinado para tratá-lo
Não postergar o diagnóstico e tratamento
CARACTERÍSTICAS:
* Vazamento de ar tanto do pulmão quanto da parede torácica ( sistema de válvula )
* Causa mais comum: IOT e VM com lesão pleural
* Evolução de pneumotórax simples ( cateter, FAB )
* Diagnóstico: CLÍNICO ( Sem necessidade de RX tórax)
SINAIS E SINTOMAS
* Dor torácica
* Dispnéia importante e desconforto respiratório
* Taquicardia e hipotensão arterial
* Desvio de traquéia e distensão dos vasos do pescoço
* Ausência unilateral do murmúrio vesicular ( hipertimpânico a percussão do lado afetado)
* Cianose (sinal tardio)
CUIDADOS:
* Não confundir com IOT seletiva
* Confundir com tamponamento cardíaco
* Lesão da árvore traqueobrônquico
TRATAMENTO:
* Deve ser imediato
* Através da descompressão do tórax
* Punção: inserção imediata de agulha grossa no hemitórax afetado (transformar hipertensivo em simples) - não trata o PH - apenas tira o ar e transforma a emergência em urgência
* Drenagem torácico subsequente
Pneumotórax hipertensivo - Punção torácica:
apenas retira o ar - transforma a emergência em urgência - portanto, não trata o PH.
2 EIC linha hemiclavicular - borde superior da costela inferior
PNEUMOTÓRAX ABERTO:
- Grande Ferimento da parede torácica
- Permanece aberto
- Ferida torácica aspirativa ( soprante )
- Equilíbrio imediato da pressão intra e extra-torácica
- Caracterizada por ⅔ maior que o diâmetro da traquéia
- Ferida visível no tórax
- Ferida que sopra
- Sinais semelhantes ao pneumotórax
TRATAMENTO:
* Deve se imediato
* Curativo de 3 pontos
* Posterior drenagem torácica (longe do ferimento)
* Será necessário intervenção cirúrgica (fechamento da lesão)
CUIDADO:
Curativo totalmente fechado transformar em pneumotórax hipertensivo
CURATIVO EM 3 PONTOS:
LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA:
- Lesão rara, mas potencialmente fatal
- Passa despercebida no exame inicial
- Lesão com alto índice de óbito ( local/hospitalar)
- Hemoptise,pneumotórax/pneumomediastino e enfisema de subcutâneo
- Avaliação precoce cirurgião
- Diagnóstico por broncoscopia
- Tratamento: IOT seletiva, drenagem torácica com mais de um dreno e cirurgia precoce
HEMOTÓRAX MACIÇO:
Avaliado e diagnosticado no exame primário
Acúmulo de grande volume sangue na cavidade torácica
Repercussão respiratória e circulatória
Hipotensão e choque
Caraterísticas:
* Avaliação circulatória ( pulso, Pressão arterial, ECG )
* Dispnéia e falta de ar
* Dor torácica
* Murmúrio vesicular diminuído do lado comprometido
* Maciço à percussão do lado acometido - principal diferencial entre HM e PH.
- Acúmulo de mais 1500mL de sangue ou mais de ⅓ do sangue do paciente na cavidade torácica
- Duas a 6 horas drenagem > 200mL / hora associado a choque.
- Principalmente em trauma torácico aberto ( arma de fogo e arma branca )
- A coloração do sangue (venoso/arterial) não é bom indicativo para indicar toracotomia
- Complicado pela hipóxia provocada
Tratamento:
INICIAL: Reposição volêmica e Descompressão da cavidade
Reposição volumétrica (Cristalóide + sangue)
Drenagem torácica (simultânea)
Ferimentos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos e posteriores e mediais às escápulas: ALERTA PARA POSSÍVEL TORACOTOMIA
A toracotomia não está indicada se não houver um cirurgião no atendimento
ARMADILHA:
- PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO E HEMOTÓRAX MACIÇO tem abolição do MV do lado comprometido
- PERCUSSÃO:
- Pneumotórax hipertensivo : hipertimpânico
- Hemotórax maciço: Submaciço
TAMPONAMENTO CARDÍACO:
Associado a ferimento penetrante
Difícil em trauma torácico fechado (sangue do coração, grandes vasos e vasos do pericárdio)
Pericárdio é um saco inelástico (pequeno volume já provoca tamponamento)
TRÍADE DE BECK
* Diminuição da pressão de pulso (< 20mmHg)
* Estase jugular
* Abafamento das bulhas cardíacas
Difícil diagnóstico : ausculta dificultada , choque associado
* Pneumotórax hipertensivo a esquerda mimetiza um tamponamento cardíaco
* Sinal de Kussmaul: elevação da pressão venoso na inspiração espontânea
* AESP relacionada com tamponamento cardíaco
* Cateter venoso central auxilia no diagnóstico
Semiologia armada:
* ECG
* FAST (acurácia 90%)
* ECO (associado ao exame abdominal, 5% a 10% falso negativo)
TRATAMENTO:
* Medidas habituais reanimação volêmica
* Drenagem imediata do sangue no pericárdio
* Realizar no centro cirúrgico ( se as condições do paciente permitir )
* Pericardiocentese diagnóstica ou terapêutica: não é tratamento definitivo
* Reposição volêmica melhora transitória do retorno venoso
PERICARDIOCENTESE SUBXIFÓIDE (PUNÇÃO MARFAN):
PERICARDIOCENTESE SUBXIFÓIDE
Punção com agulha grossa revestida por cateter de plástico
Técnica de Seldinger
Se o sangue estiver coagulado indicado cirurgia
Se não houver cirurgião habilitado transferir o paciente
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:
- Massagem cardíaca externa: parada cardíaca ou AESP não é eficiente em paciente hipovolêmico
- Paciente com ferimento penetrante no tórax sem pulso com atividade elétrica = TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO na sala de emergência
- CIRURGIÃO HABILITADO esteja presente para avaliar
- Restaurar volume intravascular
- Intubação orotraqueal
- Ventilação mecânica
- Reavaliar paciente a procura de sinais de vida
- Pupilas reativa, movimentos espontâneos ECG organizado
Manobras realizadas:
* Evacuação sanguínea do pericárdio
* Controle direto do sangramento intratorácico
* Massagem cardíaca aberta
* Clampeamento da aorta descendente
* Realizadas de acordo e com critérios, mesmo assim não tem bons resultados em pacientes com trauma torácico fechado e parada cardíaca.
Após sua realização, retomar o atendimento.
LESÕES TORÁCICAS COM RISCO DE VIDA:
Pneumotórax simples
Hemotórax Simples
Contusão pulmonar
Tórax instável
Traumatismo cardíaco contuso
Ruptura traumática da aorta
Lesão traumática do diafragma
Ruptura esofágica
PNEUMOTÓRAX SIMPLES:
- Entrada de ar no espaço virtual entre a pleura parietal e visceral
- Trauma fechado ou aberto
- Sinais: MV diminuído e hipertimpânico a percussão do lado acometido
- Melhor tratamento: drenagem torácica
- Observação e aspiração: deve ser conduzida por médico qualificado
- Se for realizar outra cirurgia / IOT e VM/ Transporte aéreo: DEVE SER DRENADO
- Pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo
HEMOTÓRAX:
- Hemotórax simples < 1.500mL de sangue
- Principal causa: Laceração pulmonar/lesão vasos intercostais/mamária interna
- Fratura de coluna torácica também causa Hemotórax
- Quando aparecer no RX tórax é indicativo de drenagem torácica
- Drenagem torácica: impedir formação de coágulos e monitorar o sangramento
- Realizar RX tórax no pós drenagem: avaliar outras estruturas
CONTUSÃO PULMONAR:
Associado a fraturas de arcos costais e tórax instável
Lesão potencialmente letal mais comum
Insuficiência respiratória insidiosa
Monitorização constante
Hipóxia significativa : deve IOT e VM ( com doenças associadas )
Condições estáveis: tratar sem IOT e VM
Transferência e qualquer sinal de instabilidade mudar conduta
Tórax instável - Respiração paradoxal:
Tórax instável - Fratura de múltiplas costelas:
Rx de ruptura traumática da aorta:
SINAIS DO RX TÓRAX CONVENCIONAL:
* Alargamento do mediastino
* Obliterado do cajado da aorta
* Desvio da traqueia para esquerda
* Rebaixamento do BFE
* Elevação do BFD
* Apagamento da janela aorta pulmonar
* Desvio do esôfago
* Alargamento da faixa paratraqueal
* Hemotórax à esquerda
* Fratura das primeiras costelas
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA:
- Mais comum diagnóstico a esquerda
- Trauma fechado lesões radiais grandes mais agudas
- Trauma aberto (FAB/FAF) demoram a herniação
- Achados RX tórax sugerem lesão diafragmática
- Sonda nasogástrica no tórax suspeita de herniação
- Toracoscopia / laparoscopia
Resumão - Pneumotórax Hipertensivo:
.MV abolido, hipertimpanismo à percussão
.Choque obstrutivo: Taquicardia, hipotensão e turgência jugular
.Desvio de traqueia p/ lado contralateral à lesão.
.Se tiver radiografia: o lado acometido é todo escuro (ar)
Resumão - Pneumotórax Aberto:
Resumão - Pneumotórax Simples:
.Pulmão consegue se expandir, portanto, necessita de radiografia para diagnóstico.
.Presença da linha de pleura (sútil) na radiografia.
Resumão - Hemotórax Maciço:
.O choque aqui é hipovolêmico: hipotensão, taquicardia, palidez, jugular desaparecida/colabada
.MV abolido, porém na percussão é maciço.
.Na radiografia, o lado acometido geralmente está esbranquiçado (sangue).
Resumão - Tórax instável com contusão pulmonar:
.Radiografia: consta várias costelas quebradas
.Paciente com muita dor
.Respiração paradoxal - perda da mecânica ventilatoria - devido às costelas quebradas, na inspiração tudo contrai ao invés de expandir
.Relato de hipóxia - trauma pulmonar
.Se não tiver hemotórax e pneumotórax - não necessita drenar.
Resumão - Tamponamento Cardíaco:
.Coração não bate - há choque obstrutivo - sangue obstruindo ao redor
.Tríade de Beck: Hipotensão,turgência jugular e hipofonese de bulhas
.Respiratório: MV normal (isso o diferencia de pneumotórax hipertensivo, que também é um tipo de choque obstrutivo)
Conduta: Toracotomia! Pericardiocentese é para alívio e temporário.
Quais as indicações de toracotomia?
Se tem parada cardíaca presenciada durante o atendimento - toracotomia de reanimação!
Resumão - Trauma de Aorta:
.Na radiografia: alargamento de mediastino, perda do contorno aórtico traqueia desviada p/ direita.
.Conduta: cirurgia
