Hepatocarcinoma Flashcards
Qual a hepatite viral mais relacionada ao HCC?
Hepatite B.
Como devemos realizar o rastreamento de CHC na população de risco?
US de abdome ± AFP a cada 6 meses.
Para pacientes portadores de hepatite C, a dosagem de uma fração da AFP parece ser mais confiável do que a AFP total. Qual é esta fração?
AFP-L3%.
Qual a variante de HCC que costuma ser encontrada em pacientes mais jovens e está menos associada a infecções ou cirrose, apresentando-se com extenso componente fibroso no AP?
CHC variante Fibrolamelar.
Considerando o BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), identifique o estadiamento:
- Tumor único < 2cm + Child-Pugh A
- Assintomático + tumor multinodular, sem invasão vascular ou metástase extra-hepática + Child-Pugh A-B.
- Estádio 0
- Estádio B.
Considerando o BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), identifique o estadiamento:
- Assintomático + tumor único < 5cm ou 3 tumores < 3cm + permitida a presença de hipertensão portal ou bilirrubinas aumentadas
- Sintomático + invasão vascular ou metástases linfonodais ou à distância + Child-Pugh A-B
- Fracamento sintomático ou Child-Pugh C.
- Estádio A;
- Estádio C;
- Estádio D.
Qual a principal conduta em pacientes com nódulo hepático LI-RADS 4 + AFP < 400ng/mL ou LI-RADS M?
Biópsia hepática.
Dentre os pacientes LI-RADS M, quais os 2 principais diagnósticos diferenciais que devem ser lembrados?
Colangiocarcinoma intra-hepático e Hepatocolangiocarcinoma.
Qual a conduta recomendada para pacientes com nódulo hepático < 1cm em US de abdome para rastreio de HCC?
Repetir exame em 3 meses.
Quais os 3 principais efeitos colaterais esperados com o uso de sorafenibe?
Síndrome mão-pé, diarréia e fadiga.
Quais os critérios de Milão para transplante hepático em HCC?
Tumor único ≤ 5 cm ou ≤ 3 tumores com ≤ 3cm;
Qual a conduta preferencial em pacientes com indicação de transplante hepático, porém com previsão de aquisição de órgão com ≥ 6 meses?
Terapia de ponte (bridge) - Ressecção, ablação ou TACE.
Obs.: Objetivo de reduzir avanço da doença e permitir que paciente persista dentro dos critérios de Milão.
Qual a situação clínica que determina a preferência de TARE sobre TACE?
Invasão macrovascular (contraindicação absoluta para TACE).
Quais as 2 combinações de imunoterápicos e os respectivos estudos que validaram seu uso como primeira linha de tratamento em HCC avançado?
- IMbrave 150: atezolizumabe + bevacizumabe;
- HIMALAYA (esquema “STRIDE”): durvalumabe + tremelimumabe.
Com base no estudo REFLECT, qual a dose de lenvatinibe que deve ser ofertada de acordo com o peso?
≥ 60kg: 12 mg/dia;
< 60kg: 8 mg/dia.
Qual o nome do estudo que avaliou a combinação de ipilimumabe + nivolumabe para a segunda linha de pacientes com CHC após progressão a sorafenibe?
CheckMate 040.
O Hepatocarcinoma representa aproximadamente quantos porcento dos tumores primários do fígado?
85-90%.
Segundo dados do INCA, que posição ocupa o CHC em termos de prevalência em homens e mulheres no Brasil?
10º tumor mais frequente em homens e não está entre os 10 mais frequentes em mulheres.
O CHC é considerado um tumor altamente letal. Que posição este tumor ocupa em termos de mortalidade câncer específica?
3ª causa de morte câncer-específica.
Qual o principal fator de risco para CHC?
Cirrose hepática e suas etiologias.
Atualmente, qual a principal etiologia de cirrose associada ao CHC, sendo inclusive a principal indicação de transplante hepático?
NASH - Esteatohepatite não alcoólica.
Quais duas condições hepáticas de depósito possuem associação com risco de CHC?
Hemocromatose e Doença de Wilson.
Toxina intimimante associada ao risco de desenvolvimento de CHC?
Aflatoxina.
Além dos pacientes cirróticos, qual outro subgrupo de pacientes também possuem indicação de rastreio para CHC?
Não cirróticos com Hepatite B e idade > 40 anos (homens) ou > 50 anos (mulheres) OU história familiar positiva para CHC.
Quais dois subgrupos de pacientes cirróticos não são contemplados dentro do algoritmo diagnóstico proposto pelo LI-RADS?
- Cirrose por fibrose hepática congênita
- Cirrose secundário a doenças vasculares
Qual a conduta complementar recomendada para pacientes com nódulo hepático > 1cm em US de abdome ou AFP > 20 durante rastreio de CHC?
TC de abdome com contraste trifásico ou RM de abdome.
Quais os 3 principais critérios que são avaliados na pontuação do LIRADS?
Realce nodular na fase arterial (APHE), tamanho tumoral e presença de fatores maiores.
Quais os 3 principais fatores maiores avaliados no LIRADS?
- Washout venoso tardio
- Cápsula com realce por contraste
- Crescimento progressivo
Na IHQ de CHC, quais 2 marcadores tumorais estarão negativos e qual estará tipicamente positivo neste quadro?
CK 7 e CK 20 negativos e HepPar1 positivo.
Pacientes com LIRADS-5 precisam realizar biópsia para confirmar diagnóstico de CHC?
Não! Especificidade de aproximadamente 97% para o diagnóstico.
Como devemos realizar o estadiamento de pacientes com CHC?
TC tórax sem contraste + TC ou RNM de abdome.
Quais dois exames laboratoriais sempre devem ser solicitados durante avaliação de paciente com suspeita de CHC?
AFP + Sorologias para hepatites virais.
Em quais 3 condições deveremos solicitar cintilografia óssea para complementar estadiamento de pacientes com CHC?
- Sintomas ósseos
- Candidatos a transplante hepático
- AFP muito elevada
Em quais 2 condições complementaremos avaliação dos pacientes com CHC com realização de Endoscopia digestiva alta (EDA)?
- Pacientes com sinais de hipertensão portal
- Pacientes candidatos a tratamento com Bevacizumabe.
Quais as 3 modalidades terapêuticas possíveis de serem realizadas em pacientes com CHC BCLC 0 ou A?
- Ressecção cirúrgica
- Terapias ablativas locais
- Transplante hepático
Para quais pacientes com CHC localizado deveremos, preferencialmente, indicar tratamento com ressecção cirúrgica?
BCLC 0 ou A, nódulo único e com pressão portal e níveis de bilirrubinas dentro da normalidade.
Qual limite com relação a número e tamanho de lesões devem ser respeitados para indicação de terapia ablativa local em CHC?
Até no máximo 5 lesões e diâmetro máximo de 5cm.
Diante de contraindicação a ressecção cirúrgica, quais pacientes são consideradas candidatas ótimas para terapia ablativa?
Menos de 3 tumores, medindo até 3cm, na ausência de ascite.
Quais as 3 modalidades terapêuticas que podem ser empregadas em pacientes com BCLC B?
- Tranplante hepático (critérios expandidos)
- Quimioembolização (preferencial)
- Tratamento sistêmico
Qual a modalidade de tratamento preferencial para pacientes BCLC B com múltiplos nódulos difusos e infiltrativos?
Tratamento sistêmico.
Qual a modalidade de tratamento preferencial para pacientes BCLC C?
Tratamento sistêmico.
Qual a modalidade de tratamento preferencial para pacientes BCLC D?
BSC - Cuidados de suporte.
Até o presente momento, existe evidência clinicamente significativa quanto a indicação de tratamento adjuvante em pacientes com CHC?
Não.
Qual o nome do estudo que avaliou o uso do tratamento adjuvante com Atezolizumabe + Bevacizumabe em pacientes com CHC?
IMbrave 050
Existe benefício em se realizar sorafenibe adjuvante, conforme dados reportados pelo STORM Trial?
Não - Estudo negativo em seu desfecho primário de sobrevida livre de recorrência e sobrevida global.
Conforme analisado no estudo IMbrave 050, quais os ganhos reportados com o uso de Atezo + Beva adjuvantes?
Ganho em sobrevida livre de recorrência, com dados de sobrevida global ainda imaturos.
Com relação aos critérios de inclusão do IMbrave 050, no que diz respeito a pacientes submetidos a ablação, quais eram considerados de alto risco para receber tratamento adjuvante?
Pacientes com tumores entre 2-5cm OU múltiplos nódulos (até 4) e menores do que 5cm.
Com relação aos critérios de inclusão do IMbrave 050, no que diz respeito a pacientes submetidos a ressecção cirúrgica, quais eram considerados de alto risco para receber tratamento adjuvante?
Mnemônico do telefone 343-555
< 3 nódulos, com o maior > 5cm
> 4 nódulos, com o maior < 5cm
< 3 nódulos, com o maior <5cm, entretanto, com invasão vascular ou histologia pouco diferenciada (G3 ou G4).
Qual o nome do estudo que avaliou o uso de estratégia combinada de Durvalumabe +/- Bevacizumabe em combinação a TACE em pacientes com CHC não candidato a transplante ou terapias locais?
EMERALD-1.
Quais os ganhos com uso de Durvalumabe + Bevacizumabe + TACE reportados no EMERALD-1?
Ganhos em sobrevida livre de progressão e taxa de resposta.
Com relação aos critérios de inclusão do estudo EMERALD-1 (D+B+TACE), quais pacientes eram excluídos deste estudo e qual o corte de Child-Pugh utilizado?
Excluídos pacientes com trombose portal Vp3 ou Vp4
Child-Pugh A-B7.
Antes de se optar por procedimentos hepáticos locais, devemos levar em conta a quantidade de parênquima saudável resultante. Qual a % de parênquima que deve ser preservada em pacientes com cirrose hepática prévia?
40-50% de parênquima saudável.
Com relação ao tratamentos intra-arteriais em pacientes BCLC B, quais as 4 modalidades de tratamento possíveis?
- TAE - embolização simples
- TACE - Quimioembolização
- DEB-TACE - Quimioembolização com esferas carreadoras
- TARE - Radioembolização
Qual o nome do estudo que avaliou o uso de Sorafenibe em primeira linha de CHC?
SHARP Trial.
Quais os ganhos reportados com o uso de Sorafenibe em primeira linha no SHARP Trial?
Ganho em sobrevida global, taxa de controle de doença e tempo até progressão radiológica.
Qual o nome do estudo que comparou Lenvatinibe à Sorafenibe em primeira linha de CHC?
REFLECT Trial.
Existe diferença em desfechos de sobrevida entre tratamento com Lenvatinibe ou Sorafenibe em primeira linha de CHC, conforme dados reportados no REFLECT Trial?
Não - Estudo atingiu desfecho primário de não inferioridade entre Lenvatinibe e Sorafenibe.
Apesar de serem considerados não inferiores, com relação a desfechos de sobrevida, quais dois desfechos avaliados no REFLECT favorecem o uso de Lenvatinibe em comparação ao Sorafenibe?
Ganho em SLP e taxa de resposta.
Obs.: Sorafenibe não dá taxa de resposta! (0% resposta completa e 2% de resposta parcial no SHARP Trial).
Conforme dados reportados no IMBrave 150 e HIMALAYA, quais os ganhos com o uso de Atezolizumabe + Bevacizumabe e Durvalumabe e Tremelimumabe em primeira linha de CHC?
Ganho em sobrevida global e sobrevida livre de progressão em comparação a Sorafenibe.
Quais eram os 3 critérios de exclusão do estudo HIMALAYA?
- Coinfecção vírus B e C
- Trombose de veia porta
- Ascite refratária
Quais os 3 principais critérios de exclusão no estudo IMbrave 150?
- Varizes esofágicas de grosso calibre
- AVC < 90 dias
- IAM < 90 dias
Na análise de subgrupos do estudo HIMALAYA, qual subgrupo de pacientes com hepatite viral não apresentou significância estatística em sua primeira análise interina?
Hepatite C - Análise de subgrupo cruza a unidade.
Obs.: Posteriormente, dados foram revisados, sendo identificada significância estatística.
Existe ganho na associação de TKI (Cabozantinibe e Lenvatinibe) em associação a IO (Atezolizumabe e Pembrolizumabe) em primeira linha de CHC?
Não. Estudo COSMIC 312 (Cabozantinibe + Atezolizumabe) e LEAP 002 (Lenvatinibe + Pembrolizumabe) negativos para seus desfechos.
Ao se comparar a população dos estudos IMbrave 150 e HIMALAYA, em qual a população com etiologia não viral foi melhor representada?
HIMALAYA (40% dos pacientes).
Obs.: No IMbrave 150, 70% dos pacientes apresentavam etiologia viral.
Ao se comparar a população dos estudos IMbrave 150 e HIMALAYA, em qual estudo foram melhor representados pacientes com invasão macrovascular e disseminação extra-hepática?
IMbrave 150.
Qual o nome do estudo que avaliou o uso de Regorafenibe em CHC após progressão a Sorafenibe?
RESOURCE Trial
Qual critério de tolerabilidade ao sorafenibe deveria ser respeitado para inclusão no estudo RESOURCE?
Paciente deveria ter tolerado sorafenibe > 400mg/dia por > 21 dias.
Quais os dois principais efeitos colaterais relatados com o uso de Reforafenibe no RESOURCE?
HAS (mais comum) e SMP.
Qual o nome do estudo que avaliou o uso de Ramucirumabe em CHC após progressão a Sorafenibe?
REACH-2 Trial.
Qual critério de inclusão laboratorial deveria ser respeitado no estudo REACH-2?
AFP > 400ng/mL
Conforme dados reportados no REACH-2 e RESOURCE Trials, o uso de Ramucirumabe e Regorafenibe, respectivamente, conseguiram atingir ganho em sobrevida global?
Sim - Desfecho de SG positivo em ambos os estudos.
Obs.: Também observados ganhos em taxa de resposta e SLP em ambos estudos.
Quais os 3 principais efeitos colaterais associados ao uso do Ramucirumabe no REACH-2?
- HAS (mais comum)
- Hiponatremia
- Elevação de TGO
Além de ter atingido sobrevida mediana ao redor de 20 meses, qual ganho em desfecho oncológico observado com Ipi/Nivo em segunda linha de CHC, conforme dados do CM-040?
Ganho em taxa de resposta - Estratégia comprovou atividade em linhas posteriores de CHC.
Qual o cut-off de % de parênquima hepático acometido que deveria ser respeitada para que o paciente fosse candidato ao uso de Lenvatinibe no tratamento de CHC metastático?
Até 50% do parênquima.
Qual o estudo que validou uso de Cabozantinibe em segunda ou terceira linha de CHC?
CELESTIAL Trial.
Com relação ao tratamento sistêmico em pacientes BCLC B/C com Child-Pugh B, qual o tratamento melhor recomendado em primeira linha?
Sorafenibe - Tratamento seguro em pacientes Child B (GIDEON Trial - observacional).
Obs.: IMbrave 150 incluiu apenas Child A. HIMALAYA apenas com 1-2% de pacientes Child B7 (amostra subrepresentada).
