Cólon - localizado Flashcards
Quais as 4 enzimas de reparo de DNA cuja perda de expressão caracteriza a Síndrome de Lynch?
MSH2, MLH1, PMS2, MSH6 e EPCAM
Obs.: Deleção em EPCAM está associada a perda da expressão de MSH2.
Qual a diferença entre a forma de se pesquisar MSI-H e dMMR?
MSI-H é pesquisado por PCR, enquanto dMMR através de IHQ.
Qual o mecanismo pelo qual mutações no gene BRAF podem levar a perda de expressão de MLH1?
Hipermetilação da região promotora de MLH1 (Silenciamento epigenético).
Obs.: Via carcinogênica da CIMP - Metilação de ilhas de CpG.
Em qual estádio clínico é mais comum de serem encontrados fenótipos de dMMR?
Estádio II (15%)
A sequência adenoma-carcinoma ocorre a partir de mutações sequencias em quais 3 principais genes?
APC -> KRAS -> TP53.
Qual o risco de um paciente com passado pessoal de pólipo adenomatoso desenvolver um CRC subsequente?
3%.
Quais as 3 principais vias carcinogênicas relacionadas ao CRC?
CIN - Instabilidade cromossômica
MSI - Instabilidade de microssatélites
CIMP - Metilação de ilhas de CpG
Qual a via carcinogênica mais comum em CRC ?
CIN - Instabilidade cromossômica.
Obs.: Nesta via que se encontram os genes APC, KRAS e TP53 envolvidos na sequência adenoma-carcinoma.
Quais os 4 subtipos moleculares de CRC?
CMS1 (MSI imune - 14%)
CMS2 (canônica - 37% - mais frequente)
CMS3 (metabólica - 13%);
CMS4 (mesenquimal - 23%)
A partir de qual idade é atualmente recomendado o início do rastreio para CRC?
45 anos.
Como deve ser feito o rastreio para CRC em portadores de síndrome de Lynch?
Colonoscopia a cada 1-3 anos a partir dos 20 e 25 anos de idade.
Quais as 3 características de um pólipo adenomatoso avançado?
> 1 cm, displasia de alto grau e componente viloso.
Quais os 2 critérios que definem uma história familiar positiva para CRC e que indicam, inclusive, antecipação do screening para 40 anos?
1 familiar de primeiro grau diagnosticado com CRC antes dos 60 anos ou 2 familiares de primeiro grau com diagnóstico em qualquer idade.
Conforme AJCC 8ª edição, micrometástases linfonodais (depósitos tumorais > 0.2mm) são considerados linfonodos positivos?
Sim - Pacientes já são classificados como EC III (N+).
Quais os 6 fatores prognósticos que qualificam o estadio II como de alto risco?
1) T4;
2) Amostra linfonodal inadequada (< 12 linfonodos);
3) Invasão angiolinfática;
4) Invasão perineural;
5) Histologia indiferenciada;
6) Presença de obstrução ou perfuração.
Qual a meia-vida do ctDNA?
2,5 horas.
Quais três agentes antineoplásicos não devem ser utilizados no cenário adjuvante de câncer de cólon?
Irinotecano, Bevacizumabe e Cetuximabe - Todos os estudos com estes agentes no cenário adjuvante foram negativos.
Para pacientes com doença estadio III com indicação de receberem adjuvância com oxaliplatina por 6 meses, após quantos % do total de ciclos planejados a oxaliplatina pode ser descontinuada sem prejuízo para DFS ou OS?
Após 75% dos ciclos planejados.
Qual foi o estudo que avaliou o papel da Oxaliplatina em pacientes com câncer de cólon localizado EC II e III?
MOSAIC trial.
Paciente em protocolo de ctDNA para guiar adjuvância em câncer colorretal EC II. Comparece em consulta com amostra coletada em 4 semanas negativa. Conduta?
Repetir com 7 semanas.
Com relação a pacientes estádio III, qual foi o ganho demonstrado com a adição de oxaliplatina na adjuvância segundo o estudo Mosaic?
Ganho em sobrevida global a favor de FOLFOX em comparação a 5-FU.
Principal efeito colateral grave relacionado ao uso do CapOX na adjuvância?
Enterocolite (15% dos pacientes).
Qual subgrupo de pacientes não demonstrou benefício com a adição de oxaliplatina no Mosaic trial?
Pacientes com > 70 anos de idade.
Qual o tempo ideal para início de tratamento adjuvante pós término de recuperação cirúrgica?
4-8 semanas pós cirurgia
Quais tratamentos adjuvantes podem ser oferecidos para pacientes estádio III de baixo risco?
CapOX 3 meses (preferencial) ou FOLFOX 6 meses
Quais tratamentos adjuvantes podem ser oferecidos para pacientes estádio III de alto risco?
CapOX 3 meses, CapOx 6 meses ou FOLFOX 6 meses (preferencial)
De uma forma geral, qual tratamento complementar deve ser oferecido para pacientes estádio II com instabilidade de microssatélites?
Seguimento/observação.
Obs.: Se menos de 12 linfonodos ou T4 considerar regimes com oxaliplatina.
Qual o tratamento adjuvante de escolha para pacientes estádio II estáveis ou pMMR?
Fluoropirimidina por 6 meses
Obs.: Se menos de 12 linfonodos ou T4 considerar regimes com oxaliplatina.
Clearance de creatinina proibitivo para uso de capecitabina?
ClCr < 30
Na presença de diagnóstico de Adenocarcinoma em pólipo colônico, quais os 5 fatores que podem indicar a necessidade de ampliação cirúrgica com Colectomia + Linfadenectomia?
- Histologia pouco diferenciada
- Invasão vascular ou perineural
- Tumor budding (>5 budds)
- Margem positiva
- Invasão submucosa > 1mm
Na presença de diagnóstico de Adenocarcinoma sem fatores de risco em pólipos submetidos à polipectomia em colonoscopias de rastreio, com quanto tempo deveremos repetir a colonoscopia?
3 meses.
Quais as duas enzimas de reparo que indicam antecipação do inicio de rastreio a partir dos 20-25 anos em Síndrome de Lynch?
MLH1 e MSH2.
Classifique a profundidade de invasão do pólipo conforme Haggit:
A) Carcinoma invadindo o colo do pólipo (junção da cabeça e pedículo).
B) Carcinoma invadindo qualquer parte do pedículo
A) Haggit 2
B) Haggit 3
Classifique a profundidade de invasão do pólipo conforme Haggit:
A) Carcinoma invadindo a submucosa, limitado à cabeça do pólipo.
b) Carcinoma invadindo a submucosa da parede intestinal, sem comprometer a camada muscular.
A) Haggit 1
B) Haggit 4
A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é responsável por quantos % dos casos de câncer de cólon?
0,5-1% dos casos.
Qual a forma de herança da PAF (Polipose Adenomatosa Familiar)?
Autossômica dominante.
A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é caracterizada por mutação germinativa em qual gene?
APC.
A Síndrome de Lynch é responsável por quantos % dos casos de câncer de cólon?
5% dos casos.
Qual a forma de herança da Síndrome de Lynch?
Autossômica dominante
Quais os 3 principais fatores que são considerados protetores para desenvolvimento de câncer de cólon?
Atividade física, AAS e Terapia de reposição hormonal combinada.
Qual o subtipo molecular de CRC relacionado a mutações no gene BRAF?
CMS1 - Subtipo molecular imune.
Qual o subtipo molecular de CRC relacionado a mutações no gene KRAS?
CMS3 - Subtipo molecular metabólico.
Conforme dados do INCA, que posição ocupa o câncer colorretal em termos de incidência em homens e mulheres no Brasil?
2ª neoplasia mais frequente em homens e mulheres.
Como deve ser realizado o estadiamento de pacientes com câncer de cólon?
TC T/A/P com contraste endovenoso + Colonoscopia.
Para quais subgrupos de pacientes podemos recomendar PET/CT como forma de complementação do estadiamento sistêmico?
PET/CT pode ser recomendado em caso de dúvida do estadiamento T/N ou para pacientes com metástases hepáticas candidatos a tratamento cirúrgico.
Para qual subgrupo de pacientes recomendaremos complementação de estadiamento de câncer de cólon com RNM de abdome?
Pacientes com metástases hepáticas a fim de avaliar ressecabilidade.
Conforme proposto pela AJCC 8ª edição, dê o estadiamento T nos seguintes casos:
A) Invasão de submucosa
B) Invasão de tecidos pericólicos
A) T1
B) T3
Conforme proposto pela AJCC 8ª edição, dê o estadiamento T nos seguintes casos:
A) Invasão da camada muscular
B) Invasão de órgãos adjacentes e/ou peritônio
A) T2
B) T4
Conforme proposto pela AJCC 8ª edição, dê o estadiamento N nos seguintes casos:
A) 1-3 Linfonodos comprometidos
B) Sem linfonodo clínico, porém com depósitos tumorais em mesentério, subserosa, tecidos pericólicos não peritonealizados ou tecidos perirretais
C) 4+ Linfonodos comprometidos
A) N1
B) N1c
C) N2
Quais pacientes estão compreendidos dentro do estádio clínico II de câncer de cólon?
T3-4N0.
Quais pacientes estão compreendidos dentro do estádio clínico III de câncer de cólon?
Pacientes com linfonodos comprometidos (N+).
Quais pacientes são classificadas como estádio III de baixo risco?
T1-3N1.
Quais pacientes são classificadas como estádio III de alto risco?
T4 ou N2.
Quais 3 características podem indicar necessidade de adjuvância mesmo em pacientes com estádio clínico II com MSI-H/dMMR?
T4 ou < 12 linfonodos representados ou ctDNA positivo.
Devemos oferecer tratamento adjuvante para pacientes com câncer de cólon estádio clínico II de risco habitual?
Não - Observação / seguimento.
Qual a dose e posologia de Capecitabina utilizada na adjuvância no estádio clínico II?
Capecitabina 1000mg/m² BID D1-D14 q21d x 8 ciclos.
Qual estudo randomizou pacientes com câncer colorretal estádios II-III para receber fluoropirimidina (5-FU/LV) adjuvante em comparação a placebo?
QUASAR Trial.
Com relação aos pacientes incluídos no QUASAR, qual foi o estádio clínico melhor representado neste estudo?
EC II (91% dos pacientes).
Conforme dados reportados no QUASAR Trial, quais foram os ganhos com o uso de 5-FU adjuvante em pacientes com câncer de cólon estádio II?
Redução de taxa de recorrência e aumento de taxa de sobrevida em 5 anos em comparação a placebo.
Qual foi o grande viés reportado no QUASAR, o qual pode ter representado um subestadiamento da amostra do estudo?
Cerca de 60% dos pacientes apresentavam < 12 linfonodos amostrados, com gande risco de terem pacientes estádio III subestadiados na amostra.
Conforme dados do MOSAIC Trial, existe benefício em se adicionar Oxaliplatina na adjuvância de pacientes com câncer de cólon estádio clínico II?
Não - Estudo negativo para desfecho de sobrevida, mesmo quando selecionados pacientes com características histopatológicas de alto risco.
A ressecção cirúrgica é um dos pilares do tratamento da doença localizada. Quantos porcento dos pacientes estarão curados apenas com procedimento cirúrgico?
80% dos pacientes.
Qual estudo de fase III buscou avaliar o papel do ctDNA (DNA circulante tumoral) como forma de guiar tratamento adjuvante em câncer de cólon?
DYNAMIC Trial.
Conforme dados reportados no DYNAMIC, existe benefício em se guiar adjuvância com base em ctDNA quando comparado as clássicas características histopatológicas?
Sim - Embora desfecho primário de sobrevida livre de recorrência tenha sido não inferior ao padrão, ctDNA demonstrou de redução na indicação de quimioterapia.
V ou F: Apesar de ter apresentado redução na indicação de quimioterapia de uma forma geral, o estudo DYNAMIC se correlacionou a uma maior indicação de Oxaliplatina em pacientes com cólon localizado e ctDNA positivo.
Verdadeiro - ctDNA positivo é sabidamente critério de alto risco para recorrência, o que justificou a intensificação do tratamento de QT com Oxaliplatina nestes casos.
Com relação aos critérios de inclusão do DYNAMIC trial, quais pacientes eram incluídos neste estudo?
T3-4N0.
Obs.: ctDNA não possuí validade para pacientes com EC III.
Qual a dose e posologia do esquema CapOx utilizado na adjuvância de câncer de cólon estádio clínico III?
Capecitabina 1000mg/m² BID D1-D14 q21d
Oxaliplatina 130mg/m² D1
Qual a dose e posologia do esquema mFOLFOX6 utilizado na adjuvância de câncer de cólon estádio clínico III?
5-FU bolus 400mg/m² D1+ 2400mg/m² infusional em 46h D1 q2w
Oxaliplatina 85mg/m² D1 q2w
Leucovorin 400mg/m² D1 q2w
Qual estudo avaliou o tempo de adjuvância em pacientes com câncer de cólon estádio clínico III, comparando estratégias de 3 e 6 meses de CAPOX/FOLFOX?
IDEA Trial.
O estudo IDEA conseguiu demonstrar não-inferioridade entre esquemas de 3 e 6 meses na população total de pacientes com câncer de cólon estádio III incluídas no estudo?
Não - O estudo foi formalmente negativo para desfecho de sobrevida global na populaçao geral ao se comparar CAPOX/FOLFOX por 3 x 6 meses.
Em análise de subgrupos do estudo IDEA, qual regime de quimioterapia (CAPOX/FOLFOX) atingiu a margem de não-inferioridade em esquema com 3 meses x 6 meses?
CAPOX - Sobrevida livre de doença em três anos se demonstrou não inferior com esquema de 3 x 6 meses, principalmente naqueles de baixo risco.
Obs.: Margem de não inferioridade não foi atingida com FOLFOX por 3 meses.
Conforme dados de segurança do estudo IDEA, qual foi o principal ganho com a redução do tempo de adjuvância para 3 meses em CCR EC III?
Redução importante de neurotoxicidade.
Qual estudo buscou avaliar estratégia de FOLFOX neoadjuvante em pacientes com câncer de cólon estádios clínicos II-III?
FOxTROT Trial.
Conforme dados reportados no FOxTROT, quais os ganhos com uso de FOLFOX neoadjuvante em pacientes em cólon localizado?
FOLFOX neoadjuvante foi associado a redução em taxa de recorrência em 2 anos, redução de complicações pós-operatória e aumento da taxa de ressecção R0.
Atualmente, para qual subgrupo de pacientes pode ser considerado estratégia neoadjuvante aos moldes do FOxTROT?
Pacientes cT4 ou com doença bulky.
Qual estudo avaliou o uso de imunoterapia neoadjuvante em pacientes com cólon localizado e dMMR/MSI-H?
NICHE-2.
Como era o esquema de imunoterapia proposto pelo NICHE-2 em pacientes com cólon localizado e dMMR/MSI-H?
Ipi1/Nivo 3mg/kg x 1 ciclo -> Nivolumabe 3mg/kg x 1 ciclo -> Cirurgia.
Até o momento, qual foi o principal ganho reportado no NICHE-2 com uso da imunoterapia neoadjuvante em pacientes com cólon localizado e MSI-H/dMMR?
Ganho importante em taxa de resposta patológica - pCR 67% dos pacientes.
Como deve ser realizado o seguimento com colonoscopia em pacientes com cólon localizado?
Colonoscopia após 1 ano e, em seguida, a cada 3-5 anos.
Como deve ser realizado o seguimento com exames de imagem em pacientes com cólon localizado?
TC TAP a cada 6 meses nos primeiros 2 anos e, em seguida, anual até completar 5 anos.
