typfall 1: konfusion hos äldre

Question 1

diff-diagnos hos äldre konfusorisk person

Answer 1

1. somatisk genes
   - strukturella skador: blödning, stroke, tumör
   - demens
   - degenerativ sjukdom som PD
   - EP: icke-konvulsivt status, post-iktalitet
   - infektion: meningit, pneumoni, UVI, encefalit, abcess, HIV…
   - elektrolytrubbningar
   - metabola rubbningar: elektrolyter, glukos, tyroidea, paratyreoidea, leversvikt, njursvikt
   - immunologiskt: paramalignt, limbisk encefalit, vaskulit
   - alkohol, droger, abstinens
   - cerebral hypoxi: hypotension, anemi, LE, hjärtinfarkt, arytmi, hjärtsvikt)
   - hypertensiv encefalopati
   - urinretention, obstipation
   - smärta
   - malnut/dehydrering
2. primär psykotisk sjukdom
   - schicoaffektivt tillstånd
   - puerperalpsykos
3. LM
   - kortison
   - anti-EP
   - neuroleptika inklusive primperan, propavan
   - antikolinergika (TCA)
   - litium
   - betablockad
   - histamin-blockad
   - parkinson-LM

Question 2

hur bör fallet med konfusion hos äldre utredas

Answer 2

1. psykisk status
   - delirium får ej missas
   - kognitiv testning
2. somatisk status
   - vanligt krävs inläggning första dygnet inom somatisk vård för kartläggning av etiologi
3. radiologi vb
4. prover, EKG, drogscreening, alkometer, kontakt med med-jour
5. titta över LM-listan

Question 3

vilka verktyg finns för kognitiv testning

Answer 3

MINI

confusion assessment method

Question 4

varför är konfusion farligt?

Answer 4

kan vara enda symtom för en farlig underliggande sjukdom (atypisk presentation), t.ex. infektion, infarkt, respiratorisk svikt etc…

Question 5

hur kan man behandla konfusion hos äldre

Answer 5

enbart vb

klometiazol (heminevrin, 300-600 mg)
- GABA-A-R potentierade (och direkt effekt på Cl-jonkanalen (andra mekanismer än BDZ/barbiturater)

ELLER

oxazepam (sobril 5-10 mg)

ELLER

risperidon (risperdal 0.5-1 mg)

ELLER en kombination av neuroleptika och BDZ

Question 6

Hur hanterar du tystnadspliten och sekretess kontra behov av att kontakta anhöriga eller ta del av journal från nanna vårdgivare?

Answer 6

offentlighets och sekretesslagen (OSL) gäller inom offentliga verksamheter, sjukvårdssekretess är en del av denna lag och gäller för offentligt drivna sjukhus, tandvård, habilitering och hjälpmedel.

Om en patient INTE kan samtycka till att uppgifter lämnas ut (pga allvarlig psykisk störning, demens, medvetslöshet), hindrar sekretessen INTE att sådana uppgifter lämnas ut för att patienten ska få nödvändig vård, omsorg, behandling, stöd.

Question 7

vem gäller tystnadsplikten

Answer 7

alla som arbetar med patienten

Question 8

vilka uppgifter ingår i OSL-sekretess

Answer 8

uppgifter om enskildas hälsotillstånd

personlig information (all information som direkt beskriver patienten: sjukdom, behandling, socialt etc)

Question 9

när undantag från sekretess?

Answer 9

Tillåtet att lämna uppgifter till polis vid exempelvis:

• brott mot barn: misshandel, sexuella övergrepp etc
• uppgifter om ett brott med minimistraff på ett års fängelse (misshandel, mord, dråp, våldtäkt etc)

då pat givit samtycke

när det finns skyldighet att lämna ut uppgifter: socialnämnden (barn far illa, minderårings behov av skydd), FK i frågor som rör socialförsäkringsbalken (sjukpenning etc), uppgifter till polis om att viss person finns på sjukvårdsinrättningen

Question 10

gäller sekretess anhöriga?

Answer 10

ja, anhöriga kan inte göra särskilt anspråk på att få uppgifter som skyddas av sekretess (såvida patienten inte sagt annat)

Question 11

barn och sekretess

Answer 11

barn < 18 år: vårdnadshavare bestämmer över bem som ska få tillgång till uppgifter i journalen

vid 12 års ålder ish ska man ta med hänsyn till barnets vilja (mognenhet)

Question 12

vad är delirium

Answer 12

akut nedsättning av uppmärksamhet och kognition, dvs ett akut förvirringstillstånd

Question 13

vad är bakgrunden till delirium

Answer 13

förändrad psykotisk funktion pga hjärninsufficiens

påverkar medvetandet

oftast orsakat av annan sjukdom: psykisk eller somatisk

ses ofta i högre åldrar (>60 år) men kan uppstå när som helst vid belastning (t.ex. feber)

“hypotetisk konfusionströskel” < påfrestning = konfusion

Question 14

förlopp

Answer 14

plötslig debut (timmar-dagar)

växlande symtombild över 24 h

Question 15

epidemiologi

Answer 15

ökad prevalens med åldern

vanligast bland hospitaliserade äldre

hög incidens under vårdtid samt post-op/IVA-vård

vanligt i livets sludskede

Question 16

varför ger konfusion en ökad dödlighet?

Answer 16

bakom symtom finns dödlig sjukdom

Question 17

vilka två fomer av delirium finns?

Answer 17

hypoaktiv = vanligast bland äldre

hyperaktiv

Question 18

etiologi/riskfaktorer

Answer 18

multifaktoriell etiologi vanligt (predisponerande faktorer + precipiterande faktorer)

demens

samsjuklighet

Question 19

har alla samma risk för konfusion?

Answer 19

nej, det finns högriskpatienter (sköra, äldre, demens, samsjuklighet) = räcker då med benigna faktorer för delirium (t.ex. sömnmedel)

för personer med högre tröskel krävs större skadligt stimulus (generell anestesi, större kir etc)

Question 20

predisponerande faktorer för konfusion

Answer 20

ålder > 65 år

sämre kognitivt status (demens, kognitiv nedsättning, depression)

tidigare delirium

dåligt funktionellt status: immobilitet, låg nivå av aktivitet, syn och hörselnedsättning, dehydrering och malnutrition, droger, samsjuklighet (t.e.x njur- och leversvikt etc)

Question 21

precipitering som bidrar till delirium

Answer 21

1. LM
   - sedativa hypnotika
   - narkotika
   - antikolinergika
   - multipla LM
   - alkohol, abstinens
2. primära neurologiska sjukdomar
   - stroke
   - blödning
   - meningit, encefalit
3. annan kroppsliga sjukdom
   - infektion
   - iatrogen skada
   - hypoxi, chock, hypotermi, feber, anemi, dehydrering, nutritionsstatus, lågt s-albumin
   - elektrolytrubbningar, syrabas, glukos
4. yttre stimulus, stress, miljö
   - emotionell stress
   - smärta
   - IVA
   - sömnbrist

Question 22

Hur påverkar LM risk för delirium

Answer 22

påverkar konfusionströskeln

antikolinergika ökar risk för konfusion

Question 23

varför ger vård på IVA ofta konfusion

Answer 23

för personer med demens är det känsligt med nya miljöer pga orienteringssvårigheter

Question 24

patogenes/fynd vid konfusion

Answer 24

1. EEG visar mindre kortikal bakgrundsaktivitet
2. generaliserad störning i högre kortikala funktion (PFC, subkortikala strukturer, talamus, BG, frontala och temporo-parietala cortex)
3. minskad cerebralt blodflöde och energibrist
4. minskad Ach, ökad DA-nivå
5. inflammation

Question 25

vad är den sammanfattade ledande hypotesen kring patogenes vid infektion

Answer 25

Neurotransmission
- kolinerg brist, ökad anti-kolinerg aktivitet samt DA överskott (DA reglerar Ach)

inflammation

• cytokiner och interferoner (ökar permabiliteten på BBB och förändrar NT)
• t.ex. IL-1/2/6

kronisk stress

• sjukdom/trauma = cytokiner och katekolaminer stiger
• hyperkortisolism minskar antalet 5-HT-R i hippocampus och kan bidra till delirium

Question 26

ge exempel på LM som styrker den ledande hypotesen om patofysiologi

Answer 26

antikolinergika kan utlösa konfusion

levodopa kan trigga delirium

antipsykotika (DA-antagonister) = lindrar symtom

Question 27

varför leder somatisk sjukdom lättare till konfusion

Answer 27

minskad Ach ses vid alzhemier och vid antikolinergika

höga nivåer av inflammatoriska cytokiner, låga nivåer av anti-inflammatoriska cytokiner vid sjukdom

Question 28

klinisk manifestation av delirium

Answer 28

ouppmärksamhet: svårt att hålla fokus, följa direktiv

desorganiserat tänkande (osammanhängande)

förändrat medvetande (sänkt medvetandegrad, reducerad uppmärksamhet)

kognitiv nedsättning

• desorientering
• minne
• språk
• hallucinationer, vanföreställningar, illusioner

psykomotorisk störning

• hyperaktiv: agiterad, vaksam
• hypoaktiv: minskad aktivitet
• mixed

sömnstörning

• fragmenterad sömn
• insomni

emotionell störning
- labila symtom

Question 29

vad är den vanligaste orsaken till hallucination i äldre åldrar

Answer 29

konfusion

Question 30

vad är kärnsymtomen i delirium

Answer 30

uppmärksamhetsstörning

bristande koncentration

feltolkning av intryck

fragmenterat tänkande

desorientering (varierar med grad av konfusion)

minnesstörning

Question 31

hur kan man förebygga konfusion och varför är det viktigt?

Answer 31

viktigt för att reducera frekvens och komplikationer
- reducera riskfaktorer: tidig mobilisering efter operation, icke-farmakologisk approach, intervention för att förhindra sömnbrist, hjälpmedel vis syn-hörselskada, minskad användning av psykoaktiva droger, prevention av post-op komplikationer, smärtlindring, fungerande mag-tarm-blåsa

• undvik utlösande faktorer: hög-risk-LM, undvik behandling med flera konfusionsframkallande LM
• OBS: LM interaktioner

Question 32

hur bör handläggning se ut vid konfusion generellt

Answer 32

behandla orsak
minska riskfaktorer
lugn och trygg miljö
förhindra komplikationer
LM ska användas restriktivt (kan ges vb för att lindra oro/sömn)

1. hitta utlösande och riskfaktorer
   - se över LM-listan: sätt ut och sänk doser
   - somatisk, neurologisk och psykisk status
2. supportive care
   - icke-farmakologisk behandling bäst fört att hantera symtom, skapa trygg miljö, begränsa rumsbyten, god sömnhygien, mobilitet, nutrition och vätskebalans
3. farmakologi
   - enbart när symtom hotar egen eller andras säkerhet, eller om nödvändig terapi inte kan ges (CVK, ventilator), t.ex. vid aggitation
   - behåll effektiv dos i 3-4 dagar (eller tills behov inte finns)

Question 33

LM med risk för att ge konfusion

Answer 33

antikolinergika

antidepressiva (TCA=antikolinerg effekt, överdosering av serotoninaktiva LM kan ge serotenerga syndrom där konfusion ingår)

antipsykotiska LM (gäller ej SGA, förutom olanzapin som har antikolinerg effekt)

litium (vid tilltånds om ger höga s-koncentrationer)

BDZ (anslagstid och ackumulationsrisk spelar roll), Z-preparat

sederade antihistamin (antikolinerg effekt, bör användas med försiktighet till äldre)

anti-parkinson LM (DA stimulerande, ofta konfusion med hallucinationer, ter sig som psykos)

anti-EP (hög serum-konc, skillnad mellan preparat)

opioider (tramadol värst)

Question 34

vilka egenskaper hos LM spelar roll för risk för konfusion

Answer 34

selektiv effekt < flera verkningsmekanismer

höga koncentrationer

anslagstid (slow release bättre)

multiterapi

Question 35

vad bör man göra om förändringen i mental status är kronisk

Answer 35

demensutredning

Question 36

vilka psykiatriska sjukdomar ska alltid uteslutas vid konfusion

Answer 36

depression

mani

psykos

Question 37

vilken är den största riskfaktorn för delirium

Answer 37

demens (2/3 har demens)

Question 38

vilka likheter finns mellan demens-delirium

Answer 38

liknande processer i hjärnan

• sämre cerebral metabolism
• kolinerg brist
• inflammation

Lewy-body demens kan gå med flukturerande kognition och visuell hallucination

Question 39

vad är resultat av delirium vid demens

Answer 39

sämre funktionsstatus

sämre outcomes: kongitiv funktion, hospitalisering, död

long-term kognitiv nedsättning: flera orsaker till delirium är inte helt reversibla, t.ex. sequele efter stroke, hypoxi, hypoglykemi. Delirium kan förändra förlopp vid demens (snabbare progress, drastisk försämring)

Question 40

har alla med konfusion demens?

Answer 40

nej

MEN

Utveckling av delirium kan hjälpa att hitta personer med känslighet för kognitiv nedsättning (via genetisk predisponering eller via tidig presentation av demens).

Question 41

vilka patienter blir oftast aggiterade?

Answer 41

drogerpåverkade (amfetamin)

demens

psykos

Question 42

vilket preparat är bra att ge vid aggitation

Answer 42

neuroleptika +- BDZ

vid svår aggitation: cisordinol

• lång halveringstid
• kan även ges med stesolid pga tar 30 min innan effekt