Testículo Flashcards
Quais os 2 picos de incidência de tumores de células germinativas?
15-35 anos de idade (tumor mais comum do homem) e após os 60 anos.
Quais os 3 principais fatores de risco para câncer de testículo?
Criptorquidia (3-5x), disgenesia testicular ou espermática e história familiar positiva (4-10x).
Qual a síndrome genética associada a um aumento do risco para tumor germinativo primário de mediastino?
Síndrome de Klinefelter.
Qual o subtipo de tumor testicular mais relacionado a pacientes HIV positivos: seminoma ou não seminoma?
Seminoma.
Qual a probabilidade de um carcinoma “in situ”, identificado em biópsia testicular durante avaliação de infertilidade, por exemplo, evoluir com uma neoplasia invasiva?
50% em 5 anos.
Qual o momento ideal de tratamento da criptorquidia para reduzir o risco de câncer de testículo?
Antes da puberdade.
Qual achado citogenético está intimamente relacionado à patogênese dos tumores de células germinativas? Qual o método utilizado para detectá-lo? Qual a sua prevalência?
Presença do isocromossomo do braço curto do cromossomo 12 (i[12p]). FISH. Presente em cerca de 80% dos casos.
Qual o primeiro exame complementar indicado para avaliação de dor testicular? O tumor de testículo costuma ser uma massa dolorosa ou indolor?
US Doppler de testículos. Indolor.
Quais os 3 marcadores que devem ser solicitados mediante a suspeita de um tumor de células germinativas? Para tomada de conduta, leva-se em consideração ou valores “pré” ou pós-orquiectomia?
AFP, DHL e beta hCG. Sempre pós-orquiectomia. O “pré” serve apenas como “baseline” para comparações futuras.
Qual o método cirúrgico indicado para abordagem de câncer de testículo? Há indicação de biópsia?
Orquiectomia inguinal radical (ligadura do cordão espermático ao nível do anel inguinal interno). Não.
Qual a possível explicação para taquicardia, sudorese, perda de peso e intolerância ao calor em um paciente com câncer de testículo?
Hipertireoidismo relacionado aos altos níveis de beta hCG, pois a subpartícula alfa pode mimetizar o TSH.
Qual a manifestação clínica típica da elevação do beta hCG em homens?
Ginecomastia bilateral.
Quais os 4 principais subtipos histológicos do tumor de testículo não seminoma?
Teratoma, Coriocarcinoma, Carcinoma embrionário e Tumor de saco vitelínico.
Qual o subtipo histológico de tumor de testículo de pior prognóstico?
Carcinoma embrionário.
Qual a principal modalidade de tratamento do Teratoma?
Ressecção cirúrgica.
O que define um teratoma? É uma entidade maligna ou benigna?
Presença de células de mais de um tipo de linhagem germinativa (ectoderma, mesoderma ou endoderma). Benigna, embora possa transforma-se para Teratocarcinoma.
Qual marcador tumoral é exclusivo dos tumores não seminoma?
AFP.
Quais os 2 subtipos histológicos de não seminoma que expressam OCT 3/4?
Carcinoma embrionário e Teratoma.
Qual o local de drenagem linfática primária dos tumores de células germinativas?
Linfonodos retroperitoneais.
Qual o vaso que recebe a drenagem da veia testícular direita? E da veia testicular esquerda?
Veia cava inferior. Veia renal esquerda.
Qual o linfonodo retroperitoneal mais comumente acometido nos casos de tumores testiculares à direita?
Linfonodo interaortocaval.
Qual o linfonodo retroperitoneal mais comumente acometido nos casos de tumores testiculares à esquerda?
Linfonodos para-aórticos.
Quais linfonodos podem ser acometidos mediante invasão de epidídimo ou cordão espermático?
Linfonodos ilíacos.
Por quê sempre deve-se questionar quanto ao passado de cirurgias inguinais ou escrotais em pacientes com tumores testiculares?
Porque o padrão de metástases passa a ser pouco previsível pela alteração da drenagem linfática.
Qual o sítio de metástase visceral mais comum em câncer de testículo?
Pulmão.
Quais exames de imagem devem ser solicitados para o estadiamento do câncer de testículo? Há indicação clara de PET/CT com FDG?
TC de tórax, abdome e pelve. Não.
Quando deve-se solicitar RNM de crânio e C.O para complementar o estadiamento do câncer de testículo?
Sintomáticos, altos níveis de beta hCG (> 5000) e doença metastática não pulmonar ou pulmonar extensa.
Qual o tempo de meia-vida da AFP? E do betaHCG?
5-7 dias. 24-48h.
Mediante ausência de metástases viscerais, com quanto tempo pós-orquiectomia deve-se checar os marcadores tumorais?
4 semanas.
Qual a conduta preferencial para pacientes com seminoma estádio I pós-orquiectomia? Qual a exceção?
Vigilância ativa. Incapacidade de seguir o paciente adequadamente (ou desejo do paciente).
Qual o campo de RT preferencial para pacientes com seminoma estádio I: para-aórtico ou dogleg? Por quê?
Para-aórtico. Menor risco de recorrência e menor toxicidade em comparação ao dogleg.
Cite em qual situação clínica é recomendada extensão do campo de RT para a região inguinal.
História de cirurgia escrotal (vasectomia, por exemplo).
Com relação a adjuvância de seminomas estádio I, Carboplatina AUC 7 dose única é não-inferior a RT? Qual a diferença?
Sim. Menor risco de segundo tumor germinativo primário com Carboplatina.
Quais os 2 fatores de risco que podem predizer maior chance de recorrência em seminoma?
T > 4cm (HR: 2,7) e invasão da rete testis (HR: 1,9).
Para seminomas estádio IIA ou IIB não bulky (< 3cm), quais as 2 opções de adjuvância?
RT de região para-aórtica e pelve superior/ilíacos ipsilaterais ou QT (contraindicação à RT ou múltiplos nódulos).
Qual o único critério que classifica o tumor seminoma como risco intermediário?
Presença de metástase visceral não pulmonar.
Qual o ponto de corte de massa residual em seminoma que motiva investigação adicional? Qual exame deve ser solicitado neste contexto?
> 3cm. PET/CT com FDG de corpo inteiro.
Quais as 3 condutas possíveis para manejo de não seminoma estádio I?
Vigilância ativa (preferencial), RPLND ou QT (BEP 1-2 ciclos).
Qual a conduta em seminoma com massa residual > 3cm e PET/CT com FDG positivo?
Ressecção cirúrgica ou biópsia.
Qual a conduta em não seminoma com massa residual > 1cm?
Linfadenectomia retroperitoneal (RPLND) - emergência das renais até a bifurcação da aorta.
Qual a conduta em não seminoma que não negativou os marcadores tumorais ou que os marcadores voltaram a subir após uma negativação inicial?
QT de 2ª linha.
Quais os 5 critérios clínico-patológicos em não seminoma estádio I que determinam um aumento do risco de recorrência (>50%)?
- Predominância de carcinoma embrionário (> 50%);
- Invasão linfovascular (pT2);
- Invasão do escroto;
- Invasão do cordão espermático;
- Componente importante de teratoma.
Qual a periodicidade dos marcadores e exames de imagem para seguimento dos tumores de testículo não seminoma?
Marcadores a cada 3 meses + Rx de tórax nos meses 4 e 12 + TC de abdome e pelve a cada 6 meses.
Qual o principal efeito colateral da RPLND poupadora de nervo? Qual o risco?
Ejaculação retrógrada. Infertilidade.
Qual a conduta padrão em não seminoma com linfonodo retroperitoneal < 2cm (IIA)?
RPLND poupadora de fibras simpáticas pós-ganglionares ou BEP x 3 ou EP x 4 ciclos.
Qual a adjuvância recomendada para não seminoma estádio IIA pós-RPLND com doença N2 patológica? E se for N3?
EP x 2 ciclos. BEP x 3 ou EP x 4 ciclos.
Classifique o risco do não seminoma:
a) Primário testicular ou de retroperitôneo + ausência de metástase visceral não pulmonar + AFP < 1.000 + beta hCG < 5.000 + DHL < 1.5x.
Baixo.
Classifique o risco do não seminoma:
a) Primário testicular ou de retroperitôneo + ausência de metástase visceral não pulmonar + AFP 1.000-10.000 + beta hCG 5.000-50.000 + DHL 1.5-10x.
Intermediário.
Classifique o risco do não seminoma:
a) Primário mediastinal ou presença de metástase visceral não pulmonar ou AFP > 10.000 ou beta hCG > 50.000 ou DHL > 10x.
Alto.
Quais os 3 principais efeitos colaterais da Bleomicina?
Toxicidade pulmonar (principal), toxicidade cutânea (dermatite flagelada) e fenômeno de Raynaud.
Qual o esquema de QT de escolha para não seminoma avançado (IS, IIA-S1, IIB-S1, IIC e IIIA) com baixo risco?
BEP x 3 ou EP x 4 ciclos.
Qual o esquema de QT de escolha para não seminoma avançado (IIIB e IIIC) com risco intermediário ou alto?
BEP x 4 ou VIP x 4 ciclos.
Qual a opção de tratamento preferencial para a segunda linha do tumor de testículo com prognóstico favorável (boa resposta em primeira linha + primário de testículo)?
TIP x 4 (Paclitaxel + Ifosfamida + Cisplatina) ou VeIP x 4 (Vimblastina + Ifosfamida + Cisplatina) ciclos.
Qual a opção de tratamento preferencial para a segunda linha do tumor de testículo com prognóstico preservado (resposta inadequada em primeira linha) ou como terceira linha?
QT em altas doses + TMO.
Qual a conduta para paciente com achado de teratoma ou necrose em material de ressecção cirúrgica de massa residual em não seminoma? E se houver neoplasia viável?
Observação. 2 ciclos de QT adjuvante - EP x 2 ou VIP x 2 ou TIP x 2 ciclos.
Qual o tumor de cordão sexual mais comum?
Tumor das células de Leydig.
Qual o tratamento padrão do tumor de células de Leydig?
Ressecção cirúrgica.
Quais os 2 estudos que avaliaram a adjuvância com Carboplatina em comparação a RT em seminoma estádio I? Houve benefício em OS?
EORTC e SWENOTECA VII trial. Não. Ganho em redução de recorrência.
Indique o “T”, conforme TNM:
a) Limitado ao testículo, sem ILV;
b) Limitado ao testículo, com ILV ou invasão do epidídimo;
c) Invasão do escroto;
d) Invasão do cordão espermático.
a) pT1;
b) pT2;
c) pT4;
d) pT3.
Indique o “N”, conforme TNM:
a) Metástase linfonodal < 2cm;
b) Metástase linfonodal entre 2-5cm;
c) Metástase linfonodal > 5cm.
a) N1;
b) N2;
c) N3.
Qual exame laboratorial pode indicar pior prognóstico em seminoma de baixo risco?
DHL > 2.5x o LSN.
Qual a taxa de recorrência esperada para um seminoma puro manejado com vigilância ativa? E caso seja tratado com Carboplatina ou RT?
20%. 4-5%.
Qual o subtipo de seminoma que acomete homens mais velhos, não cursa com metástases e possui altíssimas chances de cura apenas com a orquiectomia?
Seminoma espermatocítico.
Indique o estádio clínico, conforme TNM:
a) T1N0M0;
b) TxN0M0, S1-3;
c) T2-4N0M0;
d) TxN1/N2/N3, S0/1.
a) IA;
b) IS;
c) IB;
d) IIA/IIB/IIC.
Indique o estádio clínico, conforme TNM:
a) TxNxM1a, S0-1;
b) TxN1-3M0, S2;
c) TxNxM1a, S2;
d) TxNxM1b;
e) TxN1-3M0, S3 ou TxNxM1a, S3.
a) IIIA;
b) IIIB;
c) IIIB;
d) IIIC;
e) IIIC.
O manejo de não seminoma IS deve ser semelhante a qual grupo de pacientes?
Estádio III de baixo risco.
O que define um tumor testicular como “misto”?
Componentes de seminoma + não seminoma. Isto é, não engloba diferentes tipos histológicos de não seminoma.
Qual o tratamento padrão de seminoma avançado de risco favorável? E intermediário?
BEP x 3 ou EP x 4 ciclos. BEP x 4 ciclos.
Qual o nome do fenômeno que caracteriza um tumor testicular primário de retroperitôneo sem doença identificável em testículos?
Fenômeno de “burnout”.
Por quê indica-se a abordagem cirúrgica do tumor testicular, mesmo quando metastático?
Os testículos são “santuários” para a QT.
Quais 2 pontos de discussão devem ser levantados antes do procedimento cirúrgico de um tumor testicular com o Urologista?
Fertilidade (discutir banco de esperma) e prótese testicular.
Cite quais situações clínicas podem representar falsos-positivos de AFP, beta hCG e DHL durante avaliação de tumor testicular.
AFP: HCC, esteatose hepática e neoplasias gastrointestinais;
beta hCG: uso de maconha, hipogonadismo e hipertireoidismo;
DHL: hematomas e cicatrização.
Para o não seminoma estádio I, qual estudo comparou BEP x 1 ciclo com RPLND? E qual comparou BEP x 1 ciclo com vigilância ativa?
Estudo alemão (GTCSG). SWENOTECA trial.
Qual critério qualifica um centro como referência para RPLND?
> 24 cirurgias por ano.
Qual a taxa de recorrência esperada para um não seminoma manejado com vigilância ativa? E na presença dos fatores de risco?
12-20%. 50%.
Qual o nome do estudo que demonstrou a não-inferioridade do seguimento com RM de abdome e de apenas 3 imagens em 5 anos (6, 18 e 36 meses) em comparação às 7 convencionais (6, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses) em seminoma estádio I?
TRISST trial.
Considerando a avaliação de massa residual em seminoma, após quanto tempo do término da QT deve-se solicitar o PET/CT com FDG?
≥ 6 semanas.
Pelas toxicidades relacionadas ao tratamento, um estudo avaliou a redução da dose de Cisplatina de 120mg/m² para 75mg/m² e outro a de Etoposídeo de 500mg para 360mg do acumulado por ciclo. Houve segurança com a medida?
Não. Detrimento em OS com a redução da dose em ambas as situações.
Conforme protocolo do MSKCC, como é feito o manejo da neutropenia de EP ou BEP, quando: < 500 neutrófilos, 500-1000 neutrófilos e > 1000 neutrófilos?
< 500: adiar em uma semana;
500-1000: liberar QT com suporte de G-CSF;
> 1000: liberar QT.
Em qual situação será preferido VIP em detrimento a BEP no tratamento do tumor de testículo?
Doença pulmonar prévia (pneumotoxicidade da Bleomicina).
Em testículo, pode-se dizer que Carboplatina é não-inferior à Cisplatina?
Não. Carboplatina é inferior.
Qual o ponto de corte de tempo utilizado para definir uma recidiva como tardia (“late relapse”)? Qual o sítio e tratamento preferenciais?
≥ 2 anos. Linfonodos retroperitoneais. Abordagem cirúrgica.
Não seminoma que evolui com crescimento de massa tumoral após QT adequada e normalização dos marcadores tumorais. Qual o diagnóstico e conduta?
“Growing Teratoma Syndrome”. Ressecção cirúrgica.
