typfall 1: konfusion hos äldre Flashcards

1
Q

diff-diagnos hos äldre konfusorisk person

A
  1. somatisk genes
    - strukturella skador: blödning, stroke, tumör
    - demens
    - degenerativ sjukdom som PD
    - EP: icke-konvulsivt status, post-iktalitet
    - infektion: meningit, pneumoni, UVI, encefalit, abcess, HIV…
    - elektrolytrubbningar
    - metabola rubbningar: elektrolyter, glukos, tyroidea, paratyreoidea, leversvikt, njursvikt
    - immunologiskt: paramalignt, limbisk encefalit, vaskulit
    - alkohol, droger, abstinens
    - cerebral hypoxi: hypotension, anemi, LE, hjärtinfarkt, arytmi, hjärtsvikt)
    - hypertensiv encefalopati
    - urinretention, obstipation
    - smärta
    - malnut/dehydrering
  2. primär psykotisk sjukdom
    - schicoaffektivt tillstånd
    - puerperalpsykos
  3. LM
    - kortison
    - anti-EP
    - neuroleptika inklusive primperan, propavan
    - antikolinergika (TCA)
    - litium
    - betablockad
    - histamin-blockad
    - parkinson-LM
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

hur bör fallet med konfusion hos äldre utredas

A
  1. psykisk status
    - delirium får ej missas
    - kognitiv testning
  2. somatisk status
    - vanligt krävs inläggning första dygnet inom somatisk vård för kartläggning av etiologi
  3. radiologi vb
  4. prover, EKG, drogscreening, alkometer, kontakt med med-jour
  5. titta över LM-listan
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

vilka verktyg finns för kognitiv testning

A

MINI

confusion assessment method

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

varför är konfusion farligt?

A

kan vara enda symtom för en farlig underliggande sjukdom (atypisk presentation), t.ex. infektion, infarkt, respiratorisk svikt etc…

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

hur kan man behandla konfusion hos äldre

A

enbart vb

klometiazol (heminevrin, 300-600 mg)
- GABA-A-R potentierade (och direkt effekt på Cl-jonkanalen (andra mekanismer än BDZ/barbiturater)

ELLER

oxazepam (sobril 5-10 mg)

ELLER

risperidon (risperdal 0.5-1 mg)

ELLER en kombination av neuroleptika och BDZ

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Hur hanterar du tystnadspliten och sekretess kontra behov av att kontakta anhöriga eller ta del av journal från nanna vårdgivare?

A

offentlighets och sekretesslagen (OSL) gäller inom offentliga verksamheter, sjukvårdssekretess är en del av denna lag och gäller för offentligt drivna sjukhus, tandvård, habilitering och hjälpmedel.

Om en patient INTE kan samtycka till att uppgifter lämnas ut (pga allvarlig psykisk störning, demens, medvetslöshet), hindrar sekretessen INTE att sådana uppgifter lämnas ut för att patienten ska få nödvändig vård, omsorg, behandling, stöd.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

vem gäller tystnadsplikten

A

alla som arbetar med patienten

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

vilka uppgifter ingår i OSL-sekretess

A

uppgifter om enskildas hälsotillstånd

personlig information (all information som direkt beskriver patienten: sjukdom, behandling, socialt etc)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

när undantag från sekretess?

A

Tillåtet att lämna uppgifter till polis vid exempelvis:

  • brott mot barn: misshandel, sexuella övergrepp etc
  • uppgifter om ett brott med minimistraff på ett års fängelse (misshandel, mord, dråp, våldtäkt etc)

då pat givit samtycke

när det finns skyldighet att lämna ut uppgifter: socialnämnden (barn far illa, minderårings behov av skydd), FK i frågor som rör socialförsäkringsbalken (sjukpenning etc), uppgifter till polis om att viss person finns på sjukvårdsinrättningen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

gäller sekretess anhöriga?

A

ja, anhöriga kan inte göra särskilt anspråk på att få uppgifter som skyddas av sekretess (såvida patienten inte sagt annat)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

barn och sekretess

A

barn < 18 år: vårdnadshavare bestämmer över bem som ska få tillgång till uppgifter i journalen

vid 12 års ålder ish ska man ta med hänsyn till barnets vilja (mognenhet)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

vad är delirium

A

akut nedsättning av uppmärksamhet och kognition, dvs ett akut förvirringstillstånd

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

vad är bakgrunden till delirium

A

förändrad psykotisk funktion pga hjärninsufficiens

påverkar medvetandet

oftast orsakat av annan sjukdom: psykisk eller somatisk

ses ofta i högre åldrar (>60 år) men kan uppstå när som helst vid belastning (t.ex. feber)

“hypotetisk konfusionströskel” < påfrestning = konfusion

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

förlopp

A

plötslig debut (timmar-dagar)

växlande symtombild över 24 h

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

epidemiologi

A

ökad prevalens med åldern

vanligast bland hospitaliserade äldre

hög incidens under vårdtid samt post-op/IVA-vård

vanligt i livets sludskede

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

varför ger konfusion en ökad dödlighet?

A

bakom symtom finns dödlig sjukdom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

vilka två fomer av delirium finns?

A

hypoaktiv = vanligast bland äldre

hyperaktiv

18
Q

etiologi/riskfaktorer

A

multifaktoriell etiologi vanligt (predisponerande faktorer + precipiterande faktorer)

demens

samsjuklighet

19
Q

har alla samma risk för konfusion?

A

nej, det finns högriskpatienter (sköra, äldre, demens, samsjuklighet) = räcker då med benigna faktorer för delirium (t.ex. sömnmedel)

för personer med högre tröskel krävs större skadligt stimulus (generell anestesi, större kir etc)

20
Q

predisponerande faktorer för konfusion

A

ålder > 65 år

sämre kognitivt status (demens, kognitiv nedsättning, depression)

tidigare delirium

dåligt funktionellt status: immobilitet, låg nivå av aktivitet, syn och hörselnedsättning, dehydrering och malnutrition, droger, samsjuklighet (t.e.x njur- och leversvikt etc)

21
Q

precipitering som bidrar till delirium

A
  1. LM
    - sedativa hypnotika
    - narkotika
    - antikolinergika
    - multipla LM
    - alkohol, abstinens
  2. primära neurologiska sjukdomar
    - stroke
    - blödning
    - meningit, encefalit
  3. annan kroppsliga sjukdom
    - infektion
    - iatrogen skada
    - hypoxi, chock, hypotermi, feber, anemi, dehydrering, nutritionsstatus, lågt s-albumin
    - elektrolytrubbningar, syrabas, glukos
  4. yttre stimulus, stress, miljö
    - emotionell stress
    - smärta
    - IVA
    - sömnbrist
22
Q

Hur påverkar LM risk för delirium

A

påverkar konfusionströskeln

antikolinergika ökar risk för konfusion

23
Q

varför ger vård på IVA ofta konfusion

A

för personer med demens är det känsligt med nya miljöer pga orienteringssvårigheter

24
Q

patogenes/fynd vid konfusion

A
  1. EEG visar mindre kortikal bakgrundsaktivitet
  2. generaliserad störning i högre kortikala funktion (PFC, subkortikala strukturer, talamus, BG, frontala och temporo-parietala cortex)
  3. minskad cerebralt blodflöde och energibrist
  4. minskad Ach, ökad DA-nivå
  5. inflammation
25
Q

vad är den sammanfattade ledande hypotesen kring patogenes vid infektion

A

Neurotransmission
- kolinerg brist, ökad anti-kolinerg aktivitet samt DA överskott (DA reglerar Ach)

inflammation

  • cytokiner och interferoner (ökar permabiliteten på BBB och förändrar NT)
  • t.ex. IL-1/2/6

kronisk stress

  • sjukdom/trauma = cytokiner och katekolaminer stiger
  • hyperkortisolism minskar antalet 5-HT-R i hippocampus och kan bidra till delirium
26
Q

ge exempel på LM som styrker den ledande hypotesen om patofysiologi

A

antikolinergika kan utlösa konfusion

levodopa kan trigga delirium

antipsykotika (DA-antagonister) = lindrar symtom

27
Q

varför leder somatisk sjukdom lättare till konfusion

A

minskad Ach ses vid alzhemier och vid antikolinergika

höga nivåer av inflammatoriska cytokiner, låga nivåer av anti-inflammatoriska cytokiner vid sjukdom

28
Q

klinisk manifestation av delirium

A

ouppmärksamhet: svårt att hålla fokus, följa direktiv

desorganiserat tänkande (osammanhängande)

förändrat medvetande (sänkt medvetandegrad, reducerad uppmärksamhet)

kognitiv nedsättning

  • desorientering
  • minne
  • språk
  • hallucinationer, vanföreställningar, illusioner

psykomotorisk störning

  • hyperaktiv: agiterad, vaksam
  • hypoaktiv: minskad aktivitet
  • mixed

sömnstörning

  • fragmenterad sömn
  • insomni

emotionell störning
- labila symtom

29
Q

vad är den vanligaste orsaken till hallucination i äldre åldrar

A

konfusion

30
Q

vad är kärnsymtomen i delirium

A

uppmärksamhetsstörning

bristande koncentration

feltolkning av intryck

fragmenterat tänkande

desorientering (varierar med grad av konfusion)

minnesstörning

31
Q

hur kan man förebygga konfusion och varför är det viktigt?

A

viktigt för att reducera frekvens och komplikationer
- reducera riskfaktorer: tidig mobilisering efter operation, icke-farmakologisk approach, intervention för att förhindra sömnbrist, hjälpmedel vis syn-hörselskada, minskad användning av psykoaktiva droger, prevention av post-op komplikationer, smärtlindring, fungerande mag-tarm-blåsa

  • undvik utlösande faktorer: hög-risk-LM, undvik behandling med flera konfusionsframkallande LM
  • OBS: LM interaktioner
32
Q

hur bör handläggning se ut vid konfusion generellt

A
behandla orsak
minska riskfaktorer
lugn och trygg miljö
förhindra komplikationer
LM ska användas restriktivt (kan ges vb för att lindra oro/sömn)
  1. hitta utlösande och riskfaktorer
    - se över LM-listan: sätt ut och sänk doser
    - somatisk, neurologisk och psykisk status
  2. supportive care
    - icke-farmakologisk behandling bäst fört att hantera symtom, skapa trygg miljö, begränsa rumsbyten, god sömnhygien, mobilitet, nutrition och vätskebalans
  3. farmakologi
    - enbart när symtom hotar egen eller andras säkerhet, eller om nödvändig terapi inte kan ges (CVK, ventilator), t.ex. vid aggitation
    - behåll effektiv dos i 3-4 dagar (eller tills behov inte finns)
33
Q

LM med risk för att ge konfusion

A

antikolinergika

antidepressiva (TCA=antikolinerg effekt, överdosering av serotoninaktiva LM kan ge serotenerga syndrom där konfusion ingår)

antipsykotiska LM (gäller ej SGA, förutom olanzapin som har antikolinerg effekt)

litium (vid tilltånds om ger höga s-koncentrationer)

BDZ (anslagstid och ackumulationsrisk spelar roll), Z-preparat

sederade antihistamin (antikolinerg effekt, bör användas med försiktighet till äldre)

anti-parkinson LM (DA stimulerande, ofta konfusion med hallucinationer, ter sig som psykos)

anti-EP (hög serum-konc, skillnad mellan preparat)

opioider (tramadol värst)

34
Q

vilka egenskaper hos LM spelar roll för risk för konfusion

A

selektiv effekt < flera verkningsmekanismer

höga koncentrationer

anslagstid (slow release bättre)

multiterapi

35
Q

vad bör man göra om förändringen i mental status är kronisk

A

demensutredning

36
Q

vilka psykiatriska sjukdomar ska alltid uteslutas vid konfusion

A

depression

mani

psykos

37
Q

vilken är den största riskfaktorn för delirium

A

demens (2/3 har demens)

38
Q

vilka likheter finns mellan demens-delirium

A

liknande processer i hjärnan

  • sämre cerebral metabolism
  • kolinerg brist
  • inflammation

Lewy-body demens kan gå med flukturerande kognition och visuell hallucination

39
Q

vad är resultat av delirium vid demens

A

sämre funktionsstatus

sämre outcomes: kongitiv funktion, hospitalisering, död

long-term kognitiv nedsättning: flera orsaker till delirium är inte helt reversibla, t.ex. sequele efter stroke, hypoxi, hypoglykemi. Delirium kan förändra förlopp vid demens (snabbare progress, drastisk försämring)

40
Q

har alla med konfusion demens?

A

nej

MEN

Utveckling av delirium kan hjälpa att hitta personer med känslighet för kognitiv nedsättning (via genetisk predisponering eller via tidig presentation av demens).

41
Q

vilka patienter blir oftast aggiterade?

A

drogerpåverkade (amfetamin)

demens

psykos

42
Q

vilket preparat är bra att ge vid aggitation

A

neuroleptika +- BDZ

vid svår aggitation: cisordinol

  • lång halveringstid
  • kan även ges med stesolid pga tar 30 min innan effekt