Canal Anal Flashcards
Qual a histologia mais frequente no câncer de canal anal?
CEC - 80% dos casos.
Quais os 4 principais fatores de risco associados ao câncer de canal anal?
- Infecção pelo HPV
- Infecção pelo HIV
- Imunossupressão
- Tabagismo
Quais os dois principais subtipos de HPV associados ao câncer de canal anal?
HPV subtipos 16 e 18.
Dada sua íntima relação com o vírus HPV, após diagnóstico de câncer de canal anal, quais outros sítios devem ser pesquisados por risco de neoplasias concomitantes (“campo de cancerização”)?
Câncer de colo de útero e vulva (mulheres) e Câncer de pênis (homens).
Qual exame sorológico sempre deve ser solicitado em pacientes com câncer de canal anal?
Sorologia para HIV.
Obs.: Sempre solicitar consentimento por parte do paciente.
Quais exames de imagem devem ser solicitados para estadiamento do câncer de canal anal?
TC tórax + TC de abdome com contraste ou PET/CT FDG + RNM de pelve.
No estadiamento do câncer de canal anal, existe benefício na realização de PET/CT FDG?
Sim - Conduta não é obrigatória ou consenso, entretanto, altera status linfonodal em até 28% dos casos.
Quais dois elementos do exame físico sempre devem ser realizados ativamente na avaliação de pacientes com câncer de canal anal?
Toque retal e palpação de linfonodos inguinais.
Método preferencial para avaliação de doença linfonodal suspeita?
Punção por agulha fina (PAAF).
Com relação ao estadiamento TNM, dê a classificação “T” dos seguintes casos:
A) Tumor < 2cm
B) Tumor > 5cm
A) T1
B) T3
Com relação ao estadiamento TNM, dê a classificação “T” dos seguintes casos:
A) Tumor entre 2-5cm
B) Tumor que invade órgãos adjacentes (vagina, uretra, bexiga)
C) Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (doença de Bowen ou neoplasia intraepitelial anal graus II-III)
A) T2
B) T4
C) Tis
Qual o tratamento preferencial para pacientes com câncer de canal anal estadiamentos Tis ou T1N0 que não acomete o esfíncter anal?
Ressecção transanal com margens negativas.
Conforme estudo retrospectivo em banco de dados da SEER, existe diferença entre realizar QTRT definitiva ou Ressecção transanal em pacientes com câncer de canal anal inicial (Tis ou T1N0)?
Não - dados demonstram resultados equivalentes entre ambas estratégias.
Qual a margem cirúrgica preconizada caso optado por ressecção transanal?
Margem de pelo menos 1cm.
Qual o tratamento preferencial de pacientes com câncer de canal anal localmente avançado (T2-4N0 ou N+)?
QTRT concomitante definitiva.
Qual o esquema e posologia de QTRT preferencial para tratamento de tumores de canal anal localmente avançados?
“Esquema de Nigro”
Mitomicina 12mg/m² D1 + 5-FU 1000mg/m² em 24h D1-4 e D29-32 concomitante a Radioterapia.
Quais os dois estudos que compararam estratégia de RT isolada versus RT concomitante a Mitomicina e 5-FU em CEC de canal anal > T1?
UKCCCR e EORTC 22861.
Conforme dados reportados no UKCCCR, existe ganho em SG ao se comparar QTRT com Mitomicina + 5-FU à RT isolada em CEC de canal anal localmente avançado?
Não - Ganhos apenas em recidiva local e mortalidade câncer-específica. Negativo para SG.
À semelhança no UKCCCR, houve ganho de SG ao se comparar QTRT com Mitomicina + 5-FU em versus RT isolada no EORTC 22861 em pacientes com câncer de canal anal localmente avançado?
Não - Estudo também negativo para SG, com ganho restrito a taxa de remissão, SLP e sobrevida livre de colostomia.
Com relação ao papel da mitomicina, quais 2 desfechos apresentaram ganho no RTOG/ECOG ao se comparar RT + 5-FU x RT + 5-FU + Mitomicina em pacientes com câncer de canal anal localmente avançado?
Ganhos em sobrevida livre de colostomia e SLD a favor de Mitomicina.
É possível substituir 5-FU por Capecitabina na fase de concomitância a RT no tratamento do câncer de canal anal localmente avançado?
Sim - Dados de metanálise demonstram taxas de resposta completa em 6m de até 88% com Capecitabina.
Qual estudo buscou comparar estratégia combinada de QTRT com Cisplatina (RT + 5-FU + Cisplatina) em comparação a Mitomicina (RT + 5-FU + Mitomicina)?
ACT II.
Conforme dados reportados no ACT II, existe diferença entre esquemas de QTRT com fluoropirimidina combinada Mitomicina ou Cisplatina em tratamento de canal anal localmente avançado?
Não - Estudos demonstrou iguais taxas de resposta completa e sobrevida livre de colostomia entre os dois braços.
Qual esquema e posologia de QTRT concomitante de escolha para tratamento de câncer de canal anal localmente avançado na indisponibilidade da Mitomicina?
Cisplatina 60mg/m² D1 e D29 + 5-FU 1000mg/m² infusional em 24h D1-4 e D29-32.
No ACT II também foram realizadas avaliação de resposta clínica em 3 momentos diferentes - 11, 18 e 26 semanas. Qual foi a conclusão deste estudo com relação ao tempo que devemos aguardar resposta nestes pacientes?
Sempre aguardar até 26 semanas na ausência de PD
Obs.: Enquanto apenas 52% dos pacientes apresentaram resposta na semana 11, este número subiu para 78% na semana 26.
Qual o cutoff de tempo que podemos aguardar resposta completa após tratamento com QTRT concomitante em câncer de canal anal localmente avançado?
26 semanas.
Quais dois principais subgrupos de pacientes podem necessitar de redução de dose de QTRT ou descalonamento de tratamento?
Idosos multicomórbidos e pacientes HIV positivos com CD4 < 200
Quais as três possíveis formas de se descalonar tratamento em pacientes frágeis ou HIV positivos?
- Redução de dose da QTRT
- RT associada apenas a 5-FU
- RT isolada (última opção)
Com quanto tempo após término de QTRT concomitante deve ser realizada a primeira avaliação de pacientes com canal anal?
8-12 semanas após término da QTRT.
Paciente com câncer de canal anal localmente avançado, tendo sido submetido a QTRT. Em primeira avaliação (8-12 sem), apresentando resposta completa. Qual a conduta?
Manter seguimento.
Paciente com câncer de canal anal localmente avançado, tendo sido submetido a QTRT. Em primeira avaliação (8-12 sem), apresentando ausência de resposta. Qual a conduta?
Manter seguimento trimestral até resposta completa.
Obs.: Conforme dados do ACT II podemos aguardar até 26 semanas para resposta.
Paciente com câncer de canal anal localmente avançado, tendo sido submetido a QTRT. Em primeira avaliação (8-12 sem), apresentando progressão de doença. Qual a conduta?
Cirurgia de resgate - Ressecção abdominoperineal.
Quantos porcento dos casos de câncer de canal anal apresentarão evolução com doença metastática?
10-25% dos casos.
Qual o principal sítio de metástase do câncer de canal anal?
Fígado.
Quais dois principais fatores anatomopatológicos são de mau prognóstico, com maior risco de recidiva de doença após tratamento com QTRT concomitante?
Tumores >5cm e N+.
Com relação a dose de radioterapia, qual a dose recomendada para câncer de canal anal localmente avançado conforme dados da ESMO, ESTRO e NCCN?
Dose > 45Gy.
Obs.: O esquema de Nigro empregava apenas 30Gy de radioterapia.
Com relação a radioterapia, qual conduta complementar é recomendada para pacientes com doença “mais” localmente avançada, isto é, T3-4 ou N+?
Além da dose recomendada de 45Gy, recomenda-se boost de 10-14Gy (Totalizando 55-59Gy).
Extrapolando-se dados do câncer de colo de útero, qual a recomendação para tratamento do câncer de canal anal com acometimento do linfonodo para-aórtico?
QTRT com campo estendido.
Apesar de alta morbidade, qual a porcentagem de casos de câncer de canal anal que serão curados com a ressecção abdominoperineal de resgate após recidiva de doença?
25-40% dos casos.
A mitomicina possuí efeito radiossensibilizante?
Não!
Obs.: Este foi o principal motivo que impulsionou os estudos de substituição de Mitomicina por Cisplatina que, entretanto, foram negativos.
Qual a modalidade de radioterapia de preferência para tratamento do câncer de canal anal?
IMRT.
O estudo RTOG 9811 comparou estratégia de RT + 5-FU + Mitomicina versus Cisplatina, com adição de QT de indução com 2 ciclos de 5-FU + Cisplatina no braço com esta mesma droga. Houveram diferenças entre estes braços?
Sim - Mitomicina foi superior em SLD e sobrevida livre de colostomia em comparação a Cisplatina.
Obs.: Estudo muito criticado - Pacientes não foram randomizados para QT de indução (apenas braço investigacional recebeu), sendo esta estratégia sabidamente detrimental em câncer de canal anal.
Qual a dose e posologia do esquema preferencial de primeira linha para câncer de canal anal?
Carboplatina AUC 5 + Paclitaxel 80mg/m² D1, D8 e D15 q28 dias
Qual o nome do estudo randomizado que validou estratégia de Carboplatina + Paclitaxel em primeira linha de canal anal?
InterAAct trial.
Pacientes com Adenocarcinoma de canal anal também se beneficiam dos tratamentos de CEC de canal anal?
Não - Pacientes com Adenocarcinoma de canal anal devem ser conduzidos como câncer de reto.
Qual o sintoma mais comum em câncer de canal anal?
Sangramento (45% dos casos).
No estudo InterAAct, Carboplatina + Paclitaxel conseguiu atingir ganho em SG em comparação a Cisplatina + 5-FU em primeira linha de canal anal?
Não - Ganho foi apenas numérico em SG, entretanto, com taxas de resposta semelhantes e menor toxicidade, se tornando opção preferencial.
Vacina contra HPV reduz risco de câncer de canal anal?
Sim - Apesar de não existirem estudos randomizados, a vacina é recomendada como forma de profilaxia, tendo em vista sua associação causal com vírus HPV.
Além de Carbo/Taxol, quais outros três esquemas de quimioterapia possuem validação para tratamento de câncer de canal anal em primeira linha?
- FOLFICIS
- DCF modificado
- Cisplatina monodroga.
Qual estudo buscou avaliar estratégia combinada de quimioimunoterapia com DCF modificado + Atezolizumabe em primeira linha de canal anal?
Scarce-Prodige 60.
Existe ganhos em se associar imunoterapia em primeira linha de canal anal, conforme dados reportados no Scarce-Prodige60?
Não - Estudo negativo em seus desfechos de sobrevida global, sobrevida livre de progressão e taxa de resposta.
Conforme dados de estudos de fase II, quais duas imunoterapias podem ser utilizadas em segunda linha de canal anal?
Nivolumabe e Pembrolizumabe.
Obs.: Tratamentos não aprovados pela ANVISA.
Qual o principal ganho com o uso do esquema DCF em pacientes com canal anal?
Ganho expressivo em taxa de resposta - 89%.
Obs.: Ressalta-se aumento importante de toxicidade, devendo esquema ser reservado para pacientes fit e sintomáticos ou com complicações do quadro.
Quais três esquemas de quimioterapias são considerados ativos em 2ª Linha de canal anal?
- FOLFIRI
- 5-FU + Mitomicina
- Paclitaxel monodroga
Qual exame de imagem é recomendado no primeiro ano de seguimento de pacientes com câncer de canal anal?
RNM de pelve.
V ou F: Pacientes com oligoPD podem ser candidatos à metastasectomia, SBRT ou ablação por radiofrequência associados ou não a quimioterapia, devendo-se as condutas serem discutidas de forma multidisciplinar.
Verdadeiro - Abordagens das oligoprogressões não são consenso nestes pacientes.
Até quantos centímetros acima da linha denteada os tumores ainda são considerados como de canal anal?
Até 2cm.
Qual o limite superior anatômico do canal anal?
Anel anorretal.
Para quais linfonodos drenam estruturas acima da linha denteada?
Linfonodos mesorretais e ilíacos internos.
Para quais linfonodos drenam estruturas abaixo da linha denteada?
Linfonodos inguinais superficiais e ilíacos externos.
Qual o principal efeito adverso associado a mitomicina?
Mielossupressão tardia - geralmente se inícia cerca de 4 semanas após infusão.
