Rim Flashcards
Qual a tríade clássica característica do câncer de rim, embora presente apenas em 6-10% dos casos?
Hematúria, dor abdominal e massa palpável em flanco.
Qual a % de casos de CCR relacionados a síndromes hereditárias?
2-4%.
Quais as 2 histologias de CCR mais prevalentes?
Células claras (75%) e papilar (15%).
Qual alteração molecular deve ser lembrada no subtipo papilífero, antigamente denominado “papilar tipo 1”?
Alterações em MET (somáticas ou germinativas).
Qual a principal histologia de CCR associada à HLRCC? Qual a mutação germinativa que caracteriza esta síndrome?
Carcinoma de células renais associado a FH, antigamente denominado “papilar tipo 2”. É a mutação germinativa em FH.
Qual a principal histologia de CCR associada à VHL?
Carcinoma de células claras renais.
Qual a mutação germinativa associada ao carcinoma medular renal? Qual condição clínica deve ser lembrada neste contexto?
SMARCB1. Traço falciforme ou anemia falciforme.
Mutações em TSC1 e TSC2 estão relacionadas à esclerose tuberosa. Qual a principal histologia de CCR presente nesta síndrome?
Angiomiolipomas renais, frequentemente bilaterais e multifocais.
Quais as 2 principais histologias de CCR associadas a mutações germinativas em SDH?
Carcinomas de células claras renais e cromófobos.
Qual a forma de herança genética da HLRCC?
Autossômica dominante.
A síndrome do câncer renal papilar hereditário é causada por mutações germinativas no MET. Qual a forma de herança genética desta síndrome?
Autossômica dominante.
Defina o “T”, conforme TNM:
a) Tumor ≤ 4cm, limitado ao rim;
b) Tumor > 10cm, limitado ao rim;
c) Tumor > 4 e ≤ 7cm, limitado ao rim.
a) T1a;
b) T2b;
c) T1b.
Defina o “T”, conforme TNM:
a) Tumor >7cm e ≤ 10cm, limitado ao rim;
b) Extensão para veia cava inferior abaixo do diafragma;
c) Extensão para veia cava inferior acima do diafragma ou invasão da parede da veia renal.
a) T2a;
b) T3b;
c) T3c;
Defina o “T”, conforme TNM:
a) Invasão da veia renal ou do sistema pielocalicial ou da gordura perirrenal;
b) Extensão para a fáscia de Gerota ou suprarrenal.
a) T3a;
b) T4.
Em CCR, qual o estádio de um T4N0M0? E de um T3N0M0?
Estádios IV e III, respectivamente.
Embora pouco utilizada, quais os 3 parâmetros avaliados na classificação prognóstica da UISS? Qual desfecho é avaliado por essa escala?
Estádio “T”, grau de Fuhrman e ECOG-PS. Avalia a sobrevida câncer-específica em 5 anos.
Quais os 5 critérios avaliados na classificação prognóstica do MSKCC?
- Intervalo entre diagnóstico e tratamento sistêmico < 1 ano;
- KPS < 80%;
- DHL elevado (> 1,5 LSN);
- Cálcio sérico elevado (>LSN, corrigido pela albumina);
- Presença de anemia (Hb < LIN).
Quais os 6 critérios avaliados na classificação prognóstica do IMDC?
- Intervalo entre diagnóstico e tratamento sistêmico < 1 ano;
- KPS < 80%;
- Cálcio sérico elevado (>LSN, corrigido pela albumina);
- Presença de anemia (Hb < LIN);
- Neutrofilia (neutrófilos > LSN);
- Trombocitose (plaquetas >LSN).
Quais as pontuações que classificam os pacientes como riscos baixo, intermediário ou alto nas escalas IMDC e MSKCC?
Risco baixo: 0;
Risco intermediário: 1-2;
Risco alto: ≥ 3.
Além de indicada para casos de contraindicação ao contraste iodado, qual outro cenário justifica o uso da RM de abdome no estadiamento?
Suspeita de envolvimento da veia cava.
De forma geral, há indicação de C.O ou RM de crânio de rotina em CCR?
Não.
Cite 3 cenários que podem justificar a solicitação do PET/CT FDG em CCR?
- Suspeita de implantes ósseos;
- Sítios duvidosos para acometimento secundário por imagens convencionais;
- Pacientes oligometastáticos candidatos à metastasectomia.
Qual o nome da condição que cursa com hepatomegalia e piora das provas hepáticas na ausência de metastáses em fígado em CCR?
Síndrome de Stauffer.
Quais as 2 principais síndromes paraneoplásicas associadas ao CCR?
Síndrome de Stauffer e policitemia.
Em CCR, a invasão vascular tumoral é considerada um critério de irressecabilidade?
Não.
Quais as 3 principais características analisadas para se indicar cirurgia poupadora de néfrons em cenário de câncer de rim localizado?
- Tumores até 4cm
- Localização periférica
- Risco de disfunção renal em pós-operatório (bilateralidade, rim solitário, alto risco de DRC, multicomorbidades)
Qual o cutoff de tamanho tumoral no qual pode-se indicar tratamento ablativos de lesões renais?
Tumores renais até 3cm.
Obs.: Crioterapia ou Ablação por radiofrequência.
Quais os 5 principais estudos que avaliaram tratamento adjuvante com TKI anti-VEGFR em pacientes com câncer de rim localizado?
AA SS P
ASSURE - Sunitinibe ou Sorafenibe
Atlas - Axitinibe
S-Trac - Sunitinibe
Source - Sorafenibe
Protect - Pazopanibe
Quais os 2 principais subgrupos de pacientes que serão candidatos ao tratamento adjuvante com TKI em câncer de rim localizado?
Grupo prognóstico de doença localizada de risco alto (UISS) OU doença metastática para linfonodo regional ressecado.
Dentre os diversos estudos com TKI adjuvante, qual foi o único que conseguiu demonstrar benefício em sobrevida livre de doença?
S-Trac - Sunitinibe 50mg/dia 4 semanas on : 2 semanas off por 1 ano.
Com relação aos critérios de inclusão do KN-564, quais estádios clínicos eram permitidos na randomização para Pembrolizumabe adjuvante?
- Risco intermediário-alto:
T2N0 GH 4 ou Sarcomatoide ou T3N0 - Risco alto:
T4N0 ou N+ ou M1 ressecado sem evidência de doença
Com relação aos desfechos reportados no KN-564, quais foram os ganhos vistos com uso de Pembrolizumabe adjuvante em pacientes com tumores de rim de risco intermediário ou alto?
Ganho em SLD e SG a favor de Pembrolizumabe adjuvante.
Em análise de subgrupos do KN-564, quais pacientes foram os que apresentaram maior magnitude de benefício com Pembrolizumabe adjuvante?
Pacientes M1 ressecados (HR 0.28 em 24 meses).
Qual foi a dose e tempo de tratamento empregado no braço Pembrolizumabe no KN-564?
Pembrolizumabe 200mg a cada 3 semanas por 1 ano.
Além do KN-564, quais outros 3 estudos buscaram avaliar o uso de Imunoterapia adjuvante em tumores de rim ressecados?
- CM-914 - Ipilimumabe + Nivolumabe
- IMmotion 010 - Atezolizumabe
- PROSPER - Nivolumabe
Atualmente, em quais 2 cenários poderemos considerar indicação de Nefrectomia citorredutora em pacientes com câncer de rim metastático?
Alívio de sintomas e Controle de sangramento.
Conforme dados reportados no estudo CARMENA, houveram diferenças em desfechos ao se combinar Nefrectomia citorredutora + Sunitinibe versus Sunitinibe monoterapia em pacientes metastáticos de risco intermediário/alto?
Não - Sunitinibe monoterapia foi considerado não inferior em SLP e SG à estratégia combinada com Nefrectomia citorredutora.
Em análise de subgrupos do estudo CARMENA, quais pacientes parecem derivar maior benefício da estratégia de nefrectomia citorredutora?
Pacientes com risco intermediário (IMDC 1 ponto).
Qual viés que pode explicar a negatividade dos desfechos do estudo CARMENA com nefrectomia citorredutora?
Viés de seleção de pacientes (mais pacientes sintomáticos e de maior risco alocados no grupo nefrectomia citorredutora).
Quais os 4 principais efeitos colaterais associados ao Sunitinibe?
- Fadiga
- Mucosite
- Síndrome mão-pé
- Hipertensão arterial
Qual o esquema alternativo de posologia do Sunitinibe que pode ser adotado em pacientes com baixa tolerância ao tratamento?
2 semanas on : 1 semana off
Obs.: Melhor tolerabilidade e eficácia similar.
O desenvolvimento de hipertensão arterial associada ao uso de Sunitinibe é considerado um bom ou mal fator prognóstico?
Bom - Hipertensão arterial é considerado biomarcador positivo de resposta ao tratamento com Sunitinibe.
Os estudos com IO-IO ou IO-TKI em primeira linha de carcinoma de células renais metastáticos dependem da expressão de PD-L1?
Não - Em todos os estudos o benefício ocorreu de forma independente do PD-L1.
Além do VEGFR, quais outros 2 alvos moleculares são inibidos pelo Cabozantinibe?
MET e AXL.
Obs.: São consideradas vias de resistência aos demais TKIs.
Conforme dados reportados no METEOR, existem ganhos com uso de Cabozantinibe em comparação a Everolimus em pacientes já previamente expostos a TKI?
Sim - Ganhos em SG e SLP a favor de Cabozantinibe.
Além de VEGFR, qual outro alvo molecular também é inibido pelo Lenvatinibe?
FGFR.
Conforme dados do LiteSpark-005, apresentado na ESMO 2023, quais os ganhos com uso de Belzutifan em população politratada de mRCC, pós 1-3 linhas de tratamento?
Ganhos em SLP, taxa de resposta e duração de resposta a favor de Belzutifan. Dados de SG ainda imaturos.
Obs.: Exposição prévia a pelo menos 1 anti-PD-L1 e 1 anti-VEGFR.
Quando comparamos estratégia de IO-IO e IO-TKI, qual o principal benefício visto em cada uma delas?
IO-IO - Maior duração de taxa de resposta
IO-TKI - Maior taxa de resposta.
Qual estudo comparou o uso de Cabozantinibe versus Everolimus em pacientes que progrediram a anti-VEGFR em primeira linha?
METEOR Trial.
Preferencialmente, quais pacientes são candidatos a procedimento de metastasectomia em mRCC?
Pacientes oligometastáticos (1-3 sítios), pouco sintomáticos e com bom performance clínico.
Qual tratamento de primeira linha preferencial para pacientes com Carcinoma tipo Papilífero ou Cromófobo?
Cabozantinibe.
Qual tratamento pode ser utilizado em primeira linha para pacientes com RCC tipo papilífero, principalmente àqueles portadores de Síndrome HLRCC (Síndrome de Leiomioma e Câncer renal hereditário)?
Bevacizumabe + Erlotinibe.
Qual o nome da síndrome de câncer renal caracterizada por mutações germinativas no gene da foliculina (BHD)?
Síndrome de Birt-Hogg-Dubbe.
Quais os 2 subtipos histológicos de câncer renal associados a síndrome de Birt-Hogg-Dubbe?
Oncocitomas e Cromófobos.
Qual condição clínica está intimamente relacionada ao Carcinoma medular de rim?
Traço falciforme.
Quantos porcento dos pacientes neoplasia de rim localizada irão recorrer na história natural de sua doença?
25-30% dos pacientes.
Quantos porcento dos pacientes se apresentarão com neoplasia de rim metastática de novo?
Aproximadamente 30% dos casos.
Quais os 4 principais sítios de metástases do câncer de rim?
Fígado, pulmão, ossos e SNC.
Conforme o agrupamento TNM, defina o estadiamento clínico (I-IV), dos seguintes casos:
c) T2N0M0
d) T3N0 ou T1-3N1
A) EC II
B) EC III
Qual condição renal, além da doença renal crônica, é intimamente relacionada ao risco de câncer de rim?
Doença Renal Policística.
Existe indicação de rastreamento para câncer de rim?
Não - sem indicação de rotina.
Em que situação poderemos priorizar a realização da RM de abdome ao invés da TC de abdome na avaliação do câncer renal?
Pacientes com suspeita de acometimento vascular.
Obs.: RM é melhor na determinação de acometimento dos vasos.
Qual a classificação radiológica utilizada para avaliação de cistos renais suspeitos?
Classificação de BOSNIAK.
Obs.: Bosniak IV e V indicam nódulos suspeitos para malignidade.
Em quais pacientes iremos indicar a realização de biópsia de lesão renal suspeita para acometimento neoplásico?
- Pacientes que irão realizar procedimento ablativo
- Pacientes que iniciarão tratamento sistêmico
- Candidatos a protocolo de vigilância ativa.
Quando indicado, qual a modalidade de biópsia que deve ser solicitada?
Core biopsy.
Obs.: Não devem ser biopsiadas lesões císticas.
Existe diferença entre as modalidades cirúrgicas de abordagem do tumor de rim (Laparascópica x Aberta x Robótica)?
Não - Consideradas equivalentes.
Obs.: Escolha dependerá da expertise do cirurgião e disponibilidade.
Quais as 3 modalidades de tratamento que podem ser discutidas em pacientes com carcinoma de células renais EC I?
- Nefrectomia parcial ou total
- Terapias ablativas
- Vigilância ativa
Qual tratamento de escolha para pacientes com carcinoma de células renais EC II-III?
Nefrectomia - parcial ou total.
Quais os 4 subgrupos de pacientes nos quais deveremos ponderar a possibilidade de uma nefrectomia parcial poupadora de néfrons?
- Rim único
- Doença renal crônica
- Tumores bilaterais
- Síndromes Hereditárias (alto risco de recorrência).
A longo prazo, qual a principal causa de mortalidade associada a pacientes submetidos à Nefrectomia total?
Cardiovascular - Nefrectomia total é associada a maior mortalidade por outras causas em comparação a Nefrectomia parcial.
Durante a cirurgia de Nefrectomia em pacientes com tumores de rim localizado, a Adrenalectomia é obrigatória?
Não - Apenas mediante suspeita de invasão macroscópica ou imagem.
Durante a cirurgia de Nefrectomia em pacientes com tumores de rim localizado, Linfadenectomia é capaz de reduzir recorrência ou aumentar sobrevida?
Não - Linfadenectomia eletiva é considerada apenas prognóstica.
Obs.: Deve ser ponderada apenas em pacientes com suspeita de acometimento linfonodal ou com alto risco de recorrência.
Paciente submetido à Nefrectomia parcial para tratamento de tumor de rim localizado com AP demonstrando margens comprometidas, sem doença grosseira residual. Conduta?
Manter apenas seguimento.
Obs.: Reabordagem cirúrgica/totalização da nefrectomia só é indicada mediante doença residual grosseira.
Qual estudo avaliou a estratégia de vigilância ativa em pacientes com neoplasia de rim localizada?
DISSRM trial.
Conforme dados reportados no DISSRM, houve diferença em termos de mortalidade câncer específica em pacientes com câncer de rim localizado submetidos à vigilância ativa x intervenção precoce?
Não - Sem diferença em Mortalidade câncer específica em 10 anos.
Obs.: Grupo vigilância ativa apresentou menor SG, provavelmente relacionada a outras causas, dada maior fragilidade dos pacientes.
Quais 3 critérios que são considerados gatilhos para interrupção de protocolo de vigilância ativa e intervenção em pacientes com câncer de rim localizado?
- Crescimento > 0,5mm/ano
- Tumores > 4cm
- Evolução com doença metastática
Qual cut-off de tamanho tumoral deve ser respeitado para inclusão de pacientes em protocolos de vigilância ativa em doença localizada renal?
Tumor < 4cm.
Obs.: Também deve-se levar em conta histologia, padrão de infiltração, risco prognóstico e outros fatores.
Com que frequência devem ser realizados os exames de imagem em pacientes que adentram protocolos de vigilância ativa em tumor renal?
US, TC ou RM de abdome a cada 3-6 meses.
Qual o nome do estudo que avaliou o uso de Pembrolizumabe adjuvante em pacientes com câncer de rim de intermediário e alto risco?
KeyNote-564.
À semelhança do KN-564, também foram observados ganhos em SLD e SG com às demais estratégias de imunoterapia adjuvante?
Não - Estudos CM-914 (Ipi/Nivo), PROSPER (Nivolumabe) e IMmotion010 (Atezolizumabe) negativos para seus endpoints.
Atualmente, existe recomendação de terapia neoadjuvante para tratamento dos tumores de rim localizados/localmente avançados?
Não - Estratégia é adotada na tentativa de fornecer cirurgia poupadora de néfrons em pacientes com função renal limítrofe.
Qual a estratégia de tratamento preferencial para pacientes com carcinoma de células renais metastático de risco favorável?
Combinação IO-TKI.
Quais as 4 principais combinações de IO-TKI disponíveis para tratamento de primeira linha de rim metastático?
- Pembrolizumabe + axitinibe
- Pembrolizumabe + lenvatinibe
- Nivolumabe + cabozantinibe
- Avelumabe + axitinibe.
Qual estudou avaliou a combinação de Pembrolizumabe + axitinibe em primeira linha de carcinoma de células renais metastático?
KeyNote-426.
Conforme dados dos estudos de combinação de IO-TKI em primeira linha de carcinoma de células renais, quais foram os ganhos vistos em comparação a sunitinibe?
Ganhos em SG, SLP e taxa de resposta em todos os estudos (KN-426, CM-9ER, CM214 e CLEAR).
Qual estudo avaliou a combinação de Pembrolizumabe + lenvatinibe em primeira linha de carcinoma de células renais metastático?
CLEAR Trial.
Qual estudo avaliou a combinação de Nivolumabe + cabozantinibe em primeira linha de carcinoma de células renais metastático?
CheckMate-9ER.
Qual estudo avaliou a combinação de Ipilimumabe + Nivolumabe em pacientes com carcinoma de células renais metastático?
CheckMate-214.
Conforme dados reportados no CM-911, qual subgrupo de pacientes não derivou benefícios em SG ou SLP com Ipilimumabe + Nivolumabe?
Pacientes com risco favorável.
Obs.: Estratégia adota apenas em pacientes com risco intermediário ou desfavorável.
Qual estudo avaliou a combinação de tratamento triplo com Ipilimumabe + Nivolumabe + Cabozantinibe em primeira linha de carcinoma de células renais de risco intermediário ou desfavorável?
COSMIC-313.
Conforme dados do COSMIC-313, existe benefício em se realizar tratamento triplo com dupla imunoterapia associada a TKI em pacientes de risco intermediário ou desfavorável?
Não - Ganho estatístico modesto em SLP, entretanto, às custas de aumento importante da toxicidade.
Obs.: Não foi incorporado à prática clínica.
Quais 2 TKIs que podem ser utilizados em monoterapia na primeira linha de carcinoma de células renais de risco favorável?
Sunitinibe ou Pazopanibe.
Obs.: Indicado se baixa performance ou contra-indicação a IO.
Quais 3 TKIs que podem ser utilizados em monoterapia na primeira linha de carcinoma de células renais de risco intermediário ou desfavorável?
Sunitinibe, Pazopanibe ou Cabozantinibe.
Obs.: Indicado se baixa performance ou contra-indicação a IO.
De uma forma prática, qual a combinação de tratamento preferencial em pacientes com carcinoma de células renais e metástases ósseas?
Nivolumabe + Cabozantinibe.
Qual a combinação de IO-TKI ou IO-IO que oferece as maiores taxas de resposta em carcinoma de células renais metastático?
Pembrolizumabe + Lenvatinibe.
De uma forma prática, qual esquema de tratamento constuma ser preferencial em pacientes com diferenciação sarcomatóide/rabdoide em carcinoma de células renais metastático?
Ipilimumabe + Nivolumabe.
Obs.: Lembrar que o estudo só deu benefício em pacientes de risco intermediário ou desfavorável.
Quais os 2 esquemas de tratamento preferenciais em segunda linha em pacientes expostos a TKI em primeira linha?
Nivolumabe (preferencial) ou Cabozantinibe.
Obs.: Alternativamente, também pode-se utilizar Axitinibe ou Lenvatinibe + everolimus.
Quais as 3 opções de tratamento em segunda linha em pacientes que receberam IO em primeira linha?
- Cabozantinibe (preferencial)
- Axitinibe
- Lenvatinibe + everolimus.
Qual estudo avaliou a não inferioridade de Pazopanibe em comparação a Sunitinibe em primeira linha de carcinoma de células renais metastático?
COMPARZ Trial.
Qual estudo avaliou o uso de Cabozantinibe em comparação a Sunitinibe em primeira linha de pacientes de risco intermediário ou desfavorável?
Cabosun Trial.
Conforme dados do Cabosun, existe benefício em se utilizar Cabozantinibe ao invés de Sunitinibe em primeira linha de pacientes de com mRCC de risco intermediário ou desfavorável?
Sim - Ganho em SLP a favor de Cabozantinibe, porém sem diferença em SG.
Quais 3 subgrupos de pacientes são caracterizados como “ideais” para protocolo de vigilância ativa em mRCC?
IMDC 0-1 ponto + metástases em < 2 órgãos + Nefrectomizados.
Qual o esquema de tratamento preferencial em segunda linha de mRCC em pacientes que receberam IO-TKI em primeira linha?
Teoricamente, qualquer TKI anti-VEGFR que não foi utilizado ou a combinação Lenvatinibe + everolimus.
Qual estudo avaliou re-exposição a imunoterapia em segunda linha com Atezolizumabe + Cabozantinibe em comparação a Cabozantinibe?
CONTACT-03.
Conforme dados do CONTACT-03, existe benefício na re-exposição à imunoterapia em segunda linha em comparação a TKI isolado?
Não - Atezolizumabe + Cabozantinibe não demonstrou ganhos em SLP, SG ou taxa de resposta em comparação a Cabozantinibe.
Qual a estratégia de tratamento preferencial para pacientes com carcinoma de células renais metastático de risco favorável?
IO-IO ou IO-TKI.
Qual estudo comparou o uso de Axitinibe a Sorafenibe em linhas avançadas de câncer de rim metastático?
Axis trial.
Conforme dados do Axis, em linhas avançadas de mRCC, deve-se preferir Axitinibe ou sorafenibe?
Axitinibe - Ganho em SLP em comparação a sorafenibe.
Como devem ser manejados os pacientes com tumores do ductos coletores de Belini?
Conduzir pacientes como carcinoma urotelial de bexiga.
Qual o nome do maior estudo realizado com Sunitinibe x Everolimus em pacientes com câncer de rim não células claras?
Aspen trial.
Conforme dados do Aspen trial, é preferível oferecer Sunitinibe ou Everolimus em pacientes com câncer de rim metastático não células claras?
Sunitinibe - Ganho em SLP, com ganho numérico de SG em comparação a Everolimus.
Conforme análises de subgrupos do Aspen, qual histologia pareceu derivar o maior benefício do uso de Sunitinibe?
Papilíferos.
Qual a dose e esquema padrão de Sunitinibe utilizada no tratamento do carcinoma de células renais metastático?
Sunitinibe 50mg esquema 4 on: 2 off a cada 6 semanas.
Qual a dose e esquema de Pembrolizumabe + axitinibe utilizada no tratamento do carcinoma de células renais metastático?
Pembrolizumabe 200mg q3w + Axitinibe 5mg 12/12h continuamente.
Qual a dose e esquema de Nivolumabe + Cabozantinibe utilizada no tratamento do carcinoma de células renais metastático?
Nivolumabe 240mg q2w + Cabozantinibe 40mg/dia continuamente.
Quando optado por uso de Cabozantinibe em monoterapia, qual dose deve ser utilizada?
Cabozantinibe 60mg/dia continuamente.
Qual a dose e esquema de Ipilimumabe + Nivolumabe utilizada no tratamento do carcinoma de células renais metastático?
Ipilimumabe 1mg/kg + Nivolumabe 3mg/kg q3w x 4 ciclos seguidos de Nivolumabe 240mg q2w ou 480mg q4w.
Para quais pacientes com CCR está indicada a avaliação germinativa?
Diagnóstico com ≤ 46 anos, ≥ 1 familiar de 1º ou 2º grau com CCR ou tumores multifocais/bilaterais.
