Cancer Colo-rectal Flashcards
Epidémio
Cancer digestif le + fréquent (50%)
Age moyen 70 ans
Sexe ratio 1,5 H
60% de survie à 5 ans
Niveaux de risque CCR
3 niveaux: moyen, élévé, très élevé
Niveau de risque moyen CCR
Age > 50 ans
Niveau de risque élevé CCR (10%)
- ACTD personnel ou familial adénome ou CCR
- RCH ou Crohn
- Acromégalie
Niveau de risque très élevé de CCR (>80%)
- PAF ou polypose juvénile ou Peutz-Jeghers
- Polypose liée au MUTYH
- Lynch
FdR CCR x5
- alimentation riche en protéines
- charcuterie
- obésité
- alcool (bière++)
- tabagisme
Facteurs protecteurs de CCR x4
- alimentation riche en fibres
- activité physique régulière
- THS > 10 ans
- Aspirine et AINS sur les polypes
Polype
Tumeur bénigne épithéliale
FdR de transformation maligne d’un polype x3
- taille > 1cm
- contingent villeux > 25%
- dysplasie de haut grade
Aspect endoscopique
- sessile (base large)
- pédiculé (avec un pied)
- plan (épaisseur < double de muqueuse saine)
Classification de Vienne des adénomes
- cat 1: pas de néoplasie
- cat 2: indéfini pour néoplasie
- cat 3: adénome de bas grade
- cat 4: néoplasie de haut grade (pTis)
4. 1 dysplasie de haut grade (adénome)
4. 2 cancer in situ
4. 3 suspect d’être invasif
4. 4 intra-muqueux - cat 5: cancer infiltrant la sous-muqueuse (pT1) -> invasif
Aspect macro CCR
Lésion végétante ou ulcéro-végétante, infiltrante, dure sous la pince, saignant au contact, le + souvent sur un polype
Analyse histo CCR
- ADK lieberkhünien (70%)
- ADK colloïde ou mucineux (15%)
- ADK avec contingent de cellules en bague à chatons associé (4%)
- LNH (2%)
3 degrés de différenciation des tumeurs
- bien différenciée: structure glandulaire, sécrétion conservée, stroma fibrovasculaire en quantité équilibrée avec la prolif épithéliale
- moyennement différenciée: tubes glandulaires irréguliers, mitoses fréquentes, massifs cellulaires pleins
- peu différenciée: rares structures glandulaires
3 degrés d’envahissement des marges de résection
- R0: marges saines
- R1: marges envahies en histologie
- R2: résidu tumoral macroscopique
T de TNM pour côlon et haut rectum
Tis: muqueuse colique T1: sous-muqueuse colique T2: musculeuse T3: sous-séreuse T4a: péritoine viscéral T4b: organes de voisinage
T de TNM pour moyen et bas rectum
Tis: muqueuse rectale T1: sous-muqueuse rectale T2: musculeuse T3: graisse péri-rectale (mésorectum) T4a: péritoine viscéral T4b: organes de voisinage
N de TNM côlon et rectum
N0 N1a: 1 gg N1b: 2-3 gg régionaux N1c: dépôts tumoraux satellites N2a: 4-6 gg N2b: > 7 gg
M de TNM CCR
M0
M1a: métastases à distance confinées à 1 organe
M2b: plus d’un site ou péritonéale
Ganglions touchés par l’extension lymphatique (dans l’ordre)
Gg épicoliques -> paracoliques -> intermédiaires -> principaux
Nb minimal de ganglions a étudier
12
Loc des métastases
- hépatiques (75%)
- pulmonaires (15%)
- osseuses
- cérébrales
Signes fonctionnels typiques K sigmoïde
- troubles du transit: constipation, diarrhée ou alernance ++
- rectorragies
- douleurs: coliques intermittentes avec ballonnement abdo cédant par gaz/selles, gêne ou pesanteur persistante du flanc gauche
- AEG
Complications CCR
PHOI Perforation Hémorragie Occlusion Infection \+ fistule
Siège principal occlusion
Angle gauche et charnière (75%)
Mécanismes de perforation sur occlusion x2
Perforation de la tumeur
Perforation diastatique du côlon
Perforation diastatique
Perforation due à un excès de distension
2 clinique de l’infection sur CCR
- latente: hyperleucocytose isolée
- patente: abcès péri-néoplasique avec fièvre oscillante et frissons, douleurs abdo, défense localisée
Infections devant faire évoquer CCR
- endocardite à entérobactéries
- appendicite aiguë du sujet âgé -> K côlon droit
Forme clinique particulière du CCR caecum
Sd de König voir occlusion du grêle
Méléna
Sd de König
Distension de l’intestin grêle par un obstacle en aval entraînant des douleurs abdominales brutales avec météorisme, borborygme, arrêt des gaz et résolution brutale avec soulagement à type de débâcle hydro-aérique
Particularité clinique K côlon transverse
Douleurs de type biliaire
Peut envahir le pancréas
Marqueur tumoral CCR
ACE
Explorations spécifiques moyen et bas rectum
- écho-endoscopie: infiltration pariétale (T1 sm x)
- IRM pelvienne à partir de T2: infiltration dans mésorectum, marge tumeur-fascia recti (mrT3NM)
Indication de la rectoscopie au tube rigide
Tumeur non palpable au TR -> évaluer la distance pôle inférieur de la tumeur- sphincter
Marges résection K côlon
5 cm
Marge latérale K rectum
- estimée par IRM pelvienne
- facteur pronostique
- motive un ttt néo-adjuvant pour l’augmenter chez T3
- si marge < 1mm = R1
Marges de résection K rectum
- au-dessus de la tumeur: 5 cm
- marge digestive 1cm et marge mésorectum 5cm donc:
- > haut rectum: résection 5 cm
- > moyen et bas rectum: exérèse totale du mésorectum et anastomose colo-anale
- > très bas rectum <1 cm de la ligne pectinée: amputation abdomino-périnéale
Méthodes pour éviter la dissémination tumorale pendant l’opération K côlon
- ligature première des vaisseaux
- technique du “no touch” (ne pas mobiliser)
Indications du ttt adjuvant K côlon
N1 ou N2 (stade III)
+/- T3/4N0 de mauvais pronostic
Modalités thérapie adjuvante dans K côlon
Chimiothérapie à bas de 5-FU + oxaliplatine (protocole FOLFOX) tous les 15 jours pendant 6 mois, en commençant avec J42 post-op
Pas de radiothérapie
Toxicité chimiothérapie
5-FU: cardiaque
Oxaliplatine: neuro (neuropathie périphérique)
Surveillance
Examen clinique, ACE, écho ts les 3 mois pdt 3 ans puis 6 mois pdt 2 ans
RXT / ans pdt 5 ans
Ou TDM TA / 6mois
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
Indication PET-scan
Métastases hépatiques synchrones ou métachrones
Indication chirurgie des métastases hépatiques
Si une résection complète R0 est possible
Laisse marge > 5mm
Critères de non résécabilité des tumeurs hépatiques
- touche les 2 pédicules portaux
- touche les 3 V sus-hépatiques
- touche un pédicule portal et la V sus-hépatique controlatérale
Critères resecabilité K côlon
- classe I: par hépatectomie classique (<4 segments laisse 40%)
- classe I: hépatectomie complexe ou > 4 segments
Ttt métastases hépatiques résécables
Chirurgie + chimiothérapie péri-opératoire (3 cures avant, 3 cures après) par 5-FU oxaliplatine
Traitement métastases H non résécables
Si bon état général, chimiothérapie seule: association FOLFIRI avec biothérapie bévacizumab cetuximab
-> peut permettre de les rendre secondairement résécables
Ttt occlusion par K côlon droit (- fréquent)
Colectomie droite avec ligature des vs coliques au ras de l’artère mésentérique sup et anastomose iléo-colique
Occlusion par K du côlon gauche
- si prise en charge palliative, pose d’une prothèse (risque perforation ++)
- exploration par laparotomie et PeC selon l’état
PeC occlusion côlon G avec caecum pré-perforatif
Colectomie totale + anastomose iléo-rectale
PeC occlusion non compliquée sur K côlon G
Colostomie d’amont puis quand diamètre normal (7-10j), colectomie gauche et anastomose colo-rectal
Ttt occlusion perforée sur K côlon G
Intervention de Hartmann (colectomie G, fermeture du moignon rectal, colostomie iliaque gauche) et rétablissement de continuité par anastomose colo-rectale 3-6 mois après
Ttt cancer colique infecté (abcès colique)
- antibiothérapie IV Augmentin 1g x3/j
- si > 5cm: drainage sous scanner ou écho et bactério
- si non drainable ou sepsis non contrôlé: Hartmann (gauche), colectomie droite et iléostomie et colostomie
Ttt chirurgical K colique perforé
- exploration, lavage
- colectomie G ou droite sans rétablissement de continuité
- drainage
- envoi en anapath et considéré T4 R1
2 parties rectum
- bas: <2cm ligne pectinée
- moyen : 2-7 cm ligne pectinée
- haut: > 7 cm
Modalités thérapie néo-adjuvante K rectum
- radio-chimiothérapie pendant 5 semaine avec 45-50 Gy et 5-FU
- fin 6-8 semaines avant la chirurgie
- décubitus ventral
- photons de très haute énergie
- plusieurs faisceaux et conformationelle
Indications radio-chimiothérapie néo-adjuvante
- T3
- T4
- tumeur fixée au TR
- ganglions suspects d’envahissement (usN+ ou mrN+)
Complications de la radiochimiothérapie néo-adjuvante
- séquelle sexuelle
- dégradation fonctionnelle (diarrhée)
- cystite radique, entérite radique
Ttt chirurgical K moyen et bas rectum
Ligature de l’A mésentérique inf à 1,5cm de l’aorte
Ligature V mésentérique inf au ras du pancréas
Proctectomie marge 1 cm avec exérèse totale du mésorectum
Anastomose colo-rectale ou colo-anale + réservoir en J et stomie temporaire
Proctectomie
Résection du rectum
PeC tumeur rectum <1 cm de la ligne pectinée
- radiochimiothérapie et réévaluation de la marge -> chirurgie
- amputation abomino-périnéale avec colostomie iliaque gauche définitive
Méthode amputation abdomino-périnéale
- temps abdominal: protectomie totale avec exérèse complète du mésorectum, côlon sectionné en amont de la charnière recto-sigmoïdienne
- temps périnéal: résection de l’anus, du canal anal, de l’appareil sphinctérien, fermeture du périnée
Colostomie iliaque gauche définitive
PeC tumeur rectum T4 (envahissement d’un organe de voisinage)
Radio-chimiothérapie néo-adjuvante 45-Gy -> résécabilité ?
RCT 60 Gy -> résécabilité ?
Exérèse élargie à la vessie, l’utérus +/- le sacrum
Si exérèse impossible, envisager colostomie palliative terminale
PeC tumeur rectum T1 sm1
Résection par voie trans-anale
-> si R0: fin de la PeC, surveillance simple
PeC tumeur rectale T1 sm > 1 ou pas R0 après résection
Proctectomie complémentaire avec exérèse du mésorectum et anastomose colo-anale
Méthode TEM
Transanal Endoscopic Microsurgery
Appareil insufflant de l’air dans le rectum pour résection de lésion jusqu’à 8 cm au-dessus de la ligne pectinée
Complications chirurgie rectale
Sd de résection rectale
Stomie définitive
Séquelles génito-urinaires
Séquelles psychologiques
Sd de la résection rectale
- fractionnement de la défécation
- impériosités
- trouble de la discrimination selles/gaz
- accidents d’incontinence
Indications de la chimiothérapie post-proctectomie suite à RT néo-adjuv
Uniquement si gg envahis et tumeur de mauvais pronostic
Indications de la RCT post-proctectomie
- ganglions envahis
- T4
- R>0
- > radiothérapie ou chimiothérapie
Spécificités surveillance K rectum
- écho-endoscopie annuelle si résection trans-anale tous les 6 mois pdt 2 ans puis tous les ans
- IRM pelvienne et PET-scan si doute
Indications de résection polype hyperplasique
> 5 mm
Indications de surveillance d’un polype hyperplasique (à 5 ans puis tous les 10 ans)
> 1 cm
5 polypes
À droite + ACTD familial de polypose hyperplasique
Critères de mauvais pronostic d’un adénome transformé x5
- résection incomplète
- fragmentation de la pièce
- tranche de section envahie
- ADK indifférencié
- envahissement lymphatique
Dépistage CCR chez patients à risque très élevé
Si mutation identifée chez le patient, ou mutation non connue: coloscopies annuelles très tôt (ado / 20-25 ans)
Dépistage CCR si Crohn
Coloscopie tous les 2 ans après 15-20 ans d’évolution de la maladie
Dépistage CCR si ATCD personnel
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
Dépistage CCR si ATCD familial < 65 ans
Coloscopie à 50 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index
Dépistage CCR chez patient avec ATCD familial et polype découvert
Coloscpie à 3 ans puis tous les 5 ans
Dépistage CCR après 50 ans
TR annuel
Test Hemoccult: révèle la présence de sang occulte, tous les 2 ans de 50 à 74 ans
“Dépôts tumoraux” (N1c)
Nodules de cellules situées à distance de la tumeur dans du tissu adipeux sans avoir la structure d’un ganglion
Traitement // N+
Possibilité de RT néo-adjuvante si marge latérale > 3mm
Protocole court: 25 Gy pendant 5 jours et chirurgie une semaine après
Coloscopie virtuelle
Examen non invasif d’exploration du côlon, permettant la détection de polypes centrimétriques: en gros scanner après préparation colique et insufflation d’air puis reconstruction 3D
Indications coloscopie virtuelle
- Hémoccult + ou signes cliniques de CCR refusant la colo
- coloscopie incomplète
- CI à la colo
- sténose colique non franchissable à la colo mais SANS OCCLUSION
CI coloscopie virtuelle
- grossesse (car irradiation)
- Sd occlusif, diverticulite aiguë, colite aiguë
- suspicion de perforation colique
Mutation germinale
Mutation congénitale héritée d’un des deux parents, portée par toutes les cellules de l’organisme
3 formes de prédispositions aux CCR
- polypose adénomateus familiale
- Sd MAP (MUTYH Associated Polyposis)
- Sd de Lynch
Génétique de la PAF
Transmission AD avec pénétrance quasi-complète mais grande variabilité d’expression, par mutation du gène APC (gène suppresseur de tumeur) -> 1 mutation germinale puis 1 mutation somatique
Manifestations cliniques de PAF
- polypes coliques
- polypes duodénaux et ampullaires (-> adénoK RR>250)
- tumeurs desmoïdes (RR>850)
- polypes gastriques sans risque de malignité
- autres K (rare)
- manifestations bénignes: ostéomes de la mandibule, hypertrophie congénitale de la rétine, anomalies dentaires…
Tumeurs desmoïdes
Proliférations mésenchymateuses développées aux dépens des fibroblastes, sans potentiel malin mais compression ++
Confirmation diagnostique PAF
Séquençage complet du gène APC sur de l’ADN de lymphocytes circulants
Chirurgie classiquement réalisée dans PAF
Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale + résevoir iléal
Génétique Sd de Lynch
Sd de transmission AD de pénétrance quasi-complète avec expression variable, par inactivation du système MMR (impliqué dans la correction des erreurs sur l’ADN après sa réplication, dans les zones microsatellites ++), not par mutation de gènes suppresseurs de tumeurs (MLH1, MSH3)
Manifestations cliniques Sd de Lynch
- risque de CCR 50-80%
- risque K endomètre 40-60%
- pas de phénotype particulier
Dépistage Sd de Lynch
Critères d’Amsterdam remplacés par critères de Bethesda
Surtout:
- CCR < 50 ans
- plusieurs CCR synchrones ou métachrones ou associés à d’autres tumeurs du spectre HNPCC
Diagnostic Lynch
- Séquençage complet des gènes du système MMR sur de l’ADN de lymphocytes circulants (long+)
- immunohistochimie: Ag anti-gène du système MMR sur muqueuse saine et tumeur -> présence signe l’absence de mutation
- instabilité des microsatellites: étude des lgr de microsatellites dont la longueur normale est connue -> traduit anomalie du système MMR
Dépistage CCR dans famille de Lynch
(Chromo)-coloscopie de dépistage tous les 2 ans à partir de 20 ans
PeC CCR chez patient Lynch
Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale +++
(Ne touche pas souvent le rectum alors que beaucoup de récidives sur le côlon)
+/- hystériectomie prophylactique avec ovariectomie bilatérale
Puis surveillance par rectoscopie annuelle
Sd MAP
MUTYH Associated Polyposis
Sd AR à pénétrance quasi-complète et expressivité variable -> 2 allèles mutés à la naissance sur gène MUTYH impliqué dans sytème BER (suppresseur de tumeur) -> mutations somatiques sur APC -> polypes // PAF
Clinique Sd MAP
Polypose colique plus modérée que dans la PAF, apparaissant à 40-50 ans
Manifestations extra-coliques plus rares, surtout des polypes fundiques et duodénaux, tumeurs sébacées
Diagnostic Sd MAP
Séquençage complet du gène MUTYH sur l’ADN de lymphocytes circulants
Indications dépistage MUTYH
> 15 polypes adénomateux
10-14 polypes avant 60 ans
5-9 polypes avant 40 ans ou associés à un CCR
PeC CCR sur MAP
Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale
Surveillance patient muté MUTYH
(Chromo)-coloscopie annuelle à partir de 20 ans
Endoscopie haute + duodénoscopie tous les 2 ans
Consulation dermato
PeC Sd de MAP sans CCR
Si trop de polypes -> colo-proctectomie prophylactique avec anastomose iléo-anale (éventuellement iléo-rectale si rectum indemne)
3 grandes voies génétiques de CCR sporadiques
- perte d’hétérozygotie: 1 allèle muté + perte de matériel chromosomique inactive l’autre allèle = instabilité chromosomique (LOH)
- instabilité des microsatellites (MSI): gène MMR
- méthylation des promoteurs (empêche l’expression de certains gènes)
Gènes mutés dans K sporadiques
- gène APC (suppresseur de tumeur)
- K-ras (proto-oncogène)
- p53
Hamartome
Croissance excessive de cellules normalement présentes dans l’organe intéressé, mais qui désorganise sa structure normale
-> polypes hamartomateux= non néoplasiques (mais polypose hamartomateuse s’intègre dans polypose avec risque de CCR)
3 Polyposes hamartomateuses
- Sd de Peutz-Jeghers
- maladie de Cowden
- polypose juvénile
