Cólon - metastático e conversão

Question 1

Deficiência vitamínica associada a aumento do risco de recorrência do CCR?

Answer 1

Vitamina D

Question 2

Com que frequência devemos realizar tomografias, CEA/labs e colonoscopia no seguimento de pacientes com CCR?

Answer 2

TCs anualmente por 5 anos

Colonoscopia 1 ano após diagnóstico e em seguida espaçar para a cada 3-5 anos

CEA, labs e exame físico a cada 3 meses por 2 anos e em seguida a cada 6 meses até completar 5 anos

Question 3

De forma geral, qual a escolha de tratamento de primeira linha do CCR nos seguintes cenários:

a) RAS mutado

b) MSI-H

c) BRAF mutado

Answer 3

a) CT doublet/triplet + Bevacizumabe ou outro inibidor de VEGF

b) Pembrolizumabe

c) FOLFOXIRI + Bevacizumabe

Question 4

De forma geral, qual a escolha de tratamento de primeira linha do CCR nos seguintes cenários:

a) RAS e BRAF wt + lado direito

b) RAS e BRAF wt + esquerdo

Answer 4

a) CT doublet/triplet + Bevacizumabe

b) CT doublet + inibidor de EGFR

Question 5

Quais os quatro principais efeitos colaterais do bevacizumabe?

Answer 5

Hipertensão arterial
Sangramentos
Fístula / perfuração de TGI
Prejuízo de cicatrização de feridas

Question 6

V ou F: Metanálise demonstrou que o uso de bevacizumabe, além de eventos trombóticos venosos, também está associado a tromboses arteriais

Answer 6

Verdadeiro!

Question 7

Quanto tempo antes de um procedimento cirúrgico bevacizumabe deve ser interrompido?

Answer 7

4-6 semanas

Question 8

V ou F: História prévia de TVP é contraindicação absoluta para uso de bevacizumabe.

Answer 8

Falso!

Question 9

V ou F: Estudo de fase III com 813 pacientes demonstrou ganho em PFS, OS e taxa de resposta com uso de bevacizumabe + IFL vs IFL + placebo, consolidando em seguida esta terapia em conjunto com regimes de quimioterapia com 5-FU ou oxaliplatina ou irinotecano.

Answer 9

Verdadeiro!

Question 10

Quais pacientes com CRC são os que se beneficiam do uso de inibidores do EGFR?

Answer 10

RAS selvagens e lado esquerdo

Question 11

Quais as mutações RAS que conferem resistência aos inibidores de EGFR no CCR?

Answer 11

KRAS e NRAS exons 2,3 e 4

Obs.: Mutações em RAS (55% dos tumores) resultam em ativação constitutiva à jusante da via do EGFR, impedindo o efeito bloqueador desta via

Question 12

Quais os três biomarcadores negativos / biotipos de pacientes, além dos RAS mutados, que não apresentam boa resposta aos inibidores do EGFR?

Answer 12

BRAF mutados
HER2 Amplificados
Tumores do lado direito

Question 13

Quais os quatro principais efeitos colaterais dos inibidores de EGFR?

Answer 13

Rash acneiforme
Reações de hiperssensibilidade
Hipomagnesemia
Diarreia

Question 14

Qual antibiótico pode ser utilizado de forma profilática no manejo do rash acneiforme de pacientes utilizando inibidores do EGFR? Qual estudo validou esta estratégia?

Answer 14

Doxiciclina 100mg/dia - STEPP Trial
> Reduziu toxicidade cutânea de 62% para 29%

Question 15

Qual estudo validou uso de Cetuximabe em combinação em QT em cenário de primeira linha de CCR? E o uso do Panitumumabe?

Answer 15

CRYSTAL Trial - FOLFIRI + Cetuximabe

PRIME Trial - FOLFOX + Panitumumabe

Question 16

Quais os ganhos vistos com uso de inibidores de EGFR em combinação a backbone de QT em pacientes panRAS wt no CRYSTAL e PRIME Trials?

Answer 16

Ganhos em PFS e OS

Question 17

V ou F: A combinação de inibidores de EGFR com bevacizumabe oferece maiores taxas de resposta e pode ser utilizado em cenários de salvamento.

Answer 17

Falso! Estudos randomizados sugeriram efeitos antagonistas entre essas medicações, de tal forma que o uso combinado não deve ser realizado.

Question 18

Quais os três principais estudos que compararam QT + inibidor de EGFR vs QT + Bevacizumabe em pacientes KRAS exon2 selvagem?

Answer 18

FIRE-3
CT + Cetuximabe vs CT + Bev

CALGB/SWOG 80405
CT + Cetuximabe vs CT + Bev

PARADIGM
CT + Panitumumabe vs CT + Bev

Question 19

V ou F: Dentre os estudos FIRE-3, CALGB/SWOG 80405 e PARADIGM, o único que conseguiu demonstrar ganho em OS a favor do braço EGFR foi o FIRE-3

Answer 19

Verdadeiro!

Em todos estes estudos, CT + iEGFR vs CT + Bevacizumabe em pacientes KRAS exon 2 wt não houve diferença em PFS, ORR ou OS, com exceção do FIRE-3, com ganho em OS a favor de CT + Cetuximabe

Question 20

Qual o primeiro estudo a sugerir diferença prognóstica e preditiva de acordo com a lateralidade no tratamento de CCR?

Answer 20

Análise pós-hoc do CALGB/SWOG 80405

Diferença prognóstica de acordo com a lateralidade no tumor de cólon (31.4 versus 24.2 meses para lado direito vs esquerdo)

Lateralidade como preditor de resposta - ganho de OS a favor de cetuximabe nos tumores de lado esquerdo e ganho numérico à favor de bevacizumabe no tumores do lado direito

Question 21

Estudo que randomizou 802 pacientes RAS WT com CCR para receber FOLFOX + Bev ou FOLFOX + Panitumumabe? Quais os desfechos vistos?

Answer 21

PARADIGM Trial

Panitumumabe demonstrou ganho na população com tumores de lado esquerdo e na população total. Apesar de PFS comparável entre os braços, taxas de resposta também foram maiores com Panitumumabe

Question 22

Primeiro estudo a validar a estratégia de terapia tripla no câncer de cólon?

Answer 22

TRIBE Trial

Question 23

Quais os ganhos vistos com terapia tripla no TRIBE Trial?

Answer 23

FOLFOXIRI + Bev vs FOLFIRI + Bev

Ganho em OS (29.8 vs 25.8 meses) e dobrou taxa de sobrevida em 5 anos - (25 vs 12.5%)

Question 24

Qual mutação foi numericamente favorecida nos ganhos vistos do TRIBE Trial?

Answer 24

BRAF mutados

Benefício numérico importante em mediana da OS (19 vs 10.7), entretanto, sem benefício estatístico, por população subrepresentada

Question 25

V ou F: No estudo de fase II OLIVIA, FOLFOXIRI + Bevacizumabe versus FOLFOX + Bevacizumabe demonstrou maiores taxas de resposta, PFS e aumentou as taxas de ressecção hepática

Answer 25

Verdadeiro!

Question 26

V ou F: O estudo TRIPLETE demonstrou aumento nas taxas de resposta ao comparar FOLFOXIRI + Panitumumabe vs FOLFOX

Answer 26

Falso!

No estudo TRIPLETE, a estratégia de triplet + panitumumabe falhou em demonstrar aumento da ORR ou PFS em comparação a FOLFOX

A maior parte da população deste estudo era RASwt e do lado esquerdo (88%)

Question 27

Para quem iremos favorecer estratégias triplas na primeira linha de tratamento do CCR?

Answer 27

Tumores de biotipo agressivo - lado direito, BRAF mutados ou naqueles pacientes que precisem de altas taxas de resposta

Question 28

É melhor realizar estratégias contínuas ou intermitentes de oxaliplatina no CCR? Quais dois principais estudos compararam estes esquemas?

Answer 28

Intermitentes!!

OPTIMOX1 e CONCePT - Uso intermitente de oxaliplatina associado a redução de toxicidade, principalmente neuropatia periférica

Question 29

Estudo que validou estratégia de manutenção com fluoropirimidina + Bevacizumabe?

Answer 29

Estudo CAIRO3.

Question 30

Com base no fase II VALENTINO e no fase III PANAMA, é preferível terapia de manutenção com 5-FU isolado ou em combinação com o anti-EGFR panitumumabe?

Answer 30

Ambos os estudos favoreceram a combinação, com ganhos em PFS e tendência a ganho em OS.

Question 31

Qual o estudo de fase III que avaliou a combinação de capecitabina + bevacizumabe em pacientes idosos (idade mediana de 76 anos)? Qual era o braço controle, seu EP1º e quais foram os ganhos?

Answer 31

AVEX trial. O braço controle era capecitabina isolada. EP1º era a PFS, com ganho expressivo nesta população (9,1 x 5,4 meses).

Question 32

V ou F: para pacientes com MSI-H/dMMR, pembrolizumabe monodroga é indicado como tratamento de 1ª linha com base nos dados do KEYNOTE-177.

Answer 32

Verdadeiro.

Question 33

V ou F: baseando-se no estudo de fase III ML18147, não há benefício em se manter bevacizumabe na 2ª linha quando já tiver sido utilizado na 1ª linha.

Answer 33

Falso! A manutenção de bevacizumabe em associação a outro backbone de QT na 2ª linha promove ganhos em OS (11,2 x 9,8 meses) e PFS (5,7 x 4,1 meses).

Question 34

Quais outros 2 anti-VEGF são alternativas ao bevacizumabe?

Answer 34

Ramucirumabe e Aflibercept

Question 35

Cite os 4 principais efeitos colaterais esperados com regorafenibe.

Answer 35

Síndrome mão-pé
Fadiga
Diarréia
Hipertensão arterial.

Question 36

Qual a droga oral avaliada como terapia de salvamento pelo estudo de fase III CORRECT, com ganhos em OS (6,4 x 5 meses) e PFS (1,9 x 1,7 meses) em pacientes com mCRC politratados quando comparado a placebo?

Answer 36

Regorafenibe.

Question 37

Qual o estudo de fase II que avaliou modificações de dose em regorafenibe para melhor tolerância dos pacientes?

Answer 37

ReDOS trial.

Question 38

Qual a principal toxicidade relacionada a Trifluridine e tipiracil?

Answer 38

Neutropenia (40%).

Question 39

V ou F: o estudo RECOURSE, fase III que avaliou o uso de TAS-102 em pacientes politratados, obteve resultado positivo para o seu EP1º de OS.

Answer 39

Verdadeiro. OS mediana de 7,1 x 5,3 meses a favor de TAS-102.

Question 40

Qual o nome do estudo de fase III que demonstrou que pacientes com mCRC na 3ª linha de tratamento podem se beneficiar da combinação de TAS-102 com bevacizumabe, com ganhos em OS (10,8 x 7,5 meses) e PFS (5,6 x 2,4 meses)?

Answer 40

SUNLIGHT trial.

Question 41

Segundo os estudos de fase III FRESCO e FRESCO-2, qual droga pode ser considerada em pacientes com 2 ou mais linhas de tratamento prévias, com ganhos em OS para essa população?

Answer 41

Fruquintinibe.

Question 42

Qual a % de casos de mCRC com MSI-H/dMMR?

Answer 42

4~5% dos casos.

Question 43

Qual a % de casos de mCRC com mutação em BRAF V600E?

Answer 43

5~10% dos casos.

Question 44

V ou F: em CRC, mutações em BRAF e RAS são mutuamente excludentes.

Answer 44

Verdadeiro.

Question 45

V ou F: pacientes com mutações em BRAF respodem de forma satisfatória aos anti-EGFR.

Answer 45

Falso.

Question 46

Qual o estudo de fase III que avaliou como estratégia de 2ª ou 3ª linha de tratamento para pacientes com mCRC BRAFV600E mutados a combinação de encorafenibe + binimetinibe + cetuximabe? Qual era o braço controle e o EP1º deste estudo?

Answer 46

BEACON trial.

Braço controle com FOLFIRI + cetuximabe ou irinotecano + cetuximabe, a critério do investigador.

EP co-primário composto por OS (9,3 x 5.9 meses) e ORR (26,8%), com resultado positivo para os dois.

Question 47

V ou F: segundo o estudo BEACON, o triplet de cetuximabe + binimetinibe + encorafenibe e o doublet de cetuximabe + encorafenibe são ambos superiores ao braço controle de cetuximabe + FOLFIRI ou irinotecano, apesar do doublet proporcionar menores toxicidades.

Answer 47

Verdadeiro.

Question 48

V ou F: mutações não-V600E em BRAF (atípicas) são raras (2~3% dos casos) e usualmente divididas em classe II (independente de RAS; atividade intermediária a alta da quinase) e classe III (RAS dependente; atividade baixa da quinase).

Answer 48

Verdadeiro.

Question 49

Com relação a lateralidade, qual o tipo de CRC mais associado a mutações em HER-2? Podem ser encontradas em até quantos % dos casos?

Answer 49

Lado esquerdo. Até 5% dos casos.

Question 50

O estudo MOUNTAINEER avaliou um doublet anti-HER-2 para pacientes com mCRC RASwt e HER-2 amplificado que progrediram a terapia baseada em fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano, com ganhos em ORR e DOR. Qual era este doublet?

Answer 50

Tucatinib + trastuzumabe.

Question 51

Com base no estudo DESTINY-CRC01, qual tratamento pode ser proposta em linhas avançadas de pacientes mCRC HER-2 amplificados, inclusive após terapias anti-HER-2, com ORR de 45%, PFS de 6,9 meses e OS de 15,5 meses?

Answer 51

Trastuzumabe-deruxtecan.

Question 52

Quais as duas opções de tratamento para pacientes KRASG12C mutados e previamente tratados? Quais os estudos de fase II que validaram essas combinações?

Answer 52

Adagrasibe + panitumumabe - estudo KRYSTAL.
Sotorasibe + cetuximabe - estudo CODEBREAK101.

Question 53

V ou F: a OS de pacientes com metástases hepáticas ressecadas up-front ou após QT neoadjuvante (“terapia de conversão”) é semelhante.

Answer 53

Verdadeiro.

Question 54

Em caso de doença metastática ressecável, existe ganho em se realizar quimioterapia perioperatória? Qual estudo avaliou e qual benefício desta estratégia?

Answer 54

Sim! EPOC Trial

FOLFOX 6 ciclos pré e 6 ciclos pós cirurgia são associagos a ganho em em PFS em 3 anos (36,2% x 28,1%).

Question 55

V ou F: conforme dados do PRODIGE-7-ACCORD-15, HIPEC deve ser indicada de rotina para pacientes com mCRC e doença peritoneal exclusiva.

Answer 55

Falso - Conduta é de exceção, devendo ser individualizada

Question 56

Quais subgrupos de pacientes que foram considerados elegíveis para QT perioperatória no EPOC Trial?

Answer 56

Até 4 metástases hepáticas potencialmente ressecáveis
Sem lesões extra-hepáticas ou insuficiência hepática
Excluídos pacientes que receberam oxaliplatina previamente

Question 57

Existe benefício na associação de terapia antiEGFR em pacientes RAS selvagem com metástases ressecáveis?

Answer 57

Não! Estudo NewEPOC não demonstrou ganhos com associação de Cetuximabe ao FOLFOX em pacientes com doença metastática ressecável

Question 58

Qual esquema de conversão que pode ser utilizado em pacientes RAS selvagem com tumores de cólon esquerdo?

Answer 58

FOLFOX ou FOLFIRI + Cetuximabe ou Panitumumabe

Question 59

Qual esquema de conversão que pode ser utilizado em pacientes RAS mutados ou com tumores de cólon direito?

Answer 59

FOLFOX ou FOLFIRI + Bevacizumabe
FOLFORIXI + Bevacizumabe

Question 60

Estudo que demonstrou benefício com adição de bevacizumabe ao FOLFOX em pacientes com doença metastática irressecável restrita ao fígado? Quais ganhos com esta estratégia?

Answer 60

Become Trial

Aumentou SLP, SG e taxa de ressecção R0 (6 > 22%)

Question 61

Esquema preferencial para conversão em pacientes BRAF V600E mutados?

Answer 61

FOLFOXIRI + Bevacizumabe

Question 62

Por quanto tempo deve perdurar o tratamento de conversão?

Answer 62

2-3 meses, nunca passando de 6 meses pré operatório

Question 63

Qual intervalo de tempo deve ser respeitado entre término de tratamento de conversão e liberação para tratamento cirúrgico?

Answer 63

3-6 semanas

Question 64

Nome da técnica cirúrgica em que se realiza ressecção hepática em 2 tempos, realizando, em primeiro momento, embolização da veia hepática para permitir hipertrofia do lobo hepático saudável e reduzir risco de insuficiência hepática em pós operatório?

Answer 64

Técnica de ALPPS

Question 65

Em caso de pacientes recebendo terapia de conversão com tumores primários presentes, devemos iniciar pela metastasectomia hepática, abordagem do primário ou realizar ambos no mesmo tempo cirúrgico? Por que?

Answer 65

Primeiro se realiza abordagem hepática e somente depois programa-se abordagem do tumor primário

Cólon é sítio potencialmente contaminado e pode estar relacionado a aumento de infecções hepáticas (abscesso, bilioma), bem como, riscos devido aumento do tempo cirúrgico (sangramento, trombose, etc)

Question 66

Devemos sempre realizar adjuvância pós metastasectomia em pacientes que receberam esquemas de conversão? Qual subgrupo de pacientes que devemos indicar este tratamento?

Answer 66

Não - Conduta deve ser individualizada

Geralmente adjuvância será realizada para aqueles pacientes virgens de platina, isto é, que não realizaram adjuvância prévia com oxaliplatina

Question 67

Paciente com CRC metastático, realizando FOLFOX + bevacizumabe, com resposta parcial após 4 meses de tratamento, porém com desenvolvimento de neuropatia periférica / fadiga ou outras toxicidades importantes. Conduta?

Answer 67

Trocar para capecitabina + bevacizumabe (CAIRO-3)