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OncoFlash > SNC > Flashcards

SNC Flashcards

1
Q

Tumores mais comuns que acometem o SNC?

A

Metástases!

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2
Q

Tumor sólido mais comum e principal causa de morte câncer-específica da infância?

A

Tumores de SNC

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3
Q

Tumor de SNC mais comum da infância?

A

Meduloblastoma

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4
Q

Único fator de risco ambiental reconhecido na patogênese dos tumores primários de SNC?

A

Exposição prévia a radiação ionizante

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5
Q

Dos tumores malignos primários de SNC, qual o mais frequente?

A

Glioblastoma (58.4%)

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6
Q

Imunossupressão é fator de risco para qual subtipo de tumor de SNC?

A

Linfoma primário de SNC

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7
Q

Quais as duas principais síndromes genéticas associadas ao Meduloblastoma?

A

Síndrome de Li-Fraumeni e Polipose adenomatosa familiar (PAF)

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8
Q

Quais as duas principais síndromes genéticas associadas ao Astrocitoma?

A

Síndrome de Li-Fraumeni e Neurofibromatose tipo 1 (NF1)

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9
Q

Qual o melhor exame de imagem na suspeita de tumores de SNC?

A

RNM de crânio

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10
Q

Patologicamente, o que um realce por contraste pode indicar e qual o principal padrão de contraste do GBM?

A

Realce por contraste indica ruptura da barreira hematoencefálica.

O padrão de contraste do GBM é o chamado padrão em anel (indicativo de necrose central)

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11
Q

O que é o score “AMEN”? Como são classificadas as neoplasias de SNC a partir deste score do ponto de vista histopatológico?

A

“AMEN” é um acrônimo para: atipias, mitoses, proliferação microvascular (“endotelial”) e necrose. As neoplasias podem ser classificadas pela histologia da seguinte forma:
Grau I: nenhum alteração;
Grau II: atipias;
Grau III: alta contagem mitótica;
Grau IV: necrose ou proliferação microvascular.

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12
Q

Quais as 3 grandes categorias de classificação das neoplasias de SNC, conforme a WHO de 2021?

A
  1. Oligodendroglioma IDH mutado 1p19q codeletado;
  2. Astrocitoma IDH mutado;
  3. Glioblastoma IDH selvagem.
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13
Q

V ou F: o glioblastoma, embora seja a entidade mais agressiva, também é a mais responsiva ao tratamento quimioterápico.

A

Falso. É o menos responsivo ao tratamento.

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14
Q

V ou F: assim como os astrocitomas, os oligodendrogliomas também são classificados em graus 2, 3 ou 4.

A

Falso. Oligodendrogliomas apenas em grau 2 ou 3.

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15
Q

Qual o nome do oncometabólito formado a partir da ação da IDH mutada sobre α-cetoglutarato?

A

2-hidroxiglutarato.

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16
Q

A presença de mutação IDH confere bom ou mau prognóstico?

A

Bom prognóstico.

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17
Q

Explique, a nível molecular, as bases da codeleção 1p19q.

A

A codeleção 1p19q ocorre por uma translocação pericentromérica não balanceada que leva a perda combinada do braço curto do cromossomo 1 e do braço longo do cromossomo 19.

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18
Q

Quais os 2 principais genes apontados como causa da codeleção 1p19q?

A

CIC e FUBP1.

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19
Q

Qual a alteração molecular que, quando presente, prediz ganho em sobrevida com a adição do esquema PCV a RT quando comparado a RT isolada?

A

Codeleção 1p19q.

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20
Q

V ou F: mutações em ATRX são mutuamente excludentes com a codeleção 1p19q.

A

Verdadeiro.

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21
Q

Qual a % de glioblastomas que apresentam a metilação de MGMT?

A

30 a 40%.

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22
Q

Por quê pacientes com a metilação MGMT apresentam melhor resposta ao uso dos agentes alquilantes, como temozolomida?

A

Embora parte da metilação das bases de nucleotídeos geradas por temozolomida possam ser reparadas por “excisão de bases”, a lesão em O6-metilguanina é crítica e necessita da MGMT. A metilação do promotor de MGMT impede a transcrição do gene MGMT e, com isso, a enzima reparadora não é expressa.

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23
Q

Embora as características histológicas mais marcantes do gliobastoma sejam a presença de necrose e proliferação microvascular, é possível concluir seu diagnóstico na ausência destas alterações. Quais os 3 parâmetros moleculares que configuram o diagnóstico de glioblastoma?

A
  1. Mutação do promotor de TERT;
  2. Amplicação do gene EGFR;
  3. Ganho combinado e inteiro do cromossomo 7 e perda do cromossomo 10.
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24
Q

Qual o princípio básico da cirurgia em neoplasias de SNC? Como é chamada a cirurgia ideal?

A

É a maior ressecção possível de forma segura. O ideal é atingir a “ressecção macroscópica total”.

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25
Q

Qual a dose total e o número de frações da radioterapia considerada padrão de tratamento? É irradiado todo o cérebro ou apenas áreas envolvidas por tumor?

A

60Gy em 30 frações, com o campo limitando-se às áreas acometidas pelo tumor.

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26
Q

Qual a dose total e o número de frações da radioterapia hipofracionada? Quais pacientes se beneficiam desta estratégia?

A

40Gy em 15 frações. Os pacientes que mais beneficiam são os idosos (≥ 65 anos) e frágeis (≥ 50 anos com KPS entre 50 e 70%).

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27
Q

Como é conhecido o estudo produzido pela EORTC, aberto, que incluiu 573 pacientes entre 18 e 70 anos para receberem RT isolada ou RT concomitante a temozolomida seguida por temozolomida de manutenção por 6 ciclos? Quais eram as doses de temozolomida em cada uma das fases de tratamento?

A

Stupp trial. Temozolomida concomitante a RT era administrada na dose de 75mg/m². Para a manutenção, o 1º ciclo era de 150mg/m² e os demais na dose de 200mg/m² a cada 28 dias.

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28
Q

Conforme recomendado pelo protocolo Stupp, temozolomida deve ser administrada apenas durante os dias de radioterapia ou diariamente?

A

Diariamente.

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28
Q

Quais os ganhos reportados com a estratégia proposta por Stupp?

A

Ganhos em OS mediana (14,6 x 12,1 meses) e taxas de OS em 2 anos (27 x 11%) e 5 anos (10 x 2%).

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29
Q

Embora pouco aplicada, qual a estratégia de tratamento proposta pelo estudo CeTeG/NOA-09, que incluiu 141 pacientes com glioblastoma metilados para MGMT? Qual era o braço comparador? Qual o ganho reportado?

A

Lomustina + temozolomida durante e após a radioterapia x temozolomida concomitante a após a radioterapia. A combinação permitiu ganhos em OS mediana (48,1 x 31,4 meses).

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30
Q

V ou F: apesar de pacientes idosos e/ou frágeis se beneficiarem do esquema de radioterapia hipofracionada, o mesmo não acontece com a associação de temozolomida durante e após o tratamento.

A

Falso. Mesmo para este subgrupo de pacientes, temozolomida concomitante e adjuvante garantiu ganhos em OS mediana (13,5 x 7,7 meses).

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31
Q

A escolha do melhor tratamento em pacientes com performance status ruim pode ser bastante desafiadora. Qual parâmetro molecular pode ajudar nesta decisão? Por quê?

A

A metilação MGMT. Caso MGTM metilado, temozolomida isolada, sem RT, é uma opção; para os não metilados, curso curto de RT, sem temozolomida, pode ser ofertado.

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32
Q

Do ponto de vista molecular, qual cenário está mais associado ao desenvolvimento de uma pseudoprogressão?

A

Presença de metilação MGMT.

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33
Q

Qual o padrão-ouro para diferenciar pseudoprogressão de uma progressão verdadeira?

A

Biópsia.

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34
Q

V ou F: alterações em imagem relacionadas ao tratamento com radioterapia podem ser observadas no campo irradiado, sobretudo, nos primeiros 3 meses após o tratamento.

A

Verdadeiro.

35
Q

Qual a modalidade de tratamento que pode ser associada a temozolomida na fase de manutenção e que foi avaliada por Stupp et al em um estudo de fase III que incluiu 695 pacientes já submetidos a quimiorradioterapia concomitante e que ainda não haviam experimentado progressão? Quais os ganhos reportados?

A

Tumor-treating fields (“TTF”). Foram reportados ganhos em OS (21 x 16 meses) e PFS (6,7 x 4.0 meses).

36
Q

V ou F: a associação de bevacizumabe ao tratamento padrão promove ganhos em OS e PFS.

A

Falso. O ganho é limitado a PFS.

37
Q

V ou F: embora o estudo de fase II BELOB tenha sugerido ganhos em OS com a combinação de lomustina e bevacizumabe para glioblastoma após a progressão, o fase III EORTC 26101 reportou apenas ganhos em PFS, mas não em OS, quando comparado a lomustina isoladamente.

A

Verdadeiro.

38
Q

Apesar dos ganhos subótimos em termos de desfechos oncológicos, quais os 2 grandes benefícios garantidos com uso de bevacizumabe?

A

Controle de edema e efeito poupador de corticóide.

39
Q

Qual o tempo de “wash-out” de bevacizumabe, caso o paciente venha a necessitar de reabordagem cirúrgica?

A

6 semanas, idealmente.

40
Q

Além de poder ser utilizado na manutenção do tratamento de primeira linha para glioblastoma, qual o outro cenário que pode receber TTF? Seu uso é melhor, não inferior ou pior que QT isolada?

A

Glioblastoma recidivado, em monoterapia. Estudo de fase III, embora tenha falhado em demonstrar superioridade de TTF quando comparado ao braço QT, apontou medianas de OS (6,6 x 6 meses) e PFS (21,4 x 15%) bastante semelhantes.

41
Q

Quais as 3 alterações moleculares e suas respectivas terapias-alvo que são aprovadas para uso em glioblastomas?

A

BRAFV600E - dabrafenibe + trametinibe (ROAR trial);
TRK - larotrectinibe ou entrectinibe;
RET - selpercatinibe.

42
Q

Classifique o grau do astrocitoma IDH mutado nas situações abaixo:
1. Alta celularidade e atividade mitótica. Antigamente chamado anaplásico.
2. Padrão infiltrativo difuso, com satelitose perineural ou perivascular e disseminação subpial (pia-máter). Apresenta atipias e pleomorfismo celular.
3. Necrose e microproliferação vascular.

A
  1. Grau 3;
  2. Grau 2;
  3. Grau 4.
43
Q

É possível classificar um astrocitoma como grau IV mesmo na ausência de achados histológicos típicos? Qual a condição necessária?

A

Sim, na presença da deleção homozigótica de CDKN2A/B.

44
Q

V ou F: conforme dados do estudo EORTC 22845, também conhecido como “nonbeliever trial”, a administração de RT imediatamente após a cirurgia foi comparável, em termos de OS, a estratégia de RT atrasada, isto é, mediante a progressão, para pacientes com glioma de baixo grau.

A

Verdadeiro. RT imediata, contudo, alongou o tempo até a progressão.

45
Q

Qual o nome do estudo de fase III que incluiu 251 pacientes com astrocitoma grau 2, oligoastrocitoma ou oligodendroglioma com < 40 anos que realizaram ressecção subtotal ou biópsia ou > 40 anos que realizaram biópsia ou ressecção de qualquer parte do tumor para receberem RT isolada x RT seguida por PCV?

A

RTOG 9802.

46
Q

Quais os ganhos reportados pelo estudo RTOG 9802?

A

Ganhos em OS (13,3 x 7,8 anos), taxas de PFS em 10 anos (51 x 21%) e taxas de OS em 10 anos (60 x 40%) a favor do braço RT seguida por PCV.

47
Q

Qual o estudo de fase III que incluiu 751 pacientes com astrocitomas grau III (gliomas não co-deletados para 1p19q) para receberem em um esquema de 1:1:1:1 tratamento com RT isolada x QRT com temozolomida x RT com temozolomida adjuvante x QRT com temozolomida e temozolomida adjuvante? Frente aos achados, qual tratamento foi considerado o padrão por este estudo?

A

CATNON trial (EORTC 26053-22054). Foram reportados ganhos em OS para temozolomida adjuvante (82,3 x 46,9 meses), mas não para a concomitante (66,9 x 60,4 meses).

48
Q

Quantos ciclos de temozolomida adjuvante eram oferecidos no CATNON trial para os astrocitomas grau III?

A

12 ciclos.

49
Q

V ou F: com base nos dados do CATNON trial, o uso de temozolomida adjuvante parece restringir-se a população IDH1 ou IDH2 mutada.

A

Verdadeiro.

50
Q

Qual conduta pode ser oferecida para gliomas de grau II e com critérios de risco favorável, usualmente definidos como idade < 40 anos e que foram submetidos a ressecção macroscópica total?

A

Observação.

51
Q

Qual entidade que apresenta como característica histológicas marcantes a presença de núcleos arredondados monomórficos com halos perinucleares claros (“padrão de ovo frito”) + redes vasculares capilares delicadas (“padrão de rede de galinheiro”)?

A

Oligodendrogliomas.

52
Q

Quais os 2 estudos que embasam o uso de PCV associado a RT para oligodendrogliomas ou oligoastrocitomas grau III? Qual a principal diferença entre eles? E do ponto de vista molecular, qual subgrupo de pacientes mais se beneficiou do uso de PCV?

A

RTOG 9402 (EUA) e EORTC 26951 (Europa). No estudo americano, PCV era administrado antes da RT e, no europeu, após a RT. Pacientes IDH mutados 1p19q codeletados obtiveram o maior benefício (14,7 x 6,8 anos) comparado aos apenas IDH mutados (5,5 x 3,3 anos).

53
Q

Quais os critérios de risco aplicados pelo RTOG 9802 para definir o oligodendroglioma grau II como alto ou baixo risco?

A

Idade ≥ 40 anos ou < 40 anos associada a ressecção subtotal.

54
Q

Quais as 2 principais entidades que representam os astrocitomas grau I?

A

Astrocitoma pilocítica e astrocitoma subependimário de células gigantes.

55
Q

Quais as 2 principais localizações do astrocitoma pilocítico?

A

Cerebelo (40%) e região supratentorial (35%).

56
Q

Entidade caracterizada, radiologicamente, como um cisto captante de contraste com um nódulo tumoral em seu interior e, molecularmente, pela presença da duplicação em “tandem” do cromossomo 7q34 (66%) que resultado no gene de fusão BRAF-KIAA154?

A

Astrocitoma pilocítico.

57
Q

Tumor periventricular, fortemente associado a esclerose tuberosa, e que, quando assintomático, pode ser tratado com ressecção cirúrgica ou inibidores de mTOR, como everolimus?

A

Astrocitoma subependimário de células gigantes.

58
Q

Com relação aos ependimomas, qual a sua localização preferencial em crianças? E em adultos?

A

Crianças: fossa posterior;
Adultos: medula espinal.

59
Q

O tratamento padrão para os ependimomas é a ressecção cirúrgica completa. Para pacientes com ressecção incompleta e portadores de tumores grau 2, grau 3 ou disseminados, qual conduta adicional pode ser ofertada?

A

Radioterapia.

60
Q

Com base na WHO de 2021, quais os 4 grupos que incorporam a atual classificação do meduloblastoma?

A
  1. WNT ativados;
  2. SHH (sonic hedgehog);
  3. Grupo 3 (superexpressão de MYC);
  4. Grupo 4.
61
Q

Dentre os meduloblastomas, qual apresenta o melhor prognóstico? E o pior?

A

Melhor prognóstico: WNT ativados;
Pior prognóstico: grupo 3.

62
Q

Com base na experiência em crianças, embora geralmente omitida em adultos, qual terapia pode ser ofertada concomitantemente a radioterapia em frequência semanal para tratamento do meduloblastoma?

A

Vincristina.

63
Q

Quais os 2 regimes quimioterápicos que podem ser ofertados de forma adjuvante em meduloblastoma?

A

Cisplatina + ciclofosfamida + vincristina;
Cisplatina + lomustina + vincristina - protocolo de Packer.

64
Q

Para pacientes portadores de meduloblastoma SHH, há a possibilidade de se ofertar uma terapia com uma pequena molécula com atividade no cenário recorrente. Qual é este tratamento?

A

Vismodegibe.

65
Q

Qual a entidade que apresenta como principal característica radiológica a presença de uma captação uniforme de contraste ao longo da dura-máter com clara separação do parênquima cerebral?

A

Meningioma.

66
Q

V ou F: embora a conduta padrão para o tratamento de meningiomas seja a ressecção cirúrgica, em algumas regiões anatômicas, como a esfenóide, parasagital, orbital, tentorial ou do clivo, isso pode não ser possível. Nestas situações, o controle será feito com radioterapia.

A

Verdadeiro.

67
Q

V ou F: a maioria dos pacientes com linfoma primário do SNC são imunodeficientes.

A

Falso. São imunocompententes, contudo, os imunodeficientes (pós-transplante, HIV ou imunodeficiência congênita) estão sob maior risco.

68
Q

V ou F: o linfoma primário de SNC representa 2 a 3% de todos os tumores de SNC e é uma variante do linfoma não-Hodgkin que se apresenta em > 95% dos casos como um linfoma difuso de grandes células B, principalmente em homens, com uma mediana de idade de 67 anos.

A

Verdadeiro.

69
Q

Qual o principal vírus associado ao linfoma primário de SNC?

A

EBV.

70
Q

Usualmente, o linfoma primário de SNC manifesta-se como um tumor com captação homogênea de contraste na substância branca profunda periventricular. Contudo, existe 2 situações que podem apresentar-se com captação heterogênea. Quais seriam?

A

Pacientes com imunodeficiência ou expostos ao uso de corticóides.

71
Q

Com relação ao estadiamento do linfoma primário de SNC, além de TC T/A/P ou PET/CT para excluir linfoma sistêmico + RM da medula espinal + punção lombar, caso seguro, quais outros 2 exames devem ser ofertados?

A

Avaliação oftamológica com lâmpada de fenda (risco de linfoma ocular, presente em 25% dos casos ao diagnóstico) e testagem para HIV.

72
Q

V ou F: biópsia de medula óssea deve ser ofertada de rotina para pacientes em estadiamento do linfoma primário de SNC.

A

Falso. Conduta controversa, que não deve ser ofertada de rotina.

73
Q

As doses de MTX usadas no tratamento de linfoma primário de SNC (3,5 a 8g/m²) são potencialmente letais, caso não sejam adotadas medidas para reduzir sua toxicidade. Neste intuito, existem 3 condutas que podem ser incluídas para maior segurança. Quais seriam?

A
  1. Administração de leucovorin com 24h do MTX e, após, a cada 6h;
  2. Hiperhidratação + alcalinização da urina, com alvo de pH urinário > 7,5~8,0;
  3. Acompanhamento do clearence de MTX com dosagem sérica em 24h, 48h e 72h.
74
Q

Um dos efeitos colaterais do uso de MTX é o acúmulo de líquidos em terceiro espaço, com a formação de derrames cavitários. Neste sentido, é recomendada a drenagem antes ou após o início do tratamento?

A

Antes, sempre que possível.

75
Q

Para pacientes em vigência de tratamento com MTX em altas doses e que não tenham conseguido atingir o clearence rápido o suficiente, qual antídoto deve ser ofertado?

A

Glucarpidase (Voraxaze®), que é capaz de clivar o MTX.

76
Q

Metástases cerebrais normalmente surgem por disseminação hematogênica, com destaque para pulmão, mama e melanoma. Qual a região anatômica preferencial das metástases? Por quê?

A

Junção da substância cinzenta e branca, pois é onde o calibre dos vasos sanguíneos se estreita e permite o aprisionamento dos êmbolos tumorais.

77
Q

V ou F: as metástases em SNC geralmente são únicas e ocorrem com maior frequência nos hemisférios cerebrais (80%), seguida pelo cerebelo (15%) e tronco encefálico (5%).

A

Falso! Geralmente, são múltiplas, com > 80% dos pacientes com mais de uma lesão e > 50% com 3 ou mais.

78
Q

Cite as 2 limitações do uso de SBRT para controle de metástase cerebral.

A

Impossibilidade de adquirir material para biópsia e incapacidade de reduzir efeito de massa, podendo, inclusive, aumentar o edema cerebral.

79
Q

Qual a toxicidade mais preocupante de WBRT? Qual medida farmacológica pode ser introduzida para amenizar este efeito colateral?

A

Declínico cognitivo. Memantina.

80
Q

V ou F: para grandes massas em SNC, recomenda-se de rotina o uso de anticonvulsivantes de forma profilática.

A

Falso.

81
Q

V ou F: para detecção de disseminação leptomeníngea, aumentar o número de punções lombares (até seis) e o volume de líquido cefalorraquidiano removido (10ml por punção lombar) pode aumentar a probabilidade de citologia positiva.

A

Verdadeiro.

81
Q

Uma das apresentações da metástase leptomeníngea pode ser a hidrocefalia na ausência de uma massa. Qual procedimento paliativo pode ser considerado para paliar os sintomas decorrentes deste quadro?

A

DVP - derivação ventriculoperitoneal.

82
Q

Para pacientes com bom prognóstico e adequada performance clínica, qual modalidade de tratamento radioterápico pode ser ofertada em detrimento a radioterapia convencional do campo acometido?

A

Terapia de radiação craniospinal com prótons.

83
Q

V ou F: quando indicados, levetiracetam, lacosamida, lamotrigina, topiramato e pregabalina são os anticonvulsivantes de escolha, pois interagem menos com o citocromo P450.

A

Verdadeiro.

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