Diarrhées Aiguës Infectieuses Flashcards
Epidémio diarrhées aiguës
- très fréquentes
- pays industrialisés et en voie de dvlpmt
- 1ère cause de mortalité infantile dans tiers-monde
- 1M arrêt travail/an en France, 3M consultations
- pic épidémique décembre/janvier + légère augmentation été
Def diarrhée aiguë
- émission >2 selles molles à liquides/24h
- survenue aiguë à brutale
- <14 jours
Sd rectal
Epreintes, ténesme, faux besoins
Complications diarrhées aigues
- déshydratation
- sepsis sévère/ choc septique
- colectasie / perforation
Signes de déshydratation extra-cellulaire x6
- perte de poids modérée -> quantifier ++
- Soif
- Hypotension orthostatique puis permanente
- Tachycardie orthostatique puis permanente
- veines jugulaires externes plates
- Pli cutané persistant
Signes déshydratation intra-cellulaire
- perte de poids minime (quantifier)
- Soif +++
- Sécheresse des muqueuses
- Signes neurologiques: céphalées, confusion, troubles de la conscience, hyperthermie
Colectasie
Dilatation aiguë menaçante du côlon (état pré-perforatif)
Clinique colectasie
Météorisme abdo
Diagnostic colectasie
ASP ou scanner ++: colon transverse > 8 cm ou caecum > 10 cm
3 profils syndromiques de diarrhée aiguë
- Sd gastro-entéritique
- Sd cholériforme (hydro-électrolytique)
- Sd dysentérique (invasive)
Sd gastro-entéritique
Atteinte gastro-intestinale par un virus qui détruit la bordure en brosse entérocytaire et empêche l’absorption
Clinique du Sd “gastro-entéritique”
- diarrhée aiguë peu sévère
- douleurs abdo minimes
- si fièvre < 38,3°C
+/- nausées/vomissements - Sd pseudo-grippal
Physiopath Sd cholériforme
Atteinte du grêle sur un mode toxique/toxinique: le germe se fixe à la surface de la cellule et sécrète une toxine qui déclenche la sécrétion cellulaire + inhibition de l’absorption passive
Clinique Sd cholériforme
- diarrhée profuse, afécale, “eau de riz”
- peu ou pas d’autres signes digestifs ou extra-digestifs
Complication principale Sd cholériforme
Déshydratation +++
Physiopath Sd dysentérique
Le germe ou le parasite pénètre dans l’entérocyte et le détruit -> atteinte lésionnelle du côlon
Clinique Sd dysentérique
- diarrhée avec émissions fréquentes mais peu abondantes/afécales
- glaires/pus/sang/débris muqueux
- Sd rectal
- douleurs abdominales parfois intenses
- fièvre
Complications principales Sd dysentérique
Sepsis
Colectasie
Perforation
Anomalies observables sur ED selles
Présence de leucocytes ou d’hématies -> iléite et/ou colite (diarrhée invasive)
Indications ED des selles
- systématique avec coproculture ou EPS
- doute sur Sd dysentérique
5 indications de la coproculture face à diarrhée aiguë
- Sd dysentérique
- diarrhée >3j
- diarrhée avec déshydratation sévère
- épidémie ou suspicion de TIAC
- Sd infectieux sévère inexpliqué
Modalité coproculture
Ensemencement de selles fraîchement émises (<2h) ou conservées à <4°C sur des milieux sélectifs
Milieux sélectifs coproculture systématiques et à spécifier
Systématiques: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica
A spécifier: E. Coli 157:H7, Klebsiella oxytoca
2 indications de la recherche de toxine A ou B de C. Difficile
- diarrhée nosocomiale
- diarrhée au cours ou dans les 8 semaines après une antibiothérapie
2 méthodes recherche de toxines C. Difficile
- méthode immuno-enzymatique
- cytotoxicité du filtrat des selles
Modalités EPS standard
ED + 2 méthodes de concentration
4 indications EPS
- diarrhée > 7j
- diarrhée > 3j malgré ttt symptomatique
- diarrhée au retour d’un voyage en pays tropical
- diarrhée de l’ID
Prescription EPS chez VIH avec CD4<200/mm2
Préciser la recherche de Cryptosporidium et Microsporidium
Indications endoscopie dans diarrhée aiguë
- suspicion de diarrhée invasive
- si diarrhée persistante avec examens de selles neg
Modalités endoscopie dans diarrhée aiguë
recto-sigmoïdoscopie voire coloscopie totale avec biopsies multiples pou bactério et anapath
Virus en cause dans GEA
- calcivirus (adulte)
- rotavirus (bb)
- adénovirus 40 41
- astrovirus
Objectiver virus dans GEA
Test au latex -> Ag viral rotavirus et adénovirus
3 causes de Sd cholériforme
- TIAC
- Choléra
- “Tourista”
Def Toxi-Infection Alimentaire Collective (TIAC)
Apparition d’au moins 2 cas groupés d’une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire
Bactéries responsables de TIAC avec Sd cholériforme x3
- S. Aureus
- Clostridium Perfringens
- Bacillus Cereus
Physiopath TIAC à S. Aureus
porteur sain rhinopharyngé ou avec plaie infecté -> contamination aliments -> entérotoxine thermostable produite au sein de l’aliment -> la TOXINE est pathogène
Clinique TIAC à S. Aureus
- incubation 1-4h
- vomissements
- douleurs abdo et diarrhée modérées
Ttt TIAC à S. Aureus
Pas d’antibio -> la bactérie n’est pas pathogène c’est la toxine qui est pathogène
Ttt symptomatique
Physiopath TIAC à Clostridium Perfringens
Défaut de conservation d’un aliment après cuisson (viande en sauce préparée et consommée ultérieurement)
Clostridium Perfringens
Bactérie anaérobie sporulée thermorésistante
Clinique TIAC à clostri perfringens
- incubation 8-16h
- diarrhée et douleurs abdominales dominantes
- rarement fièvre et vomissements
Evolution TIAC à Clostridium Perfringens
- spontanément favorable en 24h
- formes sévères nécrosantes (rare)
Aliments contaminés par Bacillus Cereus
Riz +++, purée, légumes germés (soja)
2 types de TIAC à Bacillus Cereus
- par entérotoxine thermostable: incubation courte et symptomatologie proche de TIAC à staph
- par entérotoxine thermolabile: incubation + longue et symptomatologie proche de TIAC à clostridum perfringens
Choléra
Infection à Vibrio cholerae, pathogène via la sécrétion de la toxine cholérique
Répartition géographique choléra
Rare en Occident, plus fréquent en Afrique et Asie (Inde+++)
Physiopath choléra
Vibrio cholerae -> toxine cholérique -> action in situ sur entérocytes
Clinique choléra
- diarrhée aiguë aqueuse, très abondante, afécale dite “eau de riz”
- peu ou pas de douleurs abdo, pas de fièvre
- attention déshydratation constante et rapidement menaçante
“Tourista”
Diarrhée des voyageurs, infection par E. Coli entérotoxinogène -> 2 toxines thermostable et thermolabile
Clinique tourista
- diarrhée aiguë hydro-électrolytique modérée (2-4 selles/j)
- peu/pas de signes G
Evolution et ttt tourista
- spontanément régressive en 4-7j
- ttt symptomatique
5 causes de diarrhées invasives
- Campylobacter jejuni
- Yersinioses
- Shigelloses
- Salmonelles
- E. Coli
Mode de contamination Campylobacter jejuni
A partir de nourriture: volaille, lait, eau du robinet
La transmission interhumaine semble rare
Clinique infection à Campylobacter jejuni
Sd dysentérique classique
Fausse invagination intestinale aiguë chez le nv-né ou le nourrisson
Complication post-Campylobacter jejuni
Polyradiculonévrite aiguë ou Sd de Guillain Barré, 3 semaines après infection (<1/1000)
Diagnostic infection à Campylobacter jejuni
Coproculture
Aspect endoscopique infection à Campylobacter jejuni
Colite érythémateuse et ulcérée
2 sérotypes yersinioses
- Yersinia enterocolitica
- Yersinia pseudo-tuberculosis
Clinique Yersinia enterolitica
Sd dysentérique classique \+ manifestations extra-digestives: - érythème noueux - arthralgies ou arthrites périphériques - ostéites
Clinique Yersinia pseudo-tuberculosis
Tableau pseudo-appendiculaire: douleur FID fébrile par lymphadénite mésentérique
+ manifestations extra-digestives
Diagnostic yersinioses
- sérologie
- coproculture
Types de shigelloses
40 sérotypes répartis en 4 sérogroupes:
- S. Dysenteria
- S. Flexneri
- S. Boydii
- S. Sonnei
Mode de contamination shigelloses
Contamination interhumaine/ eau contaminée/ nourriture préparée
Clinique shigelloses
Sévérité variable
- de diarrhée peu sévère // estivales
- à classique dysentérie bacillaire avec douleurs abdo intenses, diarrhée invasive majeur, fièvre 39-40°C
Diagnostic Shigella
Coproculture
2 types de salmonelloses
- mineures = non typhiques
- majeures = typhiques et paratyphiques
Agents responsables des salmonelloses mineures x2
Salmonella enteritidis
Salmonella typhi murium
Principale cause de TIAC
Salmonelloses mineures (75%)
Mode de contamination salmonelles mineures
- à partir de nourriture: viande, volaille, oeufs, produits laitiers…
- interhumaine très rare
Diagnostic salmonelles mineures
Coproculture
Agents responsables Salmonelloses majeures
Salmonella enterica de sérotype:
- typhi
- paratyphi A, B, C
(Bacilles gram négatif)
Mode de contamination salmonelloses majeures
Interhumaine directe
Ingestion d’eau ou de nourriture contaminée (contamination féco-orale)
Diagnostic salmonelloses majeures
Coprocultures et hémocultures
+/- Sérologie de Widal pour fièvre typhoïde (controversé, FP et FN)
Terrain devant évoquer une salmonellose
- ID
- drépanocytose
- maladie athéromateuse sévère
- présence de matériel prothétique intravasculaire
Répartition géo fièvre typhoïde
Pays en voie de développement -> pb de santé publique majeur
Pays développés: sporadique chez voyageurs au retour d’un pays tropical DECLARATION OBLIGATOIRE
Clinique fièvre typhoïde
En 3 phases:
- incubation asymptomatique (7-14 jours)
- 1ère semaine: fièvre, sd pseudo-grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales, nausées, inconfort abdominal, hépato/splénomégalie avec sensibilité abdo, pouls dissocié
- 2ème semaine: fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée “jus de melon”, éruption maculo-papuleuse, somnolence
Pouls dissocié
Bradycardie relative en comparaison à ce qu’on attendrait pour une température élevée (classique mais rare)
2 éléments bio évocateurs de fièvre typhoïde
Leucopénie
Cytolyse
Complications fièvre typhoïde
- hémorragies digestives par érosions des plaques de Peyer
- perforation
- encéphalopathie (tuphos)
+/- hépatite, cholécystite, myocardite, méningite, bonchite, CIVD…
10-15% de complications et <1% de mortalité
Ttt fièvre typhoïde
- isolement
- réhydratation rééquilibration HE repos
- régime sans résidus
- antipyrétiques
- quinolones ou C3G 5-10j avec coproculture de contrôle (porteurs chroniques)
Vaccin fièvre typhoïde
Typhim Vi, protection en 15j, rappel ts les 2 ans
Pas encore de programme de vaccination à grande échelle
2 types de diarrhée invasive à E. Coli
- E. Coli entéro-invasif
- E. Coli entéro-hémorragique
Mode de contamination E. Coli entéro-invasif
Interhumaine ou via eau/nourriture
Diagnostic E. Coli entéro-invasif
Coproculture
Clinique E. Coli entéro-invasif
Sd dysentérique classique
Sérotypes E. Coli entéro-hémorragiques
Sérotype O 157:H7 +++
Sérotype O 104:H4
Mode de contamination E. Coli entéro-hémorragique
Consommation de viande de boeuf crue ou peu cuite
Clinique E. Coli entéro-hémorragique
Sd dysentérique avec diarrhée hémorragique
DD E. Coli entéro-hémorragique
Colite ischémique
Complication rare de E. Coli entéro-hémorragique
Syndrome Hémolytique et Urémique= microangiopathie thrombotique avec anémie, thrombopénie, IR aiguë d’origine vasculaire
+/- troubles neuro et purpura chez l’enfant
Diagnostic E. coli entéro-H
Coproculture avec demande spécifique pour E. Coli O 157:H7
+/- PCR dans les selles
Causes supplémentaires de diarrhée aiguë chez l’ID
- protozoose: Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora
- mycobactérie atypique: Mycobacterium avium
- colite à CMV
3 types de diarrhées post-antibiotiques
- diarrhée banale
- colite à Clostridium difficile
- colite hémorragique
Clostridium difficile
Bacille gram + sporulée anaérobie stricte sécrétant des toxines:
- toxine A= entérotoxine
- toxine B= cytotoxine
Antibiotiques les + à risque de colite à Clostridium
- C3G
- Clindamycine
- Quinolones
Clinique colite à Clostridium
Diarrhée (dysentérique ou le + souvent banale), fébrile sous antibiotiques ou persistant > 48h après l’arrêt des antibiotiques ou apparaissant dans les 2 mois après la prise d’antibiotiques
Diagnostic colite à Clostridium
- coproculture spécifiant la recherche de toxines A, B
- hémocultures si fièvre
- recto-sigmoïdoscopie +/- coloscopie avec biopsies
Aspect endoscopique colite à Clostridium
Recherche de fausses membranes: colite pseudo-membraneuse = forme la + sévère -> quasi-pathognomonique
Complications colite à Clostridium
Récidive à l’arrêt du ttt (15-30%)
Colectasie -> ASP si météorisme
Colite hémorragique post-antibiotique
Klebsiella oxytoca
DD diarrhée aiguë infectieuse
- diarrhée médicamenteuse
- diarrhée chronique débutante (MICI?)
Indications de la réhydratation parentérale x3
- déshydratation sévère
- troubles de la conscience/ vigilance
- vomissements incoercibles
Indications de la mise à jeun x3
- sepsis sévère/ choc septique
- risque chirurgical à court terme
- vomissements incoercibles malgré ttt antiémétique
3 classes d’anti-diarrhéiques
- lopéramide IMODIUM
- antisécrétoires per os (racécadotril TIORFAN)
- topiques adsorbants (diosmectite SMECTA)
Lopéramide IMODIUM méca
Dérivé des opiacés ne franchissant pas la BHE
Double action: ralentisseurs de transit et anti-sécrétoire
Lopéramide CI
Suspicion de diarrhée invasive
Lopéramide IMODIUM posologie
1-8 gélules/j, 15 min avant le repas
Racécadotril TIORFAN
Inhibiteur des enképhalinases, diminue l’hypersécrétion intestinale
Racécadotril TIORFAN
Poso: 1-4 gélules de 100mg/j
Topiques adsorbants SMECTA méca
Pansements digestifs -> innocuité mais peut-être moindre efficacité, pas de CI
Posologie Diosmectite SMECTA
1 sachet matin midi soir, en dehors des repas et à distance des autres médicaments (>2h)
Indications d’une antibiothérapie empirique “d’attente”
- hospitalisation
- colite
Antibiothérapie empirique “d’attente”
Quinolone
+/- métronidazole si colite ou retour d’un voyage en pays tropical
Diarrhées aiguës infectieuses à déclaration obligatoire
- typhoïde
- TIAC
- choléra
Ttt AB Campylobacter jejuni
Macrolide: azithromycine 500mg/j pdt 5j
Ttt AB choléra
Doxycycline 300mg dose unique
Ttt salmonellose sévère / shigellose / yersiniose / E. Coli entéro-invasif
Quinolone 5-14j
Ttt colite à Clostridium difficile
- arrêt de l’AB responsable si possible
- Métronidazole 500mg x 3/j pdt 10j
+ Saccharomyces boulardii ULTRALEVURE - si hospitalisation nécessaire, isolement -> lavage des mains à l’eau et au savon
Ttt colite à Clostridium 2nde intention ou forme d’emblée grave
Vancomycine 125mg x 4/j per os pdt 10j
Indications du ttt par vanco dans colite à Clostridium
- résistance
- 2ème récidive
- Ci (femme enceinte)
- forme grave d’emblée: leuco > 15000, IR, T>38,5°C, signes de CAG
Ttt colite à Clostridium avec récidive multiple
Fidaxomicine- dificlir 1 cp x2/j pdt 10j
ou transplantation de microbiote
