Síndrome Nefrótica Patologia Flashcards
Definição síndrome nefrótica
Edema
Hipoalbuminemia (<3,5g/dl)
Proteinúria (>3,5g/dia ou 50mg/kg/dia) → associada a lesão glomerular, sobretudo dos podócitos
Hiperlipoproteinemia (disipidemia)
Fisiopatologia da proteinúria da síndrome nefrótica
Barreiras para proteínas → físicas (membrana basal) ou por carga negativa (principal)
Doenças causam apagamento de pedicelos e da barreira de cargas negativas → proteinúria
Alvo das lesões → podocinas
Podocitopatias
Glomerulopatia de lesão mínima
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)
Glomerulopatia de lesão mínima
Sem alterações laboratoriais → apenas na microscopia eletrônica é possível visualizar apagamento de pedicelos
Comum em crianças (>70% dos casos de síndrome nefrótica)
Sem hematúria, HAS ou perda de função renal
Terapia empírica (antes da biópsia) →boa resposta com corticoterapia
Daignóstico diferencial com GESF
Quando mudar o diagnóstico de glomerulopatia de lesão mínima
Se não responder à terapia empírica e obtiver outro diagnóstico por biópsia
Se não houver resposta aos corticoides
Se houver dependência de corticoides para manutenção da melhora
Hipóteses de causas a glomerulopatia de lesões mínimas
Mutações de proteínas do diafragma slit
Fatores circulantes → disfunção de linfócitos (CD80/B7-1)
Glomeruesclerose segmentar e focal (GESF)
<50% dos glomérulos atingidos com < de 50% do glomérulo lesionado
Fibrose do glomérulo (cicatrização) e ausência de alças em região de esclerose → irreversível
Comum em adolescentes e adultos
Microscopia eletrônica →apagamento de pedicelos
Hipóteses de causas de GESF
Primária ou idiopática → fator circulante suPAR atinge integrinas dos podócitos e causa desabamento dos podócitos por fala de ancoragem
Secundária (não iniciada no podócito)→ alterações genéticas das proteínas do diafragma slit, drogas (heroína, ciclosporina), adaptativa (rim único, obesidade, prematuridade, HAS) ou cicatriz de outras glomerulopatias
Fisiopatologia da esclerose na GESF
Lesão de podócitos → por hipertrofia glomerular por hiperfiltração ou genética ou fator circulante
Lesão de podócitos → aderência com a cápsula de Bowman + colágeno → esclerose com aumento de matriz extracelular → obliteração de alças
Quadro clínico da GESF
Síndrome nefrótica (80% dos casos)
Hematúria e HAS
Resposta variável a corticoterapia
Raras remissões espontâneas
Melhor prognóstico em crianças
Pode evoluir para DRC (se proteinúria persistente)
Nefropatia diabética
Desenvolvida em 30-40% dos diabéticos ( e até IRC terminal) por acometimento sistêmico de vasos
Microalbuminúria (30-300mg/dia)
Proteinúria não nefrótica por lesão ultra-estrutural vista apenas em microscopia eletrônica
Síndrome nefrótica
Fisiopatologia da nefropatia diabética
Membrana super espessa por colágeno IV
Hiperglicemia → gera glicosilação não enzimática → aumento do colágeno IV e fibronectina/redução de proteoglicanos (AGEs) e interferência nas associações (apagamento de pedicelos)
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson na nefropatia diabética
Glomeruloesclerose nodular por aumento de colágeno → esclerose de alça
Glomerulopatia secundária
Alteração de vasos na nefropatia diabética
Hiperglicação de membrana e endotélio → modificação de proteínas → espessamento da íntima → diminuição do lúmen dos vasos →isquemia dos territórios irrigados pela arteríola acometida (ex: glomérulo)
Hialinose arteriolar ou arteríolo esclerose hialina
DD com HAS → na HAS, apenas a arteríola aferente sofre com hialinose
Glomerulopatia Membranosa
Irregularidades na membrana
Síndrome nefrótica + depósitos de imunocomplementos (IgG, C3)
Depósitos são vistos na imunofluorescência → subepitelial com afastamento dos podócitos da membrana basal
Interferência na fixação do podócito à membrana pelas integrinas → membrana basal é produzida pelos podócitos (no espaço afastado) e pelo endotélio
Visualização em prata do afastamento da membrana na glomerulopatia membranosa
Fase 2 → MB em forma de espículas ao redor de depósitos
Fase 3 → duplo contorno com membrana neoformada (trilho de trem ou contas de rosário)
Epidemiologia e manifestações da glomrulopatia membranosa
Síndrome nefrótica em adultos 40-60 anos (sobretudo homens brancos) → pode haver proteinúria não nefrótica
Imunocomplexos IgG e C3 subepiteliais
HAS, hematúria, mas função renal normal (perda aparece após décadas)
Glomerulopatia membranosa primária
Autoimune
70-90% dos casos
PLA 2-R (receptor de fosfolipase A2) → presente na membrana dos podócitos, faz a ligação com IgG e C3
Tromboespondina associada
Glomerulopatia membranosa secundária
Neoplasias →melanoma, cólon, pulmão
Infecções → hepatites virais, sífilis, malária, esquistossomose
Drogas → heroína
Fármacos → captopril, AINEs, penicilamina
LES
Amiloidose
Doença de depósito com proteinúria nefrótica → desequilíbrio entre produção e degradação
Proteína beta-amiloide → anômala (rotação patológica de proteínas) → vista no corante vermelho congo → produzida por doenças inflamatórias, monoclonais ou hereditárias
Hematúria isolada
Mutações na cadeia alfa 5 do colágeno IV
Ligada ao X (mais comum em homens)
Doença da membrana fina → hematúria microscópica, assintomática
Síndrome de Alport → hereditária, sistêmica
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Inflamatória e hematúria
Hipercelularidade endocapilar (fechamento de alças) e duplo contorno de membrana
Dificulta contato entre endotélio e MBG por depósito subendotelial de C3
Não é doença → apenas padrão morfológico
Causas de glomerulonefrite membranoproliferativa
Primária → imunoglobulinas e C3 mesangial em alças capilares
Secundária → neoplasias, doenças infecciosas, doença reumatológica, doença genética
Nefrite lúpica
Síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, proteinúria isolada, hematúria isolada, IRa e DRC
Analisar imunofluorescência
Doença inflamatória crônica, autoimune, sistêmica
50% dos pacientes com LES desenvolvem
Imunocomplexos DNA-anticorpos anti-DNA e complemento
Principais depósitos na nefrite lúpica
IgG e C1q
Outros: IgA, IgM, C3, kappa, lambda
Biópsia renal na nefrite lúpica
Diagnóstico, classe, gravidade, índices de atividade e cronicidade (fins prognósticos e terapêuticos)
Nefrite lúpica classe 1
NL mesangial mínima
Deposição de complexos imunes no tecido mesangial detectáveis por técnicas de IF
Semelhante a lesão mínima (mas com IF positiva → Padrão de galhos de árvore)
Depósitos full house (todos)
Nefrite lúpica classe 2
NL proliferativa mesangial
Hipercelularidade mesangial por percepção da presença de depósitos
Sem fechamento de alças
Nefrite lúpica classe 3
NL focal
Lesões ativas ou lesões inativas crônicas com cicatrizes glomerulares o mista
<50% dos glomérulos amostrais
Depósitos em mesângios e em alças com padrão subendotelial
Hipercelularidade endocapilar → fechamento de alças
Infiltrado de leucócitos e cariorrexe
Nefrite lúpica classe 4
NL proliferativa difusa
Mais grave
Fechamento difuso de alças → Trombo hialino → imunocomplexos fecham a alça
É igual a classe 3 + difuso (>50% dos glomérulos amostrais)
Nefrite lúpica classe 5
NL membranosa
Deposição imune subepitelial
Pode estar combinada com as classes3/4 e pode apresentar esclerose avançada
Nefrite lúpica classe 6
NL esclerosante avançada
>90% glomérulos com esclerose global
Sem atividade residual
Crônico → sem tratamento → terminal
Índice de atividade na nefrite lúpica
São analisados:
Depósitos hialinos subendoteliais
Proliferação celular
Infiltração neutrófilos/cariorrexe
Necrose fibrinoide
Crescentes celulares/fibrocelulares
Infiltrado leucocitário intersticial
