CCP - localizado e metastático Flashcards
Considerando as neoplasias de trato aerodigestivo, quais os 2 principais sítios anatômicos de segundos tumores primários?
Pulmão (principal) e esôfago.
Qual o principal sítio de neoplasia de cabeça e pescoço associado ao surgimento de um segundo primário?
Hipofaringe.
Identifique o sítio anatômico de CCP de acordo com a cadeia de drenagem acometida:
- Área submentoniana e submandibular (I), pescoço superior (II) e médio (III);
- Pescoço superior e médio (II e III);
- Pescoço superior e trígono posterior (II e V);
- Cavidade oral;
- Orofaringe e laringe (exceto glote);
- Nasofaringe;
Conforme a AJCC, CAP e ASCO, qual a definição de positividade na IHQ para p16?
Expressão positiva ≥ 70% das células tumorais com intensidade moderada ou intensa.
Em quantos porcento dos casos pode ocorrer discordância entre o estudo de IHQ para p16 e o exame de PCR na determinação do status HPV em pacientes com CCP?
5%.
Qual vírus está fortemente associado ao carcinoma nasofaríngeo?
EBV.
Qual o método preferencial de pesquisa de EBV?
Hibridização in situ.
Quais as 2 lesões pré-neoplásicas mais comuns da mucosa oral?
Leucoplasia (mais frequente) e Eritroplasia.
Qual o principal sítio de metástases do carcinoma nasofaríngeo?
Ossos.
Qual a % de casos de pacientes com primários desconhecidos que serão identificados pelo PET/CT?
30%.
Qual o procedimento de escolha para obtenção de material histopatológico para avaliação de linfonodos cervicais?
PAAF.
A invasão de quais 4 estruturas anatômicas definem irressecabilidade em CCP?
- Acometimento de base do crânio;
- Fixação à fáscia pré-vertebral;
- Envolvimento da carótida;
- Envolvimento do músculo pterigóide.
Indique o “N”, conforme TNM, para primário de orofaringe p16+:
- Metástase em ≥ 1 linfonodo ipsilateral, todos < 6cm;
- Linfonodos contralaterais ou bilaterais < 6cm;
- Linfonodo ≥ 6cm.
- N1;
- N2;
- N3.
Com relação ao manejo do pescoço, quais estruturas devem ser ressecadas durante uma Linfadenectomia Radical?
A linfadenectomia radical envolve a dissecção em bloco dos 5 níveis linfonodais (I-V) + esternocleidomastóideo + veia jugular interna + nervo acessório.
Obs.: Caso qualquer uma destas estruturas seja preservada, é dito “modificado”.
Qual a dose padrão da RT adjuvante? Em até quantas semanas da cirurgia deve ser iniciada? E se houverem margens positivas e/ou EEC, qual o ajuste na dose?
60Gy - até 6 semanas - Ofertar boost de dose até 66Gy.
Cite o principal benefício e o malefício da modalidade IMRT para CCP.
Benefício: menor incidência de xerostomia;
Malefício: maiores taxas de fadiga.
Como são caracterizadas as técnicas de hiperfracionamento de RT?
Hiperfracionamento consiste na realização de 2 frações de RT por dia.
Dados de 3 estudos de fase III e 1 metanálise demonstraram o benefício de se ofertar uma terapia tripla para a indução quando comparada a cisplatina + 5-FU. Qual foi esta terapia tripla? Quantos ciclos são recomendados?
TPF (docetaxel + cisplatina + 5-FU) por 3 ou 4 ciclos.
Qual o anti-EGFR que pode ser ofertado como radiossensibilizante, com ganho em SG e redução do risco de recorrência em comparação a RT isolada em pacientes com doença?
Cetuximabe.
Para os pacientes com linfonodos positivos que foram tratados com QRT, qual o método de imagem de escolha para avaliação de resposta? Em quanto tempo deve ser solicitado?
PET/CT. Realizar após 3 meses do tratamento.
O trial conduzido pela VALCSG foi pioneiro em avaliar a preservação de órgão em laringe. Neste estudo, pacientes com CCP localmente avançado (T2-T4) eram randomizados para QT de indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguido de RT x laringectomia total seguida de RT. O estudo foi positivo para a preservação de órgão?
Sim. Cerca de 2/3 dos pacientes ficaram livres de laringectomia total.
Quais os 2 principais critérios de TNM que predizem falha da estratégia de preservação de órgão em laringe?
Tumores “T4” e “N2”.
Em seguimento ao estudo VALCSG, o Intergroup RTOG 91-11 recrutou 547 pacientes com CEC de laringe localmente avançado (T2-T4 de baixo volume) e os randomizou para 3 braços: RT isolada (70 Gy) x QRT com cisplatina (100 mg/m²; 70Gy) x QT de indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguida de RT. Qual o EP1º deste estudo? Qual braço reportou maior benefício?
O EP1º foi taxa de preservação da laringe. O braço com maior benefício foi o de QRT concomitante com cisplatina (88%), seguido por indução (75%) e RT isolada (70%).
Com base no RTOG 91-11, qual braço de tratamento conferiu as maiores taxas de controle locorregional: QRT com cisplatina x indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguida de RT x RT isolada?
QRT (78%), seguido por indução (61%) e RT isolada (56%).
Além de doença “T4”, qual outra contraindicação absoluta ao emprego da estratégia de preservação de órgão em laringe?
Laringe disfuncional.
Obs.: Rouquidão, pneumonia broncoaspirativa de repetição.
Dentre os 3 tipos de carcinoma nasofaríngeo definidos pela WHO (queratinizante, não queratinizante e indiferenciado), qual o mais relacionado ao tabagismo? E quais os com maior propensão para metástases a distância?
Tabagismo: queratinizante (tipo 1);
Metástases: não queratinizante (tipo 2) e indiferenciado (tipo 3).
Estudo de fase III conduzido por Chen et al incluiu 508 pacientes portadores de NPC estádios III ou IV não metastático (exceto T3-T4N0) para QRT com cisplatina semanal seguida por cisplatina 80mg/m² + 5-FU 800mg/m² a cada 4 semanas por 3 ciclos x QRT isolada. Após follow-up de 37,8 meses, houveram diferenças em sobrevida livre de falha?
Não (86 x 84%).
Com relação ao tratamento sequencial, qual a quimioterapia de indução preferida para NPC?
Cisplatina + gemcitabina.
Qual o tratamento padrão para NPC estádio I?
RT isolada.
Quais pacientes portadores de NPC são melhores candidatos ao tratamento sequencial?
Doenças extensa e volumosa (T4, N3 ou linfonodos supraclaviculares).
Com base no estudo de fase III conduzido por Zhang et al em 362 pacientes com NPC R/M, qual o melhor doublet de QT: cisplatina + gemcitabina x cisplatina + 5-FU? Quais os ganhos?
Cisplatina + gemcitabina. Ganhos em PFS (HR: 0,55 - 11 x 7 meses).
Quais os 2 estudos de fase III e os respectivos imunoterápicos avaliados em combinação com o doublet de cisplatina + gemcitabina em pacientes com NPC metastáticos?
Jupiter-02: toripalimabe;
Captain: camrelizumabe.
Qual o nome do estudo de fase III que incluiu 882 pacientes portadores de HNSCC R/M e os randomizou em 1:1:1 para pembrolizumabe monoterapia x pembrolizumabe + 5-FU + cis ou carboplatina x regime EXTREME? Quais eram os 2 EP1º’s deste estudo?
KEYNOTE 048. EP1º’s consistiam em não-inferioridade de OS de pembrolizumabe x EXTREME e superioridade de OS para pembrolizumabe + QT x EXTREME nas populações CPS ≥ 20 e CPS ≥ 1.
Quais quimioterápicos compõem o regime EXTREME?
Cis ou carboplatina + 5-FU + cetuximabe.
V ou F: o estudo de fase III EXTREME incluiu 440 pacientes com HNSCC R/M e os randomizou em 1:1 para cis ou carboplatina + 5-FU com ou sem cetuximabe. Este estudo demonstrou ganhos apenas em PFS (5,6 x 3,3 meses), mas não em OS para a adição de cetuximabe.
Falso. Também houveram ganhos em OS (10,1 x 7,4 meses).
Considerando a toxicidade de 5-FU, qual classe de quimioterápicos pode ser ofertada em substituição sem comprometer a OS?
Taxanos (paclitaxel + cisplatina, por exemplo).
Quais os dois estudos de fase III e os respectivos imunoterápicos validados para HNSCC que progrediram a terapia baseada em platina?
KEYNOTE 040: pembrolizumabe;
CheckMate 141: nivolumabe.
Quais as 2 principais características dos pacientes melhores candidatos a reirradiação? Qual a modalidade de RT preferível?
Intervalo ≥ 2 anos entre os cursos de RT e aqueles que passaram por ressecção. SBRT é a modalidade preferível.
Qual a histologia mais frequentemente encontra no câncer de cabeça e pescoço?
CEC - Carcinoma de células Escamosas.
Em termos de incidência, que população ocupam as neoplasias de cabeça e pescoço no Brasil, conforme dados do INCA?
7ª neoplasia mais incidente em homens e mulheres.
Dentre os sítios anatômicos das neoplasias de cabeça e pescoço, qual o mais frequente?
Cavidade oral (50% dos casos).
Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas:
Palato duro, trígono retromolar, 2/3 anteriores da língua, gengiva, lábios e assoalho da boca.
Cavidade oral.
Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas:
Amígdalas, palato mole, pilar amigdaliano, palato mole e parede faríngea.
Orofaringe.
Em qual sítio anatômico das neoplasias de cabeça e pescoço está localizado o Seio piriforme?
Hipofaringe.
Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas:
Supraglote (Epiglote e Aritenoides), Glote (cordas vocais) e Subglote.
Laringe.
Quantos porcento dos casos de neoplasia de cabeça e pescoço será diagnosticados em estádios inicias (EC I-II - T1-2N0)?
30-40% dos casos.
Quais as duas principais modalidades de tratamento curativo que podem ser empregadas em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC I e II?
Cirurgia ou Radioterapia definitiva.
De uma forma geral, qual modalidade de tratamento definitivo será preferível em pacientes com neoplasia de cavidade oral ou orofaringe localizadas?
Cirurgia.
De uma forma geral, qual modalidade de tratamento definitivo será preferível em pacientes com neoplasia de laringe ou hipofaringe localizadas?
Radioterapia definitiva.
Obs.: Acesso cirúrgico difícil deste sítio anatômico.
Como deveremos realizar o estadiamento sistêmico de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC I e II?
TC de tórax.
Como deveremos realizar o estadiamento sistêmico de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC III e IV?
PET/CT FDG.
Na avaliação do tumor primário, em quais 4 situações é preferível a realização de RNM de face e pescoço?
- Avaliação de invasão de medular óssea
- Suspeita de invasão da base de crânio
- Presença de sintomas
- Carcinoma de nasofaringe.
Para qual único subgrupo de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço é obrigatória a pesquisa de status HPV por p16?
Neoplasia de orofaringe.
Para quais pacientes deveremos complementar o estadiamento com Rx panorâmico de mandíbula?
Pacientes com neoplasia de cavidade oral em programação de cirurgia ou RT adjuvante.
Em que situações poderemos solicitar PET/CT na avaliação do tumor primário?
Neoplasia de sítio primário indefinido.
Quais 2 possíveis exames de imagem devem ser solicitados na avaliação do tumor primário em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço?
TC ou RNM de face e pescoço.
Qual exame complementar deve ser solicitado na avaliação inicial e no seguimento de pacientes com tumores da nasofaringe e hipofaringe?
Videonasofibrolaringoscopia.
Em quais 2 situações específicas, a TC de face e pescoço é superior a RNM na avaliação do tumor primário?
- Avaliação do acometimento linfonodal cervical
- Destruição óssea
Quais 2 sítios anatômicos de CCP tipicamente não apresentam disseminação para o pescoço?
Laringe glótica e Tumores sinonasais.
Na determinação do “T” das neoplasias de cavidade oral, quais 2 variáveis são levadas em consideração?
Tamanho do primário e grau de invasão (DOI).
Na determinação do TNM das neoplasias de orofaringe, qual variável deve ser analisada?
Status HPV.
Obs.: O TNM e estadiamento clínico difere entre os pacientes HPV relacionados ou não.
Conforme o estadiamento TNM de tumores de cavidade oral, determine o estadiamento T nas seguintes situações:
- Tumor <2cm e com até 5mm de profundida de invasão
- Tumor <2cm e com 5-10mm de profundidade de invasão
- Tumores >4cm e com profundidade de invasão > 10mm
- T1
- T2
- T4
Conforme o estadiamento TNM de tumores de cavidade oral, determine o estadiamento T nas seguintes situações:
- Tumor entre 2-4cm e com até 10mm de profundida de invasão
- Tumor entre 2-4cm e com >10mm de profundidade de invasão
- Tumor com >4cm e <10mm de profundidade de invasão
- Tumor que invade estruturas adjacentes
- T2
- T3
- T3
- T4
Conforme o estadiamento TNM de tumores de orofaringe determine o estadiamento T nas seguintes situações:
- Tumores <2cm
- Tumores >4cm ou extensão para superfície lingual da epiglote
- Tumores entre 2-4cm
- Tumores que invadem estruturas adjacentes
- T1
- T3
- T2
- T4
Indique o “N”, conforme TNM, para primário de cabeça e pescoço, exceto orofaringe HPV+:
- Metástase para 1 linfonodo ipsilateral <3cm e sem EEN
- Metástase para 1 linfonodo ipsilateral >3cm e <6cm e sem EEN
- Metástase para Linfonodo ≥ 6cm.
- N1
- N2a
- N3a
Indique o “N”, conforme TNM, para primário de cabeça e pescoço, exceto orofaringe HPV+:
- Metástase para múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum >6cm, e sem EEN
- Metástase para linfonodos bi/contralaterais, nenhum >6cm e sem EEN
- Metástase em qualquer linfonodo com EEN
- N2b
- N2c
- N3b
Quais as duas possibilidades de dose de Cisplatina que podem ser utilizadas durante tratamento concomitante a radioterapia em CCP?
Cisplatina 100mg/m² a cada 3 semanas
Cisplatina 40mg/m² semanal
Qual a dose alvo acumulada de Cisplatina almejada durante tratamento concomitante a radioterapia em neoplasias de cabeça e pescoço?
200mg/m²
Conforme dados de estudo publicado no NEJM do Tata Memorial Hospital, existe benefício em se realizar dissecção cervical eletiva do pescoço ipsilateral em pacientes com neoplasia de cavidade oral T1-2N0?
Sim - Ganho em SG e SLP em 3 anos em comparação a dissecção cervical terapêutica em momento de recidiva.
Obs.: OS (80% x 67,5%) e PFS (69,5% x 45,9%).
No estudo do Tata Memorial Hospital acerca de dissecção cervical eletiva em pacientes com neoplasia de cavidade oral linfonodo negativo, qual sítio anatômico foi o melhor representado?
Neoplasia de língua (85,4% dos casos).
Estudo publicado no JCO buscou comparar estratégia de Dissecção cervical eletiva x Pesquisa de Linfonodo sentinela em pacientes com neoplasia de cavidade oral ou orofaringe linfonodo negativos (T1-2N0). Houveram diferenças em desfechos oncológicos neste estudo?
Não - Pesquisa de linfonodo sentinela foi não-inferior em desfecho de sobrevida em comparação a dissecção cervical eletiva.
Quais 2 estudos buscaram avaliar o cenário de adjuvância em pacientes com CCP?
EORTC22941 e RTOG9501.
Conforme dados combinados do EORTC22931 e RTOG9501, em quais 2 situações deveremos indicar QTRT como terapia adjuvante?
- Margens comprometidas
- Extravasamento extracapsular.
Conforme dados combinados do EORTC22931 e RTOG9501, em quais 5 situações deveremos indicar RT como terapia adjuvante?
- EC III ou IV
- Invasão perineural
- Embolismo vascular / invasão angiolinfática
- “Linfonodos baixos” - cavidade oral ou orofaringe com LFN níveis IV ou V
- 2+ Linfonodos positivos
Conforme dados do estudo JCOG1008, existe diferença em desfechos oncológicos entre se realizar Cisplatina 40mg/m² semanal ou 100mg/m² a cada 3 semanas?
Não - Cisplatina semanal é não inferior a esquema convencional em termos de sobrevida, com menor taxa de eventos adversos sérios.
De uma forma específica, a partir de quantos mm de profundidade de invasão indica-se dissecção cervical eletiva ipsilateral em tumores de cavidade oral?
3mm.
Tumores de base de língua, palato mole e parede posterior da faringe são considerados como tumores de linha média. Qual a implicação disto na abordagem do pescoço?
Tumores de linha média podem ter drenagem bilateral - realizar dissecção cervical ou RT bilateralmente quando indicado.
Quais quimioterápico pode ser utilizado em substituição à cisplatina durante fase de concomitância à RT em pacientes inelegíveis ou com baixo PS?
Docetaxel.
Quais os 3 ensaios clínicos randomizados que estabeleceram a superioridade da cisplatina em comparação ao cetuximabe para câncer de orofaringe relacionado ao HPV?
RTOG 1016, De-escalate, e TROG 12.01.
Obs.: Não há dado para desintensificação de tratamento em pacientes HPV relacionados!
Cisplatina pode ser trocada por Carboplatina em associação à radioterapia em pacientes inelegíveis à cisplatina em CCP?
Não!
Quais as doses utilizadas no esquema de indução com TPF em CCP?
Docetaxel 75mg/m²
Cisplatina 75mg/m²
5-FU 750mg/m² D1-5
Quantos % dos pacientes com CCP doença localmente avançada (EC III ou IV) irão recorrer?
15-40% em 5 anos.
Quantos % dos casos de CCP são diagnosticados em estádio locorregional (EC III ou IV)?
60-70% dos casos.
Conforme dados da metanálise MACH-NC, qual subgrupo de pacientes parece não derivar benefício da estratégia de QTRT concomitante?
Pacientes >70 anos.
Obs.: Sempre levar em conta performance e não apenas idade biológica.
Conforme dados da metanálise MACH-NC, é melhor realizar QTRT concomitante x indução x sequencial?
QTRT concomitante.
Obs.: QT de indução não atingiu significância estatística nesta metanálise!
Conforme dados da metanálise MACH-NC, existe diferença entre se realizar mono ou poliQT concomitante a radioterapia?
Não - Sem diferenças em desfechos, com menor toxicidade com monoQT (preferencial).
Em pacientes com neoplasia de cavidade oral e orofaringe, existem diferenças em desfechos oncológicos ao se comparar cirurgia x RT isolada em doença inicial?
Não, ambas estratégias são consideradas equivalentes.
Qual a modalidade cirúrgica de escolha para abordagem de tumores de orofaringe?
TORS - Ressecção transoral por via robótica.
