SNC Flashcards
Tumores mais comuns que acometem o SNC?
Metástases!
Tumor sólido mais comum e principal causa de morte câncer-específica da infância?
Tumores de SNC
Tumor de SNC mais comum da infância?
Meduloblastoma
Único fator de risco ambiental reconhecido na patogênese dos tumores primários de SNC?
Exposição prévia a radiação ionizante
Dos tumores malignos primários de SNC, qual o mais frequente?
Glioblastoma (58.4%)
Imunossupressão é fator de risco para qual subtipo de tumor de SNC?
Linfoma primário de SNC
Quais as duas principais síndromes genéticas associadas ao Meduloblastoma?
Síndrome de Li-Fraumeni e Polipose adenomatosa familiar (PAF)
Quais as duas principais síndromes genéticas associadas ao Astrocitoma?
Síndrome de Li-Fraumeni e Neurofibromatose tipo 1 (NF1)
Qual o melhor exame de imagem na suspeita de tumores de SNC?
RNM de crânio
Patologicamente, o que um realce por contraste pode indicar e qual o principal padrão de contraste do GBM?
Realce por contraste indica ruptura da barreira hematoencefálica.
O padrão de contraste do GBM é o chamado padrão em anel (indicativo de necrose central)
O que é o score “AMEN”? Como são classificadas as neoplasias de SNC a partir deste score do ponto de vista histopatológico?
“AMEN” é um acrônimo para: atipias, mitoses, proliferação microvascular (“endotelial”) e necrose. As neoplasias podem ser classificadas pela histologia da seguinte forma:
Grau I: nenhum alteração;
Grau II: atipias;
Grau III: alta contagem mitótica;
Grau IV: necrose ou proliferação microvascular.
Quais as 3 grandes categorias de classificação das neoplasias de SNC, conforme a WHO de 2021?
- Oligodendroglioma IDH mutado 1p19q codeletado;
- Astrocitoma IDH mutado;
- Glioblastoma IDH selvagem.
V ou F: o glioblastoma, embora seja a entidade mais agressiva, também é a mais responsiva ao tratamento quimioterápico.
Falso. É o menos responsivo ao tratamento.
V ou F: assim como os astrocitomas, os oligodendrogliomas também são classificados em graus 2, 3 ou 4.
Falso. Oligodendrogliomas apenas em grau 2 ou 3.
Qual o nome do oncometabólito formado a partir da ação da IDH mutada sobre α-cetoglutarato?
2-hidroxiglutarato.
A presença de mutação IDH confere bom ou mau prognóstico?
Bom prognóstico.
Explique, a nível molecular, as bases da codeleção 1p19q.
A codeleção 1p19q ocorre por uma translocação pericentromérica não balanceada que leva a perda combinada do braço curto do cromossomo 1 e do braço longo do cromossomo 19.
Quais os 2 principais genes apontados como causa da codeleção 1p19q?
CIC e FUBP1.
Qual a alteração molecular que, quando presente, prediz ganho em sobrevida com a adição do esquema PCV a RT quando comparado a RT isolada?
Codeleção 1p19q.
V ou F: mutações em ATRX são mutuamente excludentes com a codeleção 1p19q.
Verdadeiro.
Qual a % de glioblastomas que apresentam a metilação de MGMT?
30 a 40%.
Por quê pacientes com a metilação MGMT apresentam melhor resposta ao uso dos agentes alquilantes, como temozolomida?
Embora parte da metilação das bases de nucleotídeos geradas por temozolomida possam ser reparadas por “excisão de bases”, a lesão em O6-metilguanina é crítica e necessita da MGMT. A metilação do promotor de MGMT impede a transcrição do gene MGMT e, com isso, a enzima reparadora não é expressa.
Embora as características histológicas mais marcantes do gliobastoma sejam a presença de necrose e proliferação microvascular, é possível concluir seu diagnóstico na ausência destas alterações. Quais os 3 parâmetros moleculares que configuram o diagnóstico de glioblastoma?
- Mutação do promotor de TERT;
- Amplicação do gene EGFR;
- Ganho combinado e inteiro do cromossomo 7 e perda do cromossomo 10.
Qual o princípio básico da cirurgia em neoplasias de SNC? Como é chamada a cirurgia ideal?
É a maior ressecção possível de forma segura. O ideal é atingir a “ressecção macroscópica total”.
Qual a dose total e o número de frações da radioterapia considerada padrão de tratamento? É irradiado todo o cérebro ou apenas áreas envolvidas por tumor?
60Gy em 30 frações, com o campo limitando-se às áreas acometidas pelo tumor.
Qual a dose total e o número de frações da radioterapia hipofracionada? Quais pacientes se beneficiam desta estratégia?
40Gy em 15 frações. Os pacientes que mais beneficiam são os idosos (≥ 65 anos) e frágeis (≥ 50 anos com KPS entre 50 e 70%).
Como é conhecido o estudo produzido pela EORTC, aberto, que incluiu 573 pacientes entre 18 e 70 anos para receberem RT isolada ou RT concomitante a temozolomida seguida por temozolomida de manutenção por 6 ciclos? Quais eram as doses de temozolomida em cada uma das fases de tratamento?
Stupp trial. Temozolomida concomitante a RT era administrada na dose de 75mg/m². Para a manutenção, o 1º ciclo era de 150mg/m² e os demais na dose de 200mg/m² a cada 28 dias.
Conforme recomendado pelo protocolo Stupp, temozolomida deve ser administrada apenas durante os dias de radioterapia ou diariamente?
Diariamente.
Quais os ganhos reportados com a estratégia proposta por Stupp?
Ganhos em OS mediana (14,6 x 12,1 meses) e taxas de OS em 2 anos (27 x 11%) e 5 anos (10 x 2%).
Embora pouco aplicada, qual a estratégia de tratamento proposta pelo estudo CeTeG/NOA-09, que incluiu 141 pacientes com glioblastoma metilados para MGMT? Qual era o braço comparador? Qual o ganho reportado?
Lomustina + temozolomida durante e após a radioterapia x temozolomida concomitante a após a radioterapia. A combinação permitiu ganhos em OS mediana (48,1 x 31,4 meses).
V ou F: apesar de pacientes idosos e/ou frágeis se beneficiarem do esquema de radioterapia hipofracionada, o mesmo não acontece com a associação de temozolomida durante e após o tratamento.
Falso. Mesmo para este subgrupo de pacientes, temozolomida concomitante e adjuvante garantiu ganhos em OS mediana (13,5 x 7,7 meses).
A escolha do melhor tratamento em pacientes com performance status ruim pode ser bastante desafiadora. Qual parâmetro molecular pode ajudar nesta decisão? Por quê?
A metilação MGMT. Caso MGTM metilado, temozolomida isolada, sem RT, é uma opção; para os não metilados, curso curto de RT, sem temozolomida, pode ser ofertado.
Do ponto de vista molecular, qual cenário está mais associado ao desenvolvimento de uma pseudoprogressão?
Presença de metilação MGMT.
Qual o padrão-ouro para diferenciar pseudoprogressão de uma progressão verdadeira?
Biópsia.
V ou F: alterações em imagem relacionadas ao tratamento com radioterapia podem ser observadas no campo irradiado, sobretudo, nos primeiros 3 meses após o tratamento.
Verdadeiro.
Qual a modalidade de tratamento que pode ser associada a temozolomida na fase de manutenção e que foi avaliada por Stupp et al em um estudo de fase III que incluiu 695 pacientes já submetidos a quimiorradioterapia concomitante e que ainda não haviam experimentado progressão? Quais os ganhos reportados?
Tumor-treating fields (“TTF”). Foram reportados ganhos em OS (21 x 16 meses) e PFS (6,7 x 4.0 meses).
V ou F: a associação de bevacizumabe ao tratamento padrão promove ganhos em OS e PFS.
Falso. O ganho é limitado a PFS.
V ou F: embora o estudo de fase II BELOB tenha sugerido ganhos em OS com a combinação de lomustina e bevacizumabe para glioblastoma após a progressão, o fase III EORTC 26101 reportou apenas ganhos em PFS, mas não em OS, quando comparado a lomustina isoladamente.
Verdadeiro.
Apesar dos ganhos subótimos em termos de desfechos oncológicos, quais os 2 grandes benefícios garantidos com uso de bevacizumabe?
Controle de edema e efeito poupador de corticóide.
Qual o tempo de “wash-out” de bevacizumabe, caso o paciente venha a necessitar de reabordagem cirúrgica?
6 semanas, idealmente.
Além de poder ser utilizado na manutenção do tratamento de primeira linha para glioblastoma, qual o outro cenário que pode receber TTF? Seu uso é melhor, não inferior ou pior que QT isolada?
Glioblastoma recidivado, em monoterapia. Estudo de fase III, embora tenha falhado em demonstrar superioridade de TTF quando comparado ao braço QT, apontou medianas de OS (6,6 x 6 meses) e PFS (21,4 x 15%) bastante semelhantes.
Quais as 3 alterações moleculares e suas respectivas terapias-alvo que são aprovadas para uso em glioblastomas?
BRAFV600E - dabrafenibe + trametinibe (ROAR trial);
TRK - larotrectinibe ou entrectinibe;
RET - selpercatinibe.
Classifique o grau do astrocitoma IDH mutado nas situações abaixo:
1. Alta celularidade e atividade mitótica. Antigamente chamado anaplásico.
2. Padrão infiltrativo difuso, com satelitose perineural ou perivascular e disseminação subpial (pia-máter). Apresenta atipias e pleomorfismo celular.
3. Necrose e microproliferação vascular.
- Grau 3;
- Grau 2;
- Grau 4.
É possível classificar um astrocitoma como grau IV mesmo na ausência de achados histológicos típicos? Qual a condição necessária?
Sim, na presença da deleção homozigótica de CDKN2A/B.
V ou F: conforme dados do estudo EORTC 22845, também conhecido como “nonbeliever trial”, a administração de RT imediatamente após a cirurgia foi comparável, em termos de OS, a estratégia de RT atrasada, isto é, mediante a progressão, para pacientes com glioma de baixo grau.
Verdadeiro. RT imediata, contudo, alongou o tempo até a progressão.
Qual o nome do estudo de fase III que incluiu 251 pacientes com astrocitoma grau 2, oligoastrocitoma ou oligodendroglioma com < 40 anos que realizaram ressecção subtotal ou biópsia ou > 40 anos que realizaram biópsia ou ressecção de qualquer parte do tumor para receberem RT isolada x RT seguida por PCV?
RTOG 9802.
Quais os ganhos reportados pelo estudo RTOG 9802?
Ganhos em OS (13,3 x 7,8 anos), taxas de PFS em 10 anos (51 x 21%) e taxas de OS em 10 anos (60 x 40%) a favor do braço RT seguida por PCV.
Qual o estudo de fase III que incluiu 751 pacientes com astrocitomas grau III (gliomas não co-deletados para 1p19q) para receberem em um esquema de 1:1:1:1 tratamento com RT isolada x QRT com temozolomida x RT com temozolomida adjuvante x QRT com temozolomida e temozolomida adjuvante? Frente aos achados, qual tratamento foi considerado o padrão por este estudo?
CATNON trial (EORTC 26053-22054). Foram reportados ganhos em OS para temozolomida adjuvante (82,3 x 46,9 meses), mas não para a concomitante (66,9 x 60,4 meses).
Quantos ciclos de temozolomida adjuvante eram oferecidos no CATNON trial para os astrocitomas grau III?
12 ciclos.
V ou F: com base nos dados do CATNON trial, o uso de temozolomida adjuvante parece restringir-se a população IDH1 ou IDH2 mutada.
Verdadeiro.
Qual conduta pode ser oferecida para gliomas de grau II e com critérios de risco favorável, usualmente definidos como idade < 40 anos e que foram submetidos a ressecção macroscópica total?
Observação.
Qual entidade que apresenta como característica histológicas marcantes a presença de núcleos arredondados monomórficos com halos perinucleares claros (“padrão de ovo frito”) + redes vasculares capilares delicadas (“padrão de rede de galinheiro”)?
Oligodendrogliomas.
Quais os 2 estudos que embasam o uso de PCV associado a RT para oligodendrogliomas ou oligoastrocitomas grau III? Qual a principal diferença entre eles? E do ponto de vista molecular, qual subgrupo de pacientes mais se beneficiou do uso de PCV?
RTOG 9402 (EUA) e EORTC 26951 (Europa). No estudo americano, PCV era administrado antes da RT e, no europeu, após a RT. Pacientes IDH mutados 1p19q codeletados obtiveram o maior benefício (14,7 x 6,8 anos) comparado aos apenas IDH mutados (5,5 x 3,3 anos).
Quais os critérios de risco aplicados pelo RTOG 9802 para definir o oligodendroglioma grau II como alto ou baixo risco?
Idade ≥ 40 anos ou < 40 anos associada a ressecção subtotal.
Quais as 2 principais entidades que representam os astrocitomas grau I?
Astrocitoma pilocítica e astrocitoma subependimário de células gigantes.
Quais as 2 principais localizações do astrocitoma pilocítico?
Cerebelo (40%) e região supratentorial (35%).
Entidade caracterizada, radiologicamente, como um cisto captante de contraste com um nódulo tumoral em seu interior e, molecularmente, pela presença da duplicação em “tandem” do cromossomo 7q34 (66%) que resultado no gene de fusão BRAF-KIAA154?
Astrocitoma pilocítico.
Tumor periventricular, fortemente associado a esclerose tuberosa, e que, quando assintomático, pode ser tratado com ressecção cirúrgica ou inibidores de mTOR, como everolimus?
Astrocitoma subependimário de células gigantes.
Com relação aos ependimomas, qual a sua localização preferencial em crianças? E em adultos?
Crianças: fossa posterior;
Adultos: medula espinal.
O tratamento padrão para os ependimomas é a ressecção cirúrgica completa. Para pacientes com ressecção incompleta e portadores de tumores grau 2, grau 3 ou disseminados, qual conduta adicional pode ser ofertada?
Radioterapia.
Com base na WHO de 2021, quais os 4 grupos que incorporam a atual classificação do meduloblastoma?
- WNT ativados;
- SHH (sonic hedgehog);
- Grupo 3 (superexpressão de MYC);
- Grupo 4.
Dentre os meduloblastomas, qual apresenta o melhor prognóstico? E o pior?
Melhor prognóstico: WNT ativados;
Pior prognóstico: grupo 3.
Com base na experiência em crianças, embora geralmente omitida em adultos, qual terapia pode ser ofertada concomitantemente a radioterapia em frequência semanal para tratamento do meduloblastoma?
Vincristina.
Quais os 2 regimes quimioterápicos que podem ser ofertados de forma adjuvante em meduloblastoma?
Cisplatina + ciclofosfamida + vincristina;
Cisplatina + lomustina + vincristina - protocolo de Packer.
Para pacientes portadores de meduloblastoma SHH, há a possibilidade de se ofertar uma terapia com uma pequena molécula com atividade no cenário recorrente. Qual é este tratamento?
Vismodegibe.
Qual a entidade que apresenta como principal característica radiológica a presença de uma captação uniforme de contraste ao longo da dura-máter com clara separação do parênquima cerebral?
Meningioma.
V ou F: embora a conduta padrão para o tratamento de meningiomas seja a ressecção cirúrgica, em algumas regiões anatômicas, como a esfenóide, parasagital, orbital, tentorial ou do clivo, isso pode não ser possível. Nestas situações, o controle será feito com radioterapia.
Verdadeiro.
V ou F: a maioria dos pacientes com linfoma primário do SNC são imunodeficientes.
Falso. São imunocompententes, contudo, os imunodeficientes (pós-transplante, HIV ou imunodeficiência congênita) estão sob maior risco.
V ou F: o linfoma primário de SNC representa 2 a 3% de todos os tumores de SNC e é uma variante do linfoma não-Hodgkin que se apresenta em > 95% dos casos como um linfoma difuso de grandes células B, principalmente em homens, com uma mediana de idade de 67 anos.
Verdadeiro.
Qual o principal vírus associado ao linfoma primário de SNC?
EBV.
Usualmente, o linfoma primário de SNC manifesta-se como um tumor com captação homogênea de contraste na substância branca profunda periventricular. Contudo, existe 2 situações que podem apresentar-se com captação heterogênea. Quais seriam?
Pacientes com imunodeficiência ou expostos ao uso de corticóides.
Com relação ao estadiamento do linfoma primário de SNC, além de TC T/A/P ou PET/CT para excluir linfoma sistêmico + RM da medula espinal + punção lombar, caso seguro, quais outros 2 exames devem ser ofertados?
Avaliação oftamológica com lâmpada de fenda (risco de linfoma ocular, presente em 25% dos casos ao diagnóstico) e testagem para HIV.
V ou F: biópsia de medula óssea deve ser ofertada de rotina para pacientes em estadiamento do linfoma primário de SNC.
Falso. Conduta controversa, que não deve ser ofertada de rotina.
As doses de MTX usadas no tratamento de linfoma primário de SNC (3,5 a 8g/m²) são potencialmente letais, caso não sejam adotadas medidas para reduzir sua toxicidade. Neste intuito, existem 3 condutas que podem ser incluídas para maior segurança. Quais seriam?
- Administração de leucovorin com 24h do MTX e, após, a cada 6h;
- Hiperhidratação + alcalinização da urina, com alvo de pH urinário > 7,5~8,0;
- Acompanhamento do clearence de MTX com dosagem sérica em 24h, 48h e 72h.
Um dos efeitos colaterais do uso de MTX é o acúmulo de líquidos em terceiro espaço, com a formação de derrames cavitários. Neste sentido, é recomendada a drenagem antes ou após o início do tratamento?
Antes, sempre que possível.
Para pacientes em vigência de tratamento com MTX em altas doses e que não tenham conseguido atingir o clearence rápido o suficiente, qual antídoto deve ser ofertado?
Glucarpidase (Voraxaze®), que é capaz de clivar o MTX.
Metástases cerebrais normalmente surgem por disseminação hematogênica, com destaque para pulmão, mama e melanoma. Qual a região anatômica preferencial das metástases? Por quê?
Junção da substância cinzenta e branca, pois é onde o calibre dos vasos sanguíneos se estreita e permite o aprisionamento dos êmbolos tumorais.
V ou F: as metástases em SNC geralmente são únicas e ocorrem com maior frequência nos hemisférios cerebrais (80%), seguida pelo cerebelo (15%) e tronco encefálico (5%).
Falso! Geralmente, são múltiplas, com > 80% dos pacientes com mais de uma lesão e > 50% com 3 ou mais.
Cite as 2 limitações do uso de SBRT para controle de metástase cerebral.
Impossibilidade de adquirir material para biópsia e incapacidade de reduzir efeito de massa, podendo, inclusive, aumentar o edema cerebral.
Qual a toxicidade mais preocupante de WBRT? Qual medida farmacológica pode ser introduzida para amenizar este efeito colateral?
Declínico cognitivo. Memantina.
V ou F: para grandes massas em SNC, recomenda-se de rotina o uso de anticonvulsivantes de forma profilática.
Falso.
V ou F: para detecção de disseminação leptomeníngea, aumentar o número de punções lombares (até seis) e o volume de líquido cefalorraquidiano removido (10ml por punção lombar) pode aumentar a probabilidade de citologia positiva.
Verdadeiro.
Uma das apresentações da metástase leptomeníngea pode ser a hidrocefalia na ausência de uma massa. Qual procedimento paliativo pode ser considerado para paliar os sintomas decorrentes deste quadro?
DVP - derivação ventriculoperitoneal.
Para pacientes com bom prognóstico e adequada performance clínica, qual modalidade de tratamento radioterápico pode ser ofertada em detrimento a radioterapia convencional do campo acometido?
Terapia de radiação craniospinal com prótons.
V ou F: quando indicados, levetiracetam, lacosamida, lamotrigina, topiramato e pregabalina são os anticonvulsivantes de escolha, pois interagem menos com o citocromo P450.
Verdadeiro.
