CCP - localizado e metastático

Question 1

Considerando as neoplasias de trato aerodigestivo, quais os 2 principais sítios anatômicos de segundos tumores primários?

Answer 1

Pulmão (principal) e esôfago.

Question 2

Qual o principal sítio de neoplasia de cabeça e pescoço associado ao surgimento de um segundo primário?

Answer 2

Hipofaringe.

Question 3

Identifique o sítio anatômico de CCP de acordo com a cadeia de drenagem acometida:

1. Área submentoniana e submandibular (I), pescoço superior (II) e médio (III);
2. Pescoço superior e médio (II e III);
3. Pescoço superior e trígono posterior (II e V);

Answer 3

1. Cavidade oral;
2. Orofaringe e laringe (exceto glote);
3. Nasofaringe;

Question 4

Conforme a AJCC, CAP e ASCO, qual a definição de positividade na IHQ para p16?

Answer 4

Expressão positiva ≥ 70% das células tumorais com intensidade moderada ou intensa.

Question 5

Em quantos porcento dos casos pode ocorrer discordância entre o estudo de IHQ para p16 e o exame de PCR na determinação do status HPV em pacientes com CCP?

Answer 5

5%.

Question 6

Qual vírus está fortemente associado ao carcinoma nasofaríngeo?

Answer 6

EBV.

Question 7

Qual o método preferencial de pesquisa de EBV?

Answer 7

Hibridização in situ.

Question 8

Quais as 2 lesões pré-neoplásicas mais comuns da mucosa oral?

Answer 8

Leucoplasia (mais frequente) e Eritroplasia.

Question 9

Qual o principal sítio de metástases do carcinoma nasofaríngeo?

Answer 9

Ossos.

Question 10

Qual a % de casos de pacientes com primários desconhecidos que serão identificados pelo PET/CT?

Answer 10

30%.

Question 11

Qual o procedimento de escolha para obtenção de material histopatológico para avaliação de linfonodos cervicais?

Answer 11

PAAF.

Question 12

A invasão de quais 4 estruturas anatômicas definem irressecabilidade em CCP?

Answer 12

1. Acometimento de base do crânio;
2. Fixação à fáscia pré-vertebral;
3. Envolvimento da carótida;
4. Envolvimento do músculo pterigóide.

Question 13

Indique o “N”, conforme TNM, para primário de orofaringe p16+:

1. Metástase em ≥ 1 linfonodo ipsilateral, todos < 6cm;
2. Linfonodos contralaterais ou bilaterais < 6cm;
3. Linfonodo ≥ 6cm.

Answer 13

1. N1;
2. N2;
3. N3.

Question 14

Com relação ao manejo do pescoço, quais estruturas devem ser ressecadas durante uma Linfadenectomia Radical?

Answer 14

A linfadenectomia radical envolve a dissecção em bloco dos 5 níveis linfonodais (I-V) + esternocleidomastóideo + veia jugular interna + nervo acessório.

Obs.: Caso qualquer uma destas estruturas seja preservada, é dito “modificado”.

Question 15

Qual a dose padrão da RT adjuvante? Em até quantas semanas da cirurgia deve ser iniciada? E se houverem margens positivas e/ou EEC, qual o ajuste na dose?

Answer 15

60Gy - até 6 semanas - Ofertar boost de dose até 66Gy.

Question 16

Cite o principal benefício e o malefício da modalidade IMRT para CCP.

Answer 16

Benefício: menor incidência de xerostomia;
Malefício: maiores taxas de fadiga.

Question 17

Como são caracterizadas as técnicas de hiperfracionamento de RT?

Answer 17

Hiperfracionamento consiste na realização de 2 frações de RT por dia.

Question 18

Dados de 3 estudos de fase III e 1 metanálise demonstraram o benefício de se ofertar uma terapia tripla para a indução quando comparada a cisplatina + 5-FU. Qual foi esta terapia tripla? Quantos ciclos são recomendados?

Answer 18

TPF (docetaxel + cisplatina + 5-FU) por 3 ou 4 ciclos.

Question 19

Qual o anti-EGFR que pode ser ofertado como radiossensibilizante, com ganho em SG e redução do risco de recorrência em comparação a RT isolada em pacientes com doença?

Answer 19

Cetuximabe.

Question 20

Para os pacientes com linfonodos positivos que foram tratados com QRT, qual o método de imagem de escolha para avaliação de resposta? Em quanto tempo deve ser solicitado?

Answer 20

PET/CT. Realizar após 3 meses do tratamento.

Question 21

O trial conduzido pela VALCSG foi pioneiro em avaliar a preservação de órgão em laringe. Neste estudo, pacientes com CCP localmente avançado (T2-T4) eram randomizados para QT de indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguido de RT x laringectomia total seguida de RT. O estudo foi positivo para a preservação de órgão?

Answer 21

Sim. Cerca de 2/3 dos pacientes ficaram livres de laringectomia total.

Question 22

Quais os 2 principais critérios de TNM que predizem falha da estratégia de preservação de órgão em laringe?

Answer 22

Tumores “T4” e “N2”.

Question 23

Em seguimento ao estudo VALCSG, o Intergroup RTOG 91-11 recrutou 547 pacientes com CEC de laringe localmente avançado (T2-T4 de baixo volume) e os randomizou para 3 braços: RT isolada (70 Gy) x QRT com cisplatina (100 mg/m²; 70Gy) x QT de indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguida de RT. Qual o EP1º deste estudo? Qual braço reportou maior benefício?

Answer 23

O EP1º foi taxa de preservação da laringe. O braço com maior benefício foi o de QRT concomitante com cisplatina (88%), seguido por indução (75%) e RT isolada (70%).

Question 24

Com base no RTOG 91-11, qual braço de tratamento conferiu as maiores taxas de controle locorregional: QRT com cisplatina x indução com cisplatina + 5-FU por 3 ciclos seguida de RT x RT isolada?

Answer 24

QRT (78%), seguido por indução (61%) e RT isolada (56%).

Question 25

Além de doença "T4", qual outra contraindicação absoluta ao emprego da estratégia de preservação de órgão em laringe?

Answer 25

Laringe disfuncional. Obs.: Rouquidão, pneumonia broncoaspirativa de repetição.

Question 26

Dentre os 3 tipos de carcinoma nasofaríngeo definidos pela WHO (queratinizante, não queratinizante e indiferenciado), qual o mais relacionado ao tabagismo? E quais os com maior propensão para metástases a distância?

Answer 26

Tabagismo: queratinizante (tipo 1); Metástases: não queratinizante (tipo 2) e indiferenciado (tipo 3).

Question 27

Estudo de fase III conduzido por Chen et al incluiu 508 pacientes portadores de NPC estádios III ou IV não metastático (exceto T3-T4N0) para QRT com cisplatina semanal seguida por cisplatina 80mg/m² + 5-FU 800mg/m² a cada 4 semanas por 3 ciclos x QRT isolada. Após follow-up de 37,8 meses, houveram diferenças em sobrevida livre de falha?

Answer 27

Não (86 x 84%).

Question 28

Com relação ao tratamento sequencial, qual a quimioterapia de indução preferida para NPC?

Answer 28

Cisplatina + gemcitabina.

Question 29

Qual o tratamento padrão para NPC estádio I?

Answer 29

RT isolada.

Question 30

Quais pacientes portadores de NPC são melhores candidatos ao tratamento sequencial?

Answer 30

Doenças extensa e volumosa (T4, N3 ou linfonodos supraclaviculares).

Question 31

Com base no estudo de fase III conduzido por Zhang et al em 362 pacientes com NPC R/M, qual o melhor doublet de QT: cisplatina + gemcitabina x cisplatina + 5-FU? Quais os ganhos?

Answer 31

Cisplatina + gemcitabina. Ganhos em PFS (HR: 0,55 - 11 x 7 meses).

Question 32

Quais os 2 estudos de fase III e os respectivos imunoterápicos avaliados em combinação com o doublet de cisplatina + gemcitabina em pacientes com NPC metastáticos?

Answer 32

Jupiter-02: toripalimabe; Captain: camrelizumabe.

Question 33

Qual o nome do estudo de fase III que incluiu 882 pacientes portadores de HNSCC R/M e os randomizou em 1:1:1 para pembrolizumabe monoterapia x pembrolizumabe + 5-FU + cis ou carboplatina x regime EXTREME? Quais eram os 2 EP1º's deste estudo?

Answer 33

KEYNOTE 048. EP1º's consistiam em não-inferioridade de OS de pembrolizumabe x EXTREME e superioridade de OS para pembrolizumabe + QT x EXTREME nas populações CPS ≥ 20 e CPS ≥ 1.

Question 34

Quais quimioterápicos compõem o regime EXTREME?

Answer 34

Cis ou carboplatina + 5-FU + cetuximabe.

Question 35

V ou F: o estudo de fase III EXTREME incluiu 440 pacientes com HNSCC R/M e os randomizou em 1:1 para cis ou carboplatina + 5-FU com ou sem cetuximabe. Este estudo demonstrou ganhos apenas em PFS (5,6 x 3,3 meses), mas não em OS para a adição de cetuximabe.

Answer 35

Falso. Também houveram ganhos em OS (10,1 x 7,4 meses).

Question 36

Considerando a toxicidade de 5-FU, qual classe de quimioterápicos pode ser ofertada em substituição sem comprometer a OS?

Answer 36

Taxanos (paclitaxel + cisplatina, por exemplo).

Question 37

Quais os dois estudos de fase III e os respectivos imunoterápicos validados para HNSCC que progrediram a terapia baseada em platina?

Answer 37

KEYNOTE 040: pembrolizumabe; CheckMate 141: nivolumabe.

Question 38

Quais as 2 principais características dos pacientes melhores candidatos a reirradiação? Qual a modalidade de RT preferível?

Answer 38

Intervalo ≥ 2 anos entre os cursos de RT e aqueles que passaram por ressecção. SBRT é a modalidade preferível.

Question 39

Qual a histologia mais frequentemente encontra no câncer de cabeça e pescoço?

Answer 39

CEC - Carcinoma de células Escamosas.

Question 40

Em termos de incidência, que população ocupam as neoplasias de cabeça e pescoço no Brasil, conforme dados do INCA?

Answer 40

7ª neoplasia mais incidente em homens e mulheres.

Question 41

Dentre os sítios anatômicos das neoplasias de cabeça e pescoço, qual o mais frequente?

Answer 41

Cavidade oral (50% dos casos).

Question 42

Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas: Palato duro, trígono retromolar, 2/3 anteriores da língua, gengiva, lábios e assoalho da boca.

Answer 42

Cavidade oral.

Question 43

Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas: Amígdalas, palato mole, pilar amigdaliano, palato mole e parede faríngea.

Answer 43

Orofaringe.

Question 44

Em qual sítio anatômico das neoplasias de cabeça e pescoço está localizado o Seio piriforme?

Answer 44

Hipofaringe.

Question 45

Dê o sítio anatômico relacionado as seguintes estruturas: Supraglote (Epiglote e Aritenoides), Glote (cordas vocais) e Subglote.

Answer 45

Laringe.

Question 46

Quantos porcento dos casos de neoplasia de cabeça e pescoço será diagnosticados em estádios inicias (EC I-II - T1-2N0)?

Answer 46

30-40% dos casos.

Question 47

Quais as duas principais modalidades de tratamento curativo que podem ser empregadas em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC I e II?

Answer 47

Cirurgia ou Radioterapia definitiva.

Question 48

De uma forma geral, qual modalidade de tratamento definitivo será preferível em pacientes com neoplasia de cavidade oral ou orofaringe localizadas?

Answer 48

Cirurgia.

Question 49

De uma forma geral, qual modalidade de tratamento definitivo será preferível em pacientes com neoplasia de laringe ou hipofaringe localizadas?

Answer 49

Radioterapia definitiva. Obs.: Acesso cirúrgico difícil deste sítio anatômico.

Question 50

Como deveremos realizar o estadiamento sistêmico de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC I e II?

Answer 50

TC de tórax.

Question 51

Como deveremos realizar o estadiamento sistêmico de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço EC III e IV?

Answer 51

PET/CT FDG.

Question 52

Na avaliação do tumor primário, em quais 4 situações é preferível a realização de RNM de face e pescoço?

Answer 52

1. Avaliação de invasão de medular óssea 2. Suspeita de invasão da base de crânio 3. Presença de sintomas 4. Carcinoma de nasofaringe.

Question 53

Para qual único subgrupo de pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço é *obrigatória* a pesquisa de status HPV por p16?

Answer 53

Neoplasia de orofaringe.

Question 54

Para quais pacientes deveremos complementar o estadiamento com Rx panorâmico de mandíbula?

Answer 54

Pacientes com neoplasia de cavidade oral em programação de cirurgia ou RT adjuvante.

Question 55

Em que situações poderemos solicitar PET/CT na avaliação do tumor primário?

Answer 55

Neoplasia de sítio primário indefinido.

Question 56

Quais 2 possíveis exames de imagem devem ser solicitados na avaliação do tumor primário em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço?

Answer 56

TC ou RNM de face e pescoço.

Question 57

Qual exame complementar deve ser solicitado na avaliação inicial e no seguimento de pacientes com tumores da nasofaringe e hipofaringe?

Answer 57

Videonasofibrolaringoscopia.

Question 58

Em quais 2 situações específicas, a TC de face e pescoço é superior a RNM na avaliação do tumor primário?

Answer 58

1. Avaliação do acometimento linfonodal cervical 2. Destruição óssea

Question 59

Quais 2 sítios anatômicos de CCP tipicamente não apresentam disseminação para o pescoço?

Answer 59

Laringe glótica e Tumores sinonasais.

Question 60

Na determinação do "T" das neoplasias de cavidade oral, quais 2 variáveis são levadas em consideração?

Answer 60

Tamanho do primário e grau de invasão (DOI).

Question 61

Na determinação do TNM das neoplasias de orofaringe, qual variável deve ser analisada?

Answer 61

Status HPV. Obs.: O TNM e estadiamento clínico difere entre os pacientes HPV relacionados ou não.

Question 62

Conforme o estadiamento TNM de tumores de cavidade oral, determine o estadiamento T nas seguintes situações: 1. Tumor <2cm e com até 5mm de profundida de invasão 2. Tumor <2cm e com 5-10mm de profundidade de invasão 3. Tumores >4cm e com profundidade de invasão > 10mm

Answer 62

1. T1 2. T2 3. T4

Question 63

Conforme o estadiamento TNM de tumores de cavidade oral, determine o estadiamento T nas seguintes situações: 1. Tumor entre 2-4cm e com até 10mm de profundida de invasão 2. Tumor entre 2-4cm e com >10mm de profundidade de invasão 3. Tumor com >4cm e <10mm de profundidade de invasão 4. Tumor que invade estruturas adjacentes

Answer 63

1. T2 2. T3 3. T3 4. T4

Question 64

Conforme o estadiamento TNM de tumores de orofaringe determine o estadiamento T nas seguintes situações: 1. Tumores <2cm 2. Tumores >4cm ou extensão para superfície lingual da epiglote 3. Tumores entre 2-4cm 4. Tumores que invadem estruturas adjacentes

Answer 64

1. T1 2. T3 3. T2 4. T4

Question 65

Indique o "N", conforme TNM, para primário de cabeça e pescoço, exceto orofaringe HPV+: 1. Metástase para 1 linfonodo ipsilateral <3cm e sem EEN 2. Metástase para 1 linfonodo ipsilateral >3cm e <6cm e sem EEN 3. Metástase para Linfonodo ≥ 6cm.

Answer 65

1. N1 2. N2a 3. N3a

Question 66

Indique o "N", conforme TNM, para primário de cabeça e pescoço, exceto orofaringe HPV+: 1. Metástase para múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum >6cm, e sem EEN 2. Metástase para linfonodos bi/contralaterais, nenhum >6cm e sem EEN 3. Metástase em qualquer linfonodo com EEN

Answer 66

1. N2b 2. N2c 3. N3b

Question 67

Quais as duas possibilidades de dose de Cisplatina que podem ser utilizadas durante tratamento concomitante a radioterapia em CCP?

Answer 67

Cisplatina 100mg/m² a cada 3 semanas Cisplatina 40mg/m² semanal

Question 68

Qual a dose alvo acumulada de Cisplatina almejada durante tratamento concomitante a radioterapia em neoplasias de cabeça e pescoço?

Answer 68

200mg/m²

Question 69

Conforme dados de estudo publicado no NEJM do Tata Memorial Hospital, existe benefício em se realizar dissecção cervical eletiva do pescoço ipsilateral em pacientes com neoplasia de cavidade oral T1-2N0?

Answer 69

Sim - Ganho em SG e SLP em 3 anos em comparação a dissecção cervical terapêutica em momento de recidiva. Obs.: OS (80% x 67,5%) e PFS (69,5% x 45,9%).

Question 70

No estudo do Tata Memorial Hospital acerca de dissecção cervical eletiva em pacientes com neoplasia de cavidade oral linfonodo negativo, qual sítio anatômico foi o melhor representado?

Answer 70

Neoplasia de língua (85,4% dos casos).

Question 71

Estudo publicado no JCO buscou comparar estratégia de Dissecção cervical eletiva x Pesquisa de Linfonodo sentinela em pacientes com neoplasia de cavidade oral ou orofaringe linfonodo negativos (T1-2N0). Houveram diferenças em desfechos oncológicos neste estudo?

Answer 71

Não - Pesquisa de linfonodo sentinela foi não-inferior em desfecho de sobrevida em comparação a dissecção cervical eletiva.

Question 72

Quais 2 estudos buscaram avaliar o cenário de adjuvância em pacientes com CCP?

Answer 72

EORTC22941 e RTOG9501.

Question 73

Conforme dados combinados do EORTC22931 e RTOG9501, em quais 2 situações deveremos indicar QTRT como terapia adjuvante?

Answer 73

1. Margens comprometidas 2. Extravasamento extracapsular.

Question 74

Conforme dados combinados do EORTC22931 e RTOG9501, em quais 5 situações deveremos indicar RT como terapia adjuvante?

Answer 74

1. EC III ou IV 2. Invasão perineural 3. Embolismo vascular / invasão angiolinfática 4. "Linfonodos baixos" - cavidade oral ou orofaringe com LFN níveis IV ou V 5. 2+ Linfonodos positivos

Question 75

Conforme dados do estudo JCOG1008, existe diferença em desfechos oncológicos entre se realizar Cisplatina 40mg/m² semanal ou 100mg/m² a cada 3 semanas?

Answer 75

Não - Cisplatina semanal é não inferior a esquema convencional em termos de sobrevida, com menor taxa de eventos adversos sérios.

Question 76

De uma forma específica, a partir de quantos mm de profundidade de invasão indica-se dissecção cervical eletiva ipsilateral em tumores de cavidade oral?

Answer 76

3mm.

Question 77

Tumores de base de língua, palato mole e parede posterior da faringe são considerados como tumores de linha média. Qual a implicação disto na abordagem do pescoço?

Answer 77

Tumores de linha média podem ter drenagem bilateral - realizar dissecção cervical ou RT bilateralmente quando indicado.

Question 78

Quais quimioterápico pode ser utilizado em substituição à cisplatina durante fase de concomitância à RT em pacientes inelegíveis ou com baixo PS?

Answer 78

Docetaxel.

Question 79

Quais os 3 ensaios clínicos randomizados que estabeleceram a superioridade da cisplatina em comparação ao cetuximabe para câncer de orofaringe relacionado ao HPV?

Answer 79

RTOG 1016, De-escalate, e TROG 12.01. Obs.: Não há dado para desintensificação de tratamento em pacientes HPV relacionados!

Question 80

Cisplatina pode ser trocada por Carboplatina em associação à radioterapia em pacientes inelegíveis à cisplatina em CCP?

Answer 80

Não!

Question 81

Quais as doses utilizadas no esquema de indução com TPF em CCP?

Answer 81

Docetaxel 75mg/m² Cisplatina 75mg/m² 5-FU 750mg/m² D1-5

Question 82

Quantos % dos pacientes com CCP doença localmente avançada (EC III ou IV) irão recorrer?

Answer 82

15-40% em 5 anos.

Question 83

Quantos % dos casos de CCP são diagnosticados em estádio locorregional (EC III ou IV)?

Answer 83

60-70% dos casos.

Question 84

Conforme dados da metanálise MACH-NC, qual subgrupo de pacientes parece não derivar benefício da estratégia de QTRT concomitante?

Answer 84

Pacientes >70 anos. Obs.: Sempre levar em conta performance e não apenas idade biológica.

Question 85

Conforme dados da metanálise MACH-NC, é melhor realizar QTRT concomitante x indução x sequencial?

Answer 85

QTRT concomitante. Obs.: QT de indução não atingiu significância estatística nesta metanálise!

Question 86

Conforme dados da metanálise MACH-NC, existe diferença entre se realizar mono ou poliQT concomitante a radioterapia?

Answer 86

Não - Sem diferenças em desfechos, com menor toxicidade com monoQT (preferencial).

Question 87

Em pacientes com neoplasia de cavidade oral e orofaringe, existem diferenças em desfechos oncológicos ao se comparar cirurgia x RT isolada em doença inicial?

Answer 87

Não, ambas estratégias são consideradas equivalentes.

Question 88

Qual a modalidade cirúrgica de escolha para abordagem de tumores de orofaringe?

Answer 88

TORS - Ressecção transoral por via robótica.