Hépatite B Flashcards
Description virus
Virus à ADN
Famille des Hepadnavirus
Constitution du virus
Virion + capside (HBc) + enveloppe (HBs) = particule de Dane
Virion
Génome viral constitué d’ADN partiellement double brin
Gène pré-C/C
- > C: code pour l’Ag HBc (capside)
- > pré-C: code pour l’Ag HBe, forme soluble de l’HBc
Mutation région pré-C
Mutation de la région codant pour le gène pré-C du génome viral -> pas de synthèse de l’Ag HBe -> on ne peut pas utiliser l’Ag HBe comme témoin de la réplication virale
Chez 10-40% des patients
Prévalence
Pays en voie de développement: 10-20%
France < 1%
Mode de transmission
- parentérale
- sexuelle
- materno-foetale
Durée d’incubation
6-12 semaines
Virémie
Positive 15j après contamination
Présente dans les sécrétions
Apparition Ag et Ac
3 semaines avant apparition de l’ictère: Ag HBs et IgM anti-HBc
Diagnostic hépatite B aiguë
Présence d’IgM anti-HBc
Ag HBs
Evolution hB aiguë
Guérison: apparition de l’Ac anti-HBs
Passage à la chronicité: persistance Ag HBs > 6 mois
% portage chronique Ag HBs après hB aiguë
- 10% chez l’adulte IC
- 90% chez nourrissons contaminé par voie materno-foetale
- 20-40% chez VIH+
Physiopath hépatite B chronique
Infection chronique -> réponse cellulaire contre les Ag viraux -> nécrose des hépatocytes, lésions du parenchyme hépatique
Pas de cytotoxicité directe
3 phases hB chronique
- phase réplicative (tolérance immunitaire)
- phase de séroconversion (réponse immunitaire)
- phase non réplicative (immunisation)
Phase réplicative (tolérance immunitaire)
Forte multiplication virale (Ag HBe, ADN viral B élevé)
Pas de réponse immunitaire donc pas de lésions du parenchyme
Contagiosité élevée
Phase de séroconversion (réponse immunitaire)
Réponse immunitaire à médiation cellulaire -> nécrose hépatocytaire -> transaminases élevées
Diminution de la charge virale B
Apparition Ac anti-HBe, disparition Ag HBe
Lésions de fibrose +/- sévères -> cirrhose
Phase non réplicative (immunisation)
Phase d’arrêt de la réplication virale, spontanée (5-10%) ou après ttt
Ag HBe négatif, Ac anti HBe +
ADN B - ou <2000 UI/mL, Ag HBs +
Plus de lésions d’activité
4 évènements pouvant survenir pendant la phase non réplicative
- séroconversion HBs spontanée (Ag HBs -, Ac anti-HBs +)
- réactivation virale B
- CHC (même sans cirrhose)
- complications propres de la cirrhose
2 formes cliniques portage hB chronique
- hépatite chronique inactive
- hépatite chronique avec multiplication virale
Risque d’évolution hépatite chronique inactive
CHC car virus hB oncogène
Risque d’évolution hépatite B chronique
- cirrhose (20-30%/an)
- CHC (3%/an)
Clinique hB aiguë
- asymptomatique
- phase pré-ictérique puis ictérique
- extra-H: glomérulonéphrite extra-membraneuse avec dépôts de complexes immuns
- hépatite fulminante (1%)
Forme extra-H hépatite B chronique
Périartérite noueuse
Bio hB aiguë
- BHC: cytolyse prédominant sur les ALAT > 10N, cholestase avec augmentation bili conjuguée
- TP, facteur V
- NFS-plaquettes
Bio hB chronique
- BHC: cytolyse < 10N (sinon réactivation ou surinfection D)
- EPP: hyper-gammaglobulinémie polyclonale
- NFS-Plaquettes
- glycémie, bilan lipidique, recherche hépatite AI …
Diagnostic hB aiguë
Ag HBs et IgM anti-HBc
Diagnostic hB chronique
Ag HBs + > 6mois
IgM anti-HBc -
Ag HBe et Ac anti-HBe (sauf si mutant pré-C, marqueur activité)
Quantification ADN viral hB par PCR
Indications prescription écho abdo
Car cytolyse ou ictère -> pas d’intérêt pour diagnostic hB aiguë
Systématique si hB chronique: recherche cirrhose / CHC
Indication PBH
hB chronique avec autre cause d’hépatopathie chronique associée, diagnostic de cirrhose incertain, cytolyse avec charge virale fluctuante
Aspect PBH dans hB chronique
- marqueur d’activité: nécrose hépatocytaire, infiltrat par cellules mononuclées
- fibrose: limitée aux espaces portes puis septa (ponts fibreux) entre les espaces portes, cirrhose
- hépatocytes en verre dépoli (grande quantité d’Ag Hbs)
Score METAVIR
Score de référence dans l’hC mais aussi utilisé dans l’hB
Activité A: 0 -> 3
Fibrose F: 0 -> 4
Indications du ttt antiviral
- ADN VHB > 2000 UI/mL
- élévation persistante des ALAT avec virémie détectable + score METAVIR >= A2:F2
- cirrhose compensée et ADN détectable
- cirrhose décompensée (urgence)
Ttt antiviraux disponibles x3
- interféron pegylé
- analogue nucléosidique (entécavir)
- analogue nucléotidique (ténofovir)
Interféron pégylé
Interféron alpha lié à du polyéthylène glycol
Mode d’administration IFN peg
injection sous-cutanée hebdomadaire
Effets secondaires IFN peg x4
- Sd pseudo-grippal
- troubles de l’humeur
- hémato: thrombopénie, neutropénie
- dysthyroïdie
Efficacité IFN pégylé
1/3
Entécavir = BARACLUDE
Analogue nucléosidique de la guanalazine: activité inhibitrice de la transcriptase inverse
Efficacité entécavir
90%
1-4% de R
Ténofovir = VIREAD
Analogue nucléotidique: inhibiteur de la transcriptase inverse
Toxicité ténofovir
Rénale
Efficacité ténofovir
90%
Pas de R
Indications ttt par interféron pégylé
Facteur de bonne réponse virologique ALAT > 3N, réplication virale faible, pas de cirrhose
Surveillance hB chronique sans cirrhose
Sérologie Delta
Surveillance apparition cirrhose
Echo hépatique + dosage AFP: dépistage CHC
Surveillance hB chronique inactivée
Sérologie delta annuelle
Transaminases et ADN viral B par PCR / an
Schéma vaccinal
3 injections à 0, 1, 6 mois
Indications vaccination en France
- recommandé chez le nourrisson
- obligatoire chez personnel de santé
- entourage des porteurs chroniques
- VIH +, VHC +
- polytransfusés, hémodialysés
- enfants nés de mère Ag HBs+
Précautions grossesse
- dépistage de l’Ag HBs obligatoire au 6e mois de grossesse
- si mère +: à la naissance, injection Ig anti-HBs et vaccin en 2 sites différents, puis suivre schéma classique
