typfall BUP: ADHD Flashcards
typisk bild adhd enligt fallet
livlig
impulsiv
svårt med samspel jämnåriga/syskon
missuppfattar situationer
konflikter: hemma, skolan, fritid
motorisk klumpighet
sömnstörning
skolarbete svårt: pauser, rörelse för att kunna arbete
konc, uppmärksamhet
trotsar regler, irriterad, frustrerad, uttagerande
kärnsymtom adhd
ouppmärksam
impulsivitet
hyperaktivitet
symtomtillägg
motorisk klumpighet
sömnstörning
EF
utagerande beteende
vad är viktigt för att få helhetsbild av patienten
information från flera källor t.ex. skola
syfte med utredning
bedöma funktionsnedsättning
samsjuklighet, diagnos (förklaras symtom av ADHD eller annat)
vad ingår i utredning (och vilka professioner ingår)
- kurator eller annan profession: bred barnpsykiatrisk anamnes
- läkarbedömning: psykisk och somatisk status
psykstatus: formell/emotionell kontakt, blickkontakt, tal, språk, mognadsnivå, sinnesstämning, ångest, suicidalitet, tics, koncentrationsförmåga, motorisk aktivitet - psykologisk testning: begåvningsnivå
- funktionsnivå
- ärftlighet
- skattningsformulär av specifika adhd-symtom
vad ingår i bred barnpsykiatrisk anamnes
familjebild, försörjning
psykosociala faktorer
tidig utveckling (många utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser ses i ung ålder)
graviditet, förlossning
första levnadsåret (tät BVC kontakt som är observanta på avvikelser)
tidiga år (ESSENCE): motorik, fin/grov motorik, lekutveckling, temperament, socialt beteende, språk, oro/ångest, rädslor/katastroftankar (specifika, åldersadekvata)
skolutveckling: förskola –> framåt
- socialt beteende, ängslan, reaktion på stegrade intelektuella krav, aktuell funktion och symtombild i skolan
kontakt med socialtjänst
varför viktigt att fånga utvecklingsrelaterade avvikelser
ESSENCE
- early symtomatic syndroms eliciting neuropsyciatric clinical examination
–> avvikelse i utveckling som kan skvallra av om sjukdom, men symtom kan vara för få för att ge diagnos, följ utvecklingen, leder många gånger till NP diagnos etc
somatiska problem
kan påverka beteende
- FAS
- klinefelters syndrom
- missbruk
vad ska ingå i somatisk status (neurosomatisk status)
status: BT, puls, hjärt och lung-auskultation
längd, vikt
neurologisk status
obs: viktigt för screening och utgångsvärde inför farmakologisk behandling, samt för att hitta avvikelser (neurologiska, neuromotoriska)
ex på skattningsformulär av specifika ADHD symtom i flera nivåer
SNAP-IV
ADHD-RS
Conners
5-15
BIREF
hur behandlar man ADHD
inventera problemområden
ge information om farmakologisk och psykologiska behandlingsalternativ (effekt, biverkningar, arbetsinsats, grad av evidens)
- psykopedagogiska insatser
- LM
< 6 år: föräldraträningsprogram förstahandsval
> 6år: psykologisk behandling kan vara tillräcklig, men bättre effekt om kombination med LM. Patienter 6-17 år med ADHD ska informeras och erbjudas LM (metylfeindat, i första hand långverkande)
vårdplan
behandlingsplan baseras på kartläggning av svårigheter i olika miljöer
- diagnos
- tilläggsproblematik
- skydds och riskfaktorer
- mål, delmål
- åtgärder
- utvärdering
flera insatser från flera aktörer: föräldrar, skola, vård=krav på samordning
barnet är i hög grad beroende av vuxna och deras kapacitet till stöd
mål med behandling
minska symtom
höja funktionsnivå
öka livskvalité, förmåga till ADL, vardagsliv
minska risk för komplikatioer, samsjuklighet
hur ska man behandla samsjuklighet
parallellt
vad ingår i psykopedagogiska insatser
kunskap om diagnos: orsak, prognos, svårighet, anpassning av bemötande, egenvård, verksam behandling, värde av struktur/anpassning, stöd i vardagen, stödinsatser från samhället, förstå hur symtom uppkommer och kan förebyggas
–> viktigt med kunskap för att minska att beteende utlöser negativa reaktioner i familjen, omgivningen med negativt samspel som följd
hur ska man tolka defekt “samspel med andra barn” som adhd eller autism
impulsivitet vid adhd kan också påverka samspel med barn
adhd=lätt att skaffa vänner, men mycket konflikter ger problem socialt
–> dvs defekt samspel med andra måste inte bara bero på autism
vad mynnar ofta ESSENCE problematik ut i
NP-diagnos
t.ex. omogen motorik
vad ska man tänka om mer uttalade motorisk svårighet
DCD
Developmental Coordination Disorder
normbrytande beteende adhd
vanligt (reaktivt beteende, kan inte stå emot impuls vilket ger normbrytande beteende)
samsjukighet med beteendestörning också vanligt vid svår adhd=mer medvetna beteenden
= stöld, kriminallitet, djurmisshandel=uppförandestörning
risk med normbrytande beteende i framtiden
faller in i dålig spiral
- inga vänner
- socialt tillbakadragande
- testar nya beteenden
professioner som ingår i utredning
LÄK: somantik, samsjuklighet
- depression (kan ta sig uttryck som uttagerande, irritabel)
psykolog: tester, kognitiv nivå/intellektuell funktionsnedsättning
kurator: familjeanamnes
–> sammanställning på teamsmöte: diagnostisk resonemang
vad ska man tänka kring social miljö
om stökig kan det ge symtom som liknar adhd
ska man behandla med CS livslångt?
En hel del slutar med CS när man slutar skolan. Har inte samma krav. Behov minskar.
fördel med CS hos barn
minskar risk för missbruk, och konsekvenser av misslyckanden i skolan etc (dålig självkänsla, självbild)
inte samma skyddande effekt på missbruk hos vuxna
hur förändras symtombilden av adhd över tid
tidigt: hyperaktivitet, impulsivitet, koncentrationssvårigheter, utbrott, svårt att leka koncentrerat, behov av omedelbar behovstillfredsställelse
stigande ålder: motorisk aktivitet och impulsivitet avtar, uppmärksamhetsproblem kvarstår (fokus, konc, arbetsminne)
könsskillnader i symtombild
pojkar=utagerande
flickor=inte lika hyperaktiva, döljer uppmäkrsamhetsstörning väl = upptäcks inte i samma usträckning, diagnos ges senare när krav från skolan stiger, söker ofta för depression/ångest
prevalens adhd
5% av barn > 7 år
hälften har kvar symtom som vuxna
etiologi adhd
hereditet stark > 50%
miljöfaktorer: alkohol under graviditet och rökning (möjlig confounder), prematur, låg vikt, syrebrist vid födsel, cerebral infektion tidigt i livet, trauma huvud
samsjuklighet
85% har minst en annan utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse (ESSENCE: kommunikation, språk, social interaktion, perception, motorik, aktivitetsnivå, emotionell reglering, uppmärksamhet, tvång, tics, sömnreglering, aptit )
emotionell labilitet, trotssyndrom, uppförandestörning, OCD, ångest, depression, antisocialt beteende (missbruk, kriminalitet)
sömnstörning vid adhd
förskjuten dygnsrytm, dagtrötthet
= ökad adhd symtom
intellektuell nivå
hos en del ojämn begåvningsprofil
spann från utvecklingsstörning till mycket hög begåvning
50% har jämn låg nivå (svag teoretisk begåvning)
diagnoskriterier
- ouppmäkrsamhet
och eller
- hyperaktivitet, impulsivitet
6/9 symtom respektive (om >17 år: 5/9)
- -> symtom minst 6 månader, avviker från förväntad utvecklingsnivå
- -> flera symtom före 12 års ålder
- -> symtom i minst 2 olika områden
- -> lidande, sämre funktionsnivå
- -> sämre funktionsnivå beror inte på trots eller bristande förmåga att förstå uppgift
- -> förklaras inte bättre av annan psykisk ohälsa
olika former av adhd
kombinerad form
huvudsakligen ouppmärkamh form (ADD)
huvudsakligen hyperaktiv-impulsivitet
svårighetsgrad
lindrig=få symtom över dem som krävs för diagnos, lättare funktionsnedsättning
medelsvår
svår=många symtom över det som krävs för diagnos, svåra symtom, markant funktionsnedsättning
varför är en initialt bred utredning viktigt
fånga upp samsjuklighet
utredning steg 1-3
steg 1:
- barnpsykologisk och social anamnes (tidslinje, utveckling, ärftlighet)
- gå igenom diagnoskriterier
- inhämta info från skolan
- samtal med och observation av barnet
- ställningstagande till behov av annan psyk. utredning
- bedömning av begåvning, inlärning, psykisk hälsa (IF?)
- skattningsformulär
- neurosomatisk utredning + prover
- föräldrarnas önskemål om hjälp=utgångspunkt
steg 2 (2 och 3 om otydlig diagnos, samsjuklighet, riskfaktorer)
- fördjupad psyk diagnostik (erfaren diagnostiker, samsjuklighet)
- medicinsk och neurologisk bedömning
- psykologisk utredning (begåvning, NP)
- familjeproblem
- andra diagnoser? missbruk?
- psykologisk tester = påvisar funktionsnedsättningar, begåvning
steg 3
- NP
- funktion i skolan
- arbetsterapuetisk bedömning av funktionsnivå
varför är psykosociala stressorer viktigt
har betydelse för graden av adhd symtom
missförhållanden kan förvärra symtom eller ge symtom som påminner om adhd
= anpassning kan minska symtom så att de inte längre är funktionsnedsättande
kliniska syndrom kopplat till adhd
47 XXY klinefelters
- ökad längdtillväxt
- gynekomasti
- adhd
vad kan vara svårt att skilja adhd från
autism
- ibland från tiden och behandlingsvar vara avgörande för om autism-diagnos ska sättas också, symtom på autism kan öka/minska vid CS
IQ vid låg begåvning
70-85 (begåvning mäts med wechslerskalan)
när bör ff.a. begåvningstest göras
oförmåga till ADL
inlärnings och visuella perceptionssvårigheter
språkstörning
mål med behandling
minska symtom, höja funktionsnivå, livskvalité, förhindra pålagring av funktionsnedsättningen, stärka självkänsla, hantera vardagslivet
behandling steg 1
psykopedagogisk insats: psykoedukation, STRATEGI (föräldrautbildning och tonårsprogram som erbjuds på BUP)
sammarbete skolan
sömnhygien
stöd till föräldrar
LM
vårdplan: mål, delmål, beredkspa för ökade stödinsatser vid trösklar, fast vårdkontakt som samordnar
hur hanterar man samsjuklighet
behandla parallellt
- om samsjuklighet är en konsekvens av adhd minska de med insatser mot adhd
- i annat fall: behandla parallellt
- behandling av adhd gör att man kan tillgodoses sig annan behandling bättre (KBT vid OCD)
SIP
samordnad individuell planering
= samverkan, samordning av insatser när flera aktörer är iblandade (skola, socialtjänst, sjukvård)
patient måste samtycka till SIP om > 15 år (vårdnadshavare < 15 år)
vad har skolan för krav
bestämmelser om stöd till elver med funktionsnedsättning finns i kapitel 3 av skollagen, skolan har krav på sig att ge stöd som syftat till att motverka konsekvenser av funktionsnedsättningen
farmakologisk behandling
6-17 år med medelsvår-svår adhd ska erbjudas farmakologisk behandling med metylfenidat
start lov go slow: måldos inom 2-3 veckor
- individuell dosering, cirka 1 mg/kg/dygn
- om biverkningar kan mer kortverkande preparat vara bättre
biverkningar CS
pulsstegring 10 slag/min
aptitnedsättning
längdtillväxt avstannar
BT
sömnproblem (minska dys, byt LM till kortverkande eller överväg melatonin om problem kvarstår)
dysfori
behandling steg 2
föräldraträningsprogram barn < 6 år (COMET)
- kan läggas till efter STRATEGI om barnet är 6-12 år
annan LM behandling (ej effekt eller biverkningar)
kognitivt stöd vid uttalat nedsatt EF
insats till familj vid hög konfliktnivå, samspelsmönster
tyngdtäcke (arbetsterapuet)
sömnmedicin
behandling steg 3
mer genomgripande anpassning av miljö, samverkan
BKT/BT till tonåringar > 12 år (enbart BT eller i kombination til LM)
farmakologisk kombinationsbehandling (t.ex. CS och atomoxetin/guanfacin) - ev. tillägg av kortverkande dexamfetamin som tillägg till långverkande CS
trotssyndrom=funktionell familjeterapi (FFT)
datorstödd arbetsminnesträning
effekt tyngdtäcke
om otillräcklig effekt sömnhygien
- lugnar
- ökar kroppsmedvetande
- förkortar insomningstid
- förbättrar sömnkvalitén
- lugnar även på dagtid
LM hos barn < 6 år?
om extrem överaktivitet, impulsivitet kan metylfenidat övervägas
dessa barn ska inte direkt behandlas med LM, off label förskrivning om < 6 år
vad bidrar psykopedagogik till
ökad känsla av hanterbarhet
möjlighet att förstå svårigheter
förebygga problemsituationer, ger tolerans för symtom
- information om adhd (förekomst, orsak, prognos)
- information om symtom i vardagen, EF
- tilläggssvårigheter (sömn, inlärning, temperament)
- samsjuklighet
- föräldraskap, syskonens roll
- bemötande, anpassad kravnivå
- sömnhygien, kost, motion
- strategier, kognitivt stöd, hjälpmedel
- behandlingsalternativ
- vårdbidrag
basala sömnhygien-tips
regelbundna tider för sänggående/uppstigande
- anpassat till ålder, behov
lugn och ro en timme för sängdags
tydlig singla för sömn: nattkläder, tandborste, sagostund
koppla bort tv, telefon i god tid
uppmuntra att somna själv
sovmiljö: välkänd, lugn, tyst, svalt, inte associerat med negativa upplevelser, mörkt, skärmfritt, skön säng
vad kan störa sömn
träning för sent på kvällen
stillasittande på dagarna
sen middagssömn
koffein, rökning, droger
stora måltider, hungrig för sent
skärmtid innan sängående
vad kan anpassas i skolan vid diagnos
visuellt stöd för överblick av dagen
kognitivt stöd i undervisningne
förberedelser inför övergångar över dagen (vad göra på rasten…)
anpassa uppgifter utifrån förmåga
placering i klassrummet
sitta ensam, hörselkåpor, skärm vb
anpassade instruktioner: korta, uppdelade, visuellt stöd
praktisk material, kortare uppgifter med variation
tät och tydlig feedback
lågaffektivt bemötande
hitta motivation i undervisningen
fokus på det som fungerar
överrenskommelse om kontakt mellan hem/skola
