Hepatocarcinoma

Question 1

Quanto a etiologia, qual a hepatite mais relacionada ao HCC?

Answer 1

Hepatite B (60% da incidência em países em desenvolvimento e 23% nos países desenvolvidos).

Question 2

O rastreio de HCC deve ser ofertado a todos os pacientes cirróticos. Quais os 2 métodos de preferência para avaliação?

Answer 2

US de abdome ± AFP a cada 6 meses.

Question 3

Para pacientes portadores de hepatite C, a dosagem de uma fração da AFP parece ser mais confiável do que a AFP total. Como se chama essa fração?

Answer 3

AFP-L3% (lens culinaris lectin-binding).

Question 4

Qual a variante de HCC que costuma ser encontrada em pacientes mais jovens, que está menos associada a infecções ou cirrose e cuja abordagem preferencial tende a ser a ressecção hepática?

Answer 4

Variante fibrolamelar.

Question 5

Considerando o BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), identifique o estadiamento:

1. Tumor único < 2cm + Child-Pugh A;
2. Assintomático + tumor multinodular, sem invasão vascular ou metástase extra-hepática + Child-Pugh A-B.

Answer 5

1. Estádio 0;
2. Estádio B.

Question 6

Considerando o BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), identifique o estadiamento:

1. Assintomático + tumor único < 5cm ou 3 tumores < 3cm + permitida a presença de hipertensão portal ou bilirrubinas aumentadas;
2. Sintomático + invasão vascular ou metástases linfonodais ou à distância + Child-Pugh A-B;
3. Fracamento sintomático ou Child-Pugh C.

Answer 6

1. Estádio A;
2. Estádio C;
3. Estádio D.

Question 7

Diferentemente de outras neoplasias, a confirmação histopatológica não é obrigatório em HCC. Quais os 2 critérios de imagem e a dimensão de nódulo que definem o diagnóstico em TC de multifase ou RM com contraste hepatobiliar?

Answer 7

Captação precoce em fase arterial + wash-out não periférico em fase portal ou tardia em nódulo > 1cm em fígado cirrótico.

Question 8

Considere o seguinte caso: presença de nódulo hepático LI-RADS 4 + AFP de 350ng/ml. Qual a conduta?

Answer 8

Biópsia. Para LI-RADS 4 com AFP < 400ng/ml ou para pacientes com LI-RADS M, a biópsia deve ser indicada para diagnóstico.

Question 9

Dentre os pacientes LI-RADS M, quais os 2 principais diagnósticos diferenciais que devem ser lembrados?

Answer 9

Colangiocarcinoma intra-hepático e hepatocolangiocarcinoma.

Question 10

V ou F: o sistema de classificação LI-RADS não inclui pacientes com cirrose por fibrose hepática congênita ou doenças vasculares, como telangiectasia hereditária hemorrágica, síndrome de Budd-Chiari, oclusão portal crônica, congestão
cardíaca ou hiperplasia nodular regenerativa difusa.

Answer 10

Verdadeiro.

Question 11

Além de pacientes cirróticos, outros critérios para rastreamento de HCC possuem relação com a infecção crônica por HBV. Quais são estes 3 critérios?

Answer 11

1. Homens asiáticos > 40 anos (anual);
2. Mulheres asiáticas > 50 anos (anual);
3. História familiar de CHC (semestral).

Question 12

Considere a seguinte situação: nódulo hepático < 1cm em US de abdome para rastreio de HCC em paciente de alto risco. Conduta?

Answer 12

Repetir exame em 3 meses.

Question 13

V ou F: HCC apresenta-se como uma lesão hiperdensa em TC trifásica de abdome, na maioria dos casos.

Answer 13

Falso. Lesão hipodensa.

Question 14

Qual o nome do padrão de imagem que é altamente específico em HCC na TC trifásica de abdome?

Answer 14

Padrão mosaico - presente em 40 a 60% dos casos e muito específico para diagnóstico de HCC.

Question 15

V ou F: a RM de abdome costuma evidenciar a cápsula tumoral em 70% dos casos, usualmente hipointensa em T1 e moderadamente hiperintensa em T2.

Answer 15

Verdadeiro.

Question 16

Pacientes com nódulos solitários ≤ 5cm ou até 3 tumores ≤ 3cm podem ser submetidos a ressecção cirúrgica upfront. Quais outros 4 critérios devem ser cumpridos para esta indicação?

Answer 16

1. Child-Pugh A;
2. BCLC 0 ou A;
3. Ausência de sinais de hipertensão portal, com bilirrubinas não elevadas;
4. Ausência de doença extra-hepática ou invasão vascular portal.

Question 17

Qual a conduta padrão para a adjuvância de HCC?

Answer 17

Observação.

Question 18

Qual o estudo de fase III que incluiu 1114 pacientes com HCC que obtiveram resposta radiológica completa após ressecção cirúrgica ou ablação e os randomizou em 1:1 para sorafenibe 400mg BID ou placebo por até 4 anos? Qual o EP1º deste estudo? Foi positivo para OS?

Answer 18

STORM trial. EP1º foi RFS. Resultados negativos para RFS e OS.

Question 19

Cite os 3 principais efeitos colaterais esperados com o uso de sorafenibe.

Answer 19

Síndrome mão-pé, diarréia e fadiga.

Question 20

Quais os 2 critérios de Milão para transplante hepático em HCC?

Answer 20

1. Tumor único ≤ 5 cm ou ≤ 3 tumores com ≤ 3cm;
2. Ausência de doença extra-hepática ou invasão macrovascular.

Question 21

Cite os 2 critérios de seleção mais frequentemente utilizados para indicação de terapia ablativa em HCC.

Answer 21

1. ≤ 3 tumores com ≤ 3cm;
2. Ausência de ascite;

Question 22

V ou F: com relação a indicação de terapia ablativa em HCC, não se deve ultrapassar o número máximo de 5 lesões e o diâmetro máximo de 5cm.

Answer 22

Verdadeiro.

Question 23

Considere a seguinte situação: paciente com indicação de transplante hepático, porém com previsão de aquisição de órgão com ≥ 6 meses. Conduta?

Answer 23

Indicar terapia “bridge” (ponte) - ressecção, ablação ou TACE, preferencialmente.

Question 24

Quais os 5 critérios utilizados para designar pacientes como “alto risco”, com base no estudo de fase III IMbrave 050?

Answer 24

1. Tumor > 5cm;
2. > 3 tumores;
3. Invasão microvascular;
4. Invasão macrovascular menor (Vp1 ou Vp2);
5. Grau histológico 3 ou 4.

Question 25

V ou F: o remanescente hepático estimado, enquanto critério para indicação cirúrgica, pode variar, a saber: 20-30% para pacientes sem doença hepática; 30-40% para doença hepática subjacente, mas sem cirrose; e 40-50% para cirrose compensada.

Answer 25

Verdadeiro.

Question 26

O estudo de fase III IMbrave 050 incluiu 668 pacientes com HCC que haviam sido submetidos a ressecção curativa ou ablação e os randomizou em 1:1, dentro de 4~12 semanas, para 2 estratégias distintas de adjuvância. Quais eram estas 2 estratégias? Por quanto tempo eram mantidas? Qual o EP1º?

Answer 26

Atezolizumabe 1200mg + bevacizumabe 15mg/kg a cada 3 semanas ou placebo por 1 ano. O EP1º foi RFS, com resultado positivo (HR: 0,72 - 78 x 65% em follow-up de 17,4 meses).

Question 27

Cite a situação clínica que determina a preferência de TARE sobre TACE.

Answer 27

Invasão macrovascular (contraindicação absoluta para TACE).

Question 28

Qual o estudo de fase III que incluiu 600 pacientes portadores de HCC irressecáveis e os randomizou em 1:1:1 para as seguintes estratégias: TACE + durvalumabe –> durvalumabe (braço A); TACE + durvalumabe –> durvalumabe + bevacizumabe (braço B); apenas TACE (braço C)? Qual foi o EP1º e o grupo que obteve maior benefício?

Answer 28

EMERALD-1 trial. EP1º de PFS, com melhores resultados para o braço B comparado ao C (HR: 0,77 - 15 x 8,2 meses).

Question 29

Quais as 2 combinações de imunoterápicos e os respectivos estudos que validaram seu uso como primeira linha de tratamento em HCC avançado?

Answer 29

1. IMbrave 150: atezolizumabe + bevacizumabe;
2. HIMALAYA (esquema “STRIDE”): durvalumabe + tremelimumabe.

Question 30

O estudo de fase III IMbrave150 incluiu 501 pacientes portadores de HCC irressecável e os randomizou em 2:1 para atezolizumabe 1200mg + bevacizumabe 15mg/kg a cada 3 semanas ou sorafenibe 400mg BID. Quais os 2 EP’s co-primários deste estudo? Qual braço derivou maior benefício?

Answer 30

Os EP1ºs foram OS e PFS. Os resultados foram positivos para atezolizumabe + bevacizumabe (PFS - HR: 0,59 - 6,8 x 4,3 meses; OS - HR: 0,66 - 19,2 x 13,4 meses).

Question 31

Uma crítica importante ao estudo IMbrave 150 refere-se a menor amostragem de pacientes portadores de NASH no estudo. Quantos % dos pacientes incluídos possuíam HCC de etiologia viral? Pela análise de subgrupos, houve benefício para os “não-virais”?

Answer 31

70% dos pacientes possuíam como etiologia as hepatites B (49%) ou C (21%). Dentre os 30% não-virais, não houve, em análise de subgrupos, benefício em OS (mOS: 17 x 18,1 meses).

Question 32

O estudo de fase III HIMALAYA incluiu 1171 pacientes com HCC irressecável e os randomizou em 1:1:1 para tremelimumabe 300mg (dose única) + durvalumabe 1500mg a cada 4 semanas x durvalumabe 1500mg x sorafenibe 400mg BID. Qual o EP1º deste estudo? Foi atingida a não-inferioridade de durvalumabe monoterapia x sorafenibe?

Answer 32

O EP1º era ganho de OS de STRIDE x sorafenibe, com resultado positivo (HR: 0,78 - 16,43 x 13,77 meses). E sim, foi atingida a não-inferioridade (HR: 0,86 - margen de não-inferioridade prevista de 1,08).

Question 33

Com relação ao estudo IMbrave 150, cite 2 critérios clínicos de exclusão relacionados ao bevacizumabe.

Answer 33

1. Varizes gástricas ou esofágicas não tratadas ou incompletamente tratadas com sangramento ou alto risco de sangramento;
2. IAM ou AVC em < 3 meses.

Question 34

Paciente cirrótico, recentemente diagnosticado com HCC avançado, comparece para avaliação de elegibilidade para o estudo IMbrave 150. Qual exame complementar deve ser solicitado? Por quê?

Answer 34

EDA. Avaliação e tratamento de varizes esofagogástricas.

Question 35

V ou F: comparando IMbrave 150 e HIMALAYA, algumas das considerações envolvem a maior % de pacientes com invasão macrovascular (40 x 25%) e doença extra-hepática (60 x 50%) no IMbrave 150, além de HIMALAYA ter excluído pacientes com trombose do tronco principal da veia porta (Vp4).

Answer 35

Verdadeiro.

Question 36

Qual o estudo de fase III que incluiu 602 pacientes com HCC avançado e os randomizou em 1:1 para sorafenibe 400mg BID ou placebo para a primeira linha, com EP1º de OS positivo para sorafenibe (HR: 0,69 - 10,7 x 7,9 meses) e EP1º de tempo para progressão sintomática sem diferença entre os grupos (HR: 1,08 - 4,1 x 4,9 meses)?

Answer 36

SHARP trial.

Question 37

Com base no estudo SHARP, qual a taxa de resposta completa e parcial com sorafenibe?

Answer 37

Completa: 0%;
Parcial: 2%.

Question 38

V ou F: o estudo de fase III REFLECT comprovou a superioridade de lenvatinibe x sorafenibe para a primeira linha do HCC avançado.

Answer 38

Falso. Estudo desenhado para não-inferioridade, com resultado positivo em OS (HR: 0,92 - margem de não-inferioridade em 1,08).

Question 39

Com base no estudo REFLECT, qual a dose de lenvatinibe que deve ser ofertada de acordo com o peso?

Answer 39

≥ 60kg: 12 mg/dia;
< 60kg: 8 mg/dia.

Question 40

V ou F: lenvatinibe pode ser escolha preferencial em relação a sorafenibe para pacientes que necessitem de resposta, haja vista, no estudo REFLECT, foram reportadas maiores taxas de resposta parcial (23 x 9%).

Answer 40

Verdadeiro.

Question 41

Com base nos critérios abaixo, indique qual droga está contraindicada por não cumprir os critérios de elegibilidade de seus respectivos estudos:

1. Comprometimento > 50% do parênquima hepático por HCC;
2. AFP < 400ng/ml;
3. Tempo de tolerância de TKI < 21 dias;

Answer 41

1. Lenvatinibe;
2. Ramucirumabe;
3. Regorafenibe.

Question 42

Qual foi o estudo de fase II e de braço único que validou pembrolizumabe como opção de tratamento de segunda linha para os pacientes que progrediram ao uso de sorafenibe, com base na taxa de resposta (1% completa e 16% parcial)? E qual o fase III que não confirmou estes achados?

Answer 42

KEYNOTE 224 e KEYNOTE 240, respectivamente.

Question 43

Cite a droga e a linha de tratamento avaliadas nos seguintes estudos abaixo:

1. RESOURCE;
2. REACH e REACH-II;
3. CELESTIAL.

Answer 43

1. Regorafenibe - segunha linha;
2. Ramucirumabe - segunda linha;
3. Cabozantinibe - segunda e terceira linhas.

Question 44

A combinação de ipilimumabe + nivolumabe para a segunda linha de pacientes que progrediram a sorafenibe recebeu aprovação com base em um fase I/II. Qual o nome deste estudo?

Answer 44

CheckMate 040.

Question 45

V ou F: estudos head-to-head de outros TKI’s em monoterapia (sunitinibe, brivanibe e linifanibe) ou combinações de sorafenibe com erlotinibe ou everolimus foram superiores a sorafenibe isolado.

Answer 45

Falso. Todos estes estudos falharam em demonstrar superioridade.