Tumeurs De L'estomac Flashcards
FdR K gastrique
- environnement: tabac, alimentation riche en sel, en nitrites
- H. Pylori surtout si infection précoce -> toxines CagA et VacA
- génétique: si ACTD familiaux, Lynch, très rare mutation CDH1 codant pour la E-cadhérine
- gastrite chronique atrophique (par H. Pylori ou Biermer)
- ulcère gastrique
- ATCD de gastrectomie partielle
Cancer de l’estomac
Touche la muqueuse gastrique >2cm après la charnière oeso-gastrique
Types histo K de l’estomac
- adénoK (90%)
- lymphome
- tumeurs stromales
Classification de Lauren
Classe les adénoK gastriques en 2 formes:
- diffuse
- intestinale
Forme diffuse adénoK gastrique
Prolifération cellulaire en amas non organisés, infiltrant de façon diffuse le mur gastrique, avec des tubules peu développés et du mucus présent ou non (estomac proximal ++)
Linite gastrique: macro et histo
K gastrique de forme diffuse, rare
Macro: tube rigide avec paroi épaissie et blanche
Histo: cellules indépendantes en “bague à chaton” dans un stroma fibreux qui envahissent les différentes couches de la paroi sans la détruire
Forme intestinale de K gastrique
Forme bien différenciée avec cellules néoplasiques formant des structures glandulaires (tubules, mucus)
Aspect macro forme intestinale de K gastrique
Ulcéré, estomac distal ++
T de la classification TNM
Tis T1: atteinte chorion/ sous-muqueuse -T1a: lamina propria ou musculaire muqueuse -T1b: sous-musculeuse T2: musculeuse T3: sous-séreuse T4: séreuse -T4a: perforation séreuse -T4b: organes de voisinage
N de classification TNM
- Nx <15gg examinés
- N0
- N1: 1-2 gg régionaux envahis
- N2: 3-6 gg régionaux
- N3: >6 gg régionaux
N3A: 7-15
N3B: >15
M de classification TNM
Mx
M0
M1: métastase dont gg sus-claviculaires, rétro-pancréatique, mésentérique, para-aortique
Stades de tumeurs gastriques selon TNM
0: Tis
1a: T1N0M0
1b: T1N1 ou T2N0 (somme fait 2)
2a: T1N2 ou T2N1 ou T3N0 (somme fait 3)
2b: T1N3 ou T2N2 ou T3N1 ou T4a (somme fait 4)
3a: T2N3 ou T3N2 ou T4aN1 (somme fait 5)
3b: T3N3 ou T4aN2 ou T4b N0/1
3c: T4aN3 ou T4B N2/3
4: M1
K du cardia
Tumeurs dont le centre est à <2cm de la jonction oeso-gastrique
Classification de Siewert
Classification des K du cardia selon la loc prédominante:
- 1: oesophagienne prédominante (centre tumeur > 1cm au-dessus de la JOG) -> K de l’oesophage distal
- 2: cardiale moyenne (entre 1cm au-dessus et 2cm en-dessous)
- 3: gastrique prédominante (entre 2 et 5cm K gastrique
Types de curage ganglionnaire
D1 -> D2 -> D3 (le + étendu) D1 > 15 gg D2> 25 gg Selon 16 groupes ganglionnaires définis Le curage dépend de la localisation du primitif
Pseudo-achalasie
complique un K de la JOG envahissant le plexus nerveux d’Auerbach
Tumeur de Krukenberg
Greffe ovarienne d’un adénocarcinome d’origine digestive
Sd para-néoplasiques des K de l’estomac
- hypercoagulabilité: phlébite du MS, Sd de Trousseau
- manifestations cutanées: acanthosis nigricans, kératose séborrhéique diffuse
- manifestations auto-immunes: anémie hémolytique, micro-angiopathie, néphropathie
Sd de Trousseau
Apparition de multiples thromboses de localisations différentes par hypercoagulabilité due à un K avant la découverte de la tumeur
Acanthosis nigricans
Plaque cutanée hyperpigmentée à type de végétation rugueuse au niveau du creux axillaire
Diagnostic positif de K de l’estomac
EOGD avec > 8 biopsies
Aspect typique de K gastrique en endoscopie
Bourgeonnant, ulcéré, dur, saignant au contact
Informations apportées par les biopsies sur K gastrique x5
- type histologique
- différenciation
- classification de Lauren
- surexpression de HER2 (immunohistochimie)
- infection par HP
Bilan d’extension K gastrique
TDM TAP sans et avec injection
+/- ingestion d’eau/ d’hydrosolubles
Informations apportées par TDM TAP x3
- envahissement des organes de voisinage si perte du liseré graisseux entourant l’estomac
- méta à distance
- carcinose péritonéale
Intérêt écho-endoscopie pour bilan K gastrique x2
Préciser l’infiltration pariétale d’un K superficiel
Extension ganglionnaire loco-régionale de la tumeur
Indications de l’écho-endoscopie pour K gastrique
- suspicion de linite: orienter une biopsie profonde pour preuve histo
- évaluer l’extension sur l’oesophage, le duodénum, le pylore
- lésion superficielle: possibilité de mucosectomie ?
- patient non métastatique opérable: stade usTN -> indication de chimiothérapie péri-opératoire ?
Marqueurs tumoraux
ACE, utile pour le suivi carcinologique
Aspect K gastrique sur transit aux hydrosolubles
Image d’addition irrégulière sur la paroi gastrique
Facteurs de bon pronostic x3
- chirurgie curatrice sans résidu tumoral (résection R0) et limites d’exérèse saines
- âge < 70 ans
- T1 ou T2, M0, N0
Facteurs de mauvais pronostic x7
- chirurgie avec résidu tumoral (R1/2) ou limites envahies
- > 70 ans
- tumeur diffuse, linite gastrique
- présence de cellules indépendantes en bague à chaton
- tumeur > 4cm
- T3/4, M1, N>0
- tumeur peu différenciée
Précaution avant gastrectomie
Immunonutrition: ORAL-IMPACT 3 briquettes/jour pendant 7j
2 types de gastrectomie
- gastrectomie totale
- gastrectomie des 4/5e
Indication de la gastrectomie des 4/5e
K du 1/3e inférieur: antral ou pylorique
Protocole gastrectomie des 4/5e
- exérèse partie distale de l’estomac avec marge > 5cm en amont de la tumeur, emportant le pylore
- exérèse monobloc du grand épiploon +/- organes de voisinage
- curage type D2
- anastomose gastro-jéjunale (> 60cm de l’angle de Treitz), passant à travers le méso-côlon transverse
Angle de Treitz
Angle duodéno-jéjunal
Complication gastrectomie 4/5e
Sensation de satiété précoce après un repas
Risque de cancer secondaire tardif (>10ans): surveillance du moignon gastrique
Indications gastrectomie totale
Tumeurs proximales (2/3 supérieures) et linites gastriques
Protocole gastrectomie totale
- exérèse carcinologique de l’estomac + grand épiploon +/- organes de voisinage
- curage D2 sans splénectomie (sauf si rate envahie)
- anastomose oeso-jéjunale (anse montée en Y)
Précautions après gastrectomie totale
Injections de vit B12 IM à vie: 1000µg/mois
Fractionnement des repas (5-6/j)
Complications de la gastrectomie totale
- malabsorption
- dumping syndrome
- dumping syndrome tardif
- diarrhée post-gastrectomie
Conséquences de la malabsorption après gastrectomie totale x6
- stéatorrhée
- intolérance au lactose
- carence en B12
- carence en folates
- ostéoporose et ostéomalacie
- amaigrissement
Mécanisme carence en B12 après gastrectomie totale
Déficit en facteur intrinsèque
Clinique dumping syndrome
5 à 20 min après les repas, survenue d’une asthénie majeure, faiblesse musculaire, lipothymie, vertiges, somnolence, troubles vasomoteurs, troubles digestifs
Mécanisme dumping syndrome
Perte de la compliance gastrique: arrivée brutales des solides et liquides dans le duodénum ou le jéjunum ce qui entraîne une distension intestinale importante et un appel d’eau intra-luminal pour rétablir l’équilibre osmotique
Mécanisme dumping syndrome tardif
Vidange rapide -> irruption brutale de sucres dans le duodénum -> pic hyperglycémique post-prandial -> sécrétion d’insuline réactionnelle trop importante -> hypoglycémie
Clinique dumping syndrome tardif
Asthénie, malaise lipothymique avec sueurs jusqu’à la perte de connaissance 2 à 3h après le repas
Diagnostic dumping syndrome tardif
glycémie pendant malaise
Indication chirurgie palliative
Tumeur symptomatique -> résection
Patients non résécables pour permettre une alimentation entérale: jéjunostomie chirurgicale
Chimiothérapie dans K résécables
Chimiothérapie péri-opératoire: 3 cures avant et 3 cures après
-> épirubicine / cisplatine / 5-FU
Thérapie ciblée des K surexprimant HER2
Trastuzumab HERCEPTIN (thérapie ciblée par Ac monoclonal)
Attention surveillance cardiaque nécessaire
En association avec chimio si K non résécable
Chimiothérapie des K non résécables
Polychimiothérapie (5-FU et cisplatine/ epirubicine/ FOLFOX)
- > peut rendre la tumeur résécable
Indications radiothérapie
Patients opérés sans chimiothérapie pré-opératoire avec critères de mauvais pronostic: curage insuffisant, T3/4, N+, R1
Protocole radiochimiothérapie
5FU + radiothérapie 45 Gy
Indications mucosectomie endoscopique
- patients avec risque opératoire important
- usT1a ou usTis N0M0, dysplasie de haut grade
Modalités mucosectomie endoscopique
- résection de la tumeur en une pièce emportant muqueuse et sous-muqueuse
- examen anapath
- éradication HP
Précautions post-splénectomie
Vaccination pneumococcique + antibioprophylaxie au long cours
2 types de tumeurs bénignes de l’estomac
- sous-mésenchymateuse (GIST++)
- polypes gastriques (développement à partir de l’épithélium)
3 types de polypes gastriques
- polype fundique glandulo-kystique
- polype hyperplasique
- polype adénomateux
Polype fundique glandulo-kystique
Formés de glandes fundiques micro-kystiques
Nombreux, sessiles, toujours bénins
Fréquent chez la personne âgée
Chez le sujet jeune, évoquer une polypose -> coloscopie +/- mutation APC
Polype hyperplasique
Fréquent, liés à une gastrite (HP++) et peuvent se cancériser surtout si > 1 cm
Eradication HP et résection des polypes volumineux pour histologie
Polype adénomateux
< 10% des polypes
Risque d’adénoK dépend de la taille du polype
Tout polype doit être réséqué et envoyé en anapath pour histo
Cancer gastrique héréditaire
Transmission AD avec pénétrance 80%, avec dans 50% des cas mutation du gène de la E-cadhérine (CDH1)
Forme + précoce que la sporadique
Dépistage et prévention dans famille à risque confirmé
A partir de 14 ans
Si mutation -> gastrectomie totale prophylactique entre 20 et 30 ans avec curage D1 ou 1,5
Si refusée: endoscopie haute ts les 6/12 mois
Dépistage des K mammaires
Suspicion de K gastrique héréditaire
- 2 K < 50 ans
- 1 K < 45 ans
- 3 K
- 1 K gastrique + 1 K mammaire lobulaire infiltrant ou un CCR avec cellules indépendantes en bague à chaton
