Sangramento Uterino Anormal Flashcards
Sequência hormonal do ciclo menstrual normal
Estrogênio (fase proliferativa) → progesterona (fase secretora) → queda de hormônios (fase lútea)
Sangramento menstrual normal
Duração → 2 a 6 dias
Volume → subjetivo; 30 a 80ml
Intervalo → 24 (21) a 35 dias
Anormalidades
Hormonal → interfere em duração
Orgânica → interfere em intensidade
Termos em desuso
Oligomenorreia (intervalos >25dias) → SOP, menacme, perimenopausa, início de anovulação crônica
Polimenorreia (intervalos <24dias) → insuficiência de corpo lúteo
Menorragia (fluxo aumentado em intervalos regulares) → endometriose, mioma
Hipermenorreia (Duração >7dias) → mioma, sangramento anovulatório
Estimativa do volume de perda
Método da hematina alcalina → pela estimativa de sangue menstrual nos absorventes
Parâmetros da FIGO para estimativa de perda
Frequência
Regularidade
Duração do fluxo
Volume de perda
Quando investigar sangramento excessivo
Se tiver interferência nas atividades diárias da paciente ou causar ansiedade
Definição de sangramento uterino anormal (SUA)
Sangramento menstrual excessivo,com repercussões físicas, emocionais, sociais na qualidade de vida da mulher
Isoladamente ou em associação com outros sintomas
Atinge 40% das mulheres
Mecanismo de início da menstruação
Descamação da camada funcional do endométrio (esponjosa+compacta) →auto-digestão enzimática da camada funcional por desestabilização e separação da camada basal
Fenômenos inflamatórios do ciclo menstrual
Queda de estrogênio e progesterona → desestabilização de membranas lisossomais
Endotélio →deposição de plaquetas e liberação de prostaglandinas → trombose vascular, extravasamento de hemácias, vasodilatação
Endométrio → lise de paredes celulares e desmossomos → descamação celular
Necrose tecidual
Interrupção do sangramento menstrual
Trombos plaquetários
Vasoconstrição
Reepitelização (reconstituir camada funcional)
Por que o sangramento menstrual é auto-limitado?
Queda simultânea de estrogênio e progesterona → descamação universal
Endométrio estável por estímulo sequencial de estrogênio e progesterona
Diagnóstico diferencial de SUA
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignidade
Coagulopatia
Ovulação
Endométrio
Iatrogeia
Não classiicado
Causas orgânicas de SUA - Pólipo
Pólipo → irregular e aumentado no ciclo, visto no USG
Padrão-ouro →histerossonografia
Pólipos pequenos são retirados ambulatorialmente
Causas orgânicas de SUA - Adenomiose
Mais comum em mulheres >40 anos
Causas desconhecidas
Causas orgânicas de SUA - Miomatose
Achados acidental em 40-50% dos casos
Aumentam intensidade do sangramento e podem aumentar duração →miomas pequenos não costumam causar sangramento anormal
Mioma intramural → sangramento regular em fluxo intenso, causam distorção do útero e até infertilidade
Mioma submucoso →sangramento aleatório, retirada mais fácil
Cirurgia apenas se tiver repercussões
Neoplasias no SUA
Tumor de endométrio →causam sangramento → facilitam investigação e biópsia quando comparado a tumor oculto
Tumor de colo uterino → os maiores tendem a não sair na citologia → deve-se fazer biópsia ao identificar no especular
Coagulopatias no SUA
Plaquetopenias → púrpuras aparecem ao longo da vida
Discrasias sanguíneas (VonWillebrand) → fator que liga no endotélio lesado para início da hemostasia primária; ausência completa causa hemorragia na menarca
Sangramento disfuncional
Devido a supressão → sangramento do meio
Devido a ruptura → quebras ocais de endométrio sob estímulo estrogênico contínuo (causa ovulatória) → sangramento aleatório, comum em jovens e mulheres perimenopausas
SUA de causa ovulatória
Comuns nos extremos da vida reprodutiva
Anovulação →ausência de progesterona e presença de estrogênio → proliferação de camada basal (fase proliferativa crônica) → necrose de camadas superficiais por instabilidade e falta de suprimento sanguíneo (falta de progesterona)
Normal em SOP, transição menopausal, sangramento anormal da adolescente
Sangramento uterino anovulatório
Sangramento desorganizado e imprevisível
Sempre me fase folicular → sem ovulação
Sinal estimulador de crescimento para o endométrio → áreas superestimuladas pelo estrogênio sem sustentação estromal a progesterona → sangramento
SUA por iatrogenia
Uso de medicamentos → anticoagulantes, glicocorticoides, tamoxifeno, medicamentos hormonais
Exames diagnósticos do SUA
Hemograma (analisar Hb)
Coagulograma (TAP, TTPA)
USG pélvico
Gonadotrofina coriônica
Função tireoidiana (hipotireoidismo pode gerar fator de VonWillebrand insuficiente)
Avaliação enometrial
Descartar hiperplasia ou Ca endometrial
<5mm é considerado normal na pós-menopausa → >5mm é considerado espessamento endometrial (fazer biópsia)
>12mm na pré-menopausa → aumento de risco de patologia (investigar histopatologia)
Considerar fatores de risco e suspeita clínica →obesidade, SOP → maior risco de Ca de endométrio → biópsia
Método de avaliação endometrial
Às cegas → se positivo para Ca confirma, mas se negativo é necessária mais investigação
Espessamento focal → se suspeita de pólipo, fazer histeroscopia
Tratamento da SUA
Antifibrinolítico → não deixa os trombos plaquetários dissolverem
AINEs → geram maior vasoconstrição
Estrogênio e progesterona → ajudam na reepitelização e estabilização endometrial
Tratamento de sangramento agudo - esquema 1
Estrogênio em altas doses (mesmo na SUD por estrogenismo → uniformizar crescimento de endométrio na fase aguda)
Terapia hormonal → EEC VO, 10mg/dia em 4 vezes por 7-10 dias
Manutenção com 1,25mg/dia combinado a AMP (Contraceptivo de progesterona) 5-10mg por 10 a 20 dias
Tratamento de sangramento agudo - esquema 2
Em mulheres com história de trombose e SUD
Progesterona em altas doses
AMP (acetato de medroxiprogesterona) 20mg 8 em 8 horas, 7 dias
Tratamento de sangramento agudo - esquema 3
Estrogênio+progesterona em altas doses
COC 8 em 8 horas por 7 dias
Uso habitual após (1cp ao dia, 21 dias)
Tratamento de sangramento agudo - esquema 4
Antifibrinolítico EV
Ácido tranexâmico 1g (4cp) 8 em 8 horas por 3 a 5 dias
Tratamento de sangramento crônico
COC uso habitual → melhor para diminuir sangramento, optar pelo multifásico (pílulas variam ao longo da cartela)
AMP 5-10mg 12 a 14 dias
AINEs (ácido mefenâmico 500mg 8 em 8 horas ou Ibuprofeno 600mg 12 em 12 horas)
Uso de exceção → GnRHa 10mg 3 em 3 meses
Outros tratamentos não farmacológicos para SUA
Ablação endometrial → em pacientes mais velhas, queima da camada basal
Endoceptivo (DIU mirena) → auxilia em SUD ovulatória e hiperplasia atípica com altos níveis de progesterona no útero, trocar em 3 anos
Tratamento de SUA na urgência
Dilatação e curetagem
Histerectomia → se muito grave
