Propedêutica do casal infértil Flashcards
Conceito de infertilidade
Falha de gravidez bem sucedida após 12 meses de relações sexuais desprotegidas regulares OU comprometimento da capacidade de reprodução (paciente ou parceria)
Epidemiologia da infertilidade
15% dos casais
Probabilidade de gestação pr ciclo → 20-25%
Taxa cumulativa de gestação após 1 ano → 85%
Frequente associação com causas de infertilidade
Fatores relacionados à infertilidade
Idade da mulher
Idade do homem
Tabagismo, etilismo, drogas
Frequência do coito
Tempo de infertilidade
Aumento/redução de peso acentuado
Medicamentos
Fatores ambientais e ocupacionais
Relevância da idade da mulher para infertilidade
Diminuição do número e da qualidade dos folículos
Folículos residuais → exigem maior estímulo de gonadotrofinas para maturação
Diminuição da inibina e aumento do FSH
Fertilidade → estável até 30-32 anos → começa a reduzira partir de 40 anos
Relevância do tabagismo/etilismo para a infertilidade
Diminuição da motilidade do sptz
Aceleração da depleção folicular
Aumento de abortamento
Diminuição do peso fetal
Relevância dos fatores ambientais/ocupacionais para a infertilidade
Exposição à radiação ionizante, produtos químicos e altas temperaturas
Aumento da idade materna e abortamento
Principal causa no 1º mês → cromossomopatia → idade do óvulo é o principal fator de risco para alterações genéticas
Relevância da idade do homem para a infertilidade
Leve redução da fertilidade a partir dos 40 ano → alteração de motilidade e morfologia
Aos 64 anos → redução de 36% em relação aos 20 anos
Diminuição a frequência de atividade sexual
Fatores de infertilidade e estatísticas
Fatores femininos 35%
Fatores masculinos 35%
Fatores mistos 35%
Início da investigação de infertilidade
<35 anos → a partir de 1 ano de vida sexual ativa sem contracepção
35-40 anos → a partir de 6 meses
>40 anos → assim que o desejo de gravidez surgir
Imediatamente → oligomenorreia/amenorreia prévias, doença uterina/tubária/peritoneal, subfertilidade masculina conhecida, disfunção sexual, reserva ovarina diminuída (quimio/radioterapia), perdas gestacionais de repetição
Investigação do parceiro
História reprodutiva
História de criptorquidia ou parotidite ou traumas testiculares
Dificuldade de ereção/ejaculação
Uso de drogas e medicamentos (uso de testosterona inibe o eixo)
Fator ovulatório
Investigar se a paciente libera o óvulo
Causa de15% dos casos de infertilidade
Causas → SOP, obesidade, perimenopausa, ganho/perda de peso, exercícios extenuantes, disfunção de tireoide/hiperprolactinemia (bloqueio da liberação pulsátil de GnRH)
Dosagem hormonal, USGTV, temperatura basal, biópsia endometrial
Fator ovariano → dosagem hormonal
Confirmar ovulação
Pós-ovulação → corpo lúteo → pico de estrogênio e progesterona
Dosagem de progesterona → exclusivo no pós-ovulação, 1 semana antes da próxima menstruação, >3ng/mL, não dosar se oligo/amenorreia
Detecção de pico de LH → teste ovulação-urinário
Fator ovariano → USGTV
Antes da ovulação → endométrio trilaminar com folículo dominante no ovário
Fase lútea → endométrio secretor e corpo lúteo
US seriada → controle ovulação
US fase lútea → avaliação do corpo lúteo
Fator ovariano → biópsia endometrial
Era padrão ouro → baixa precisão e exatidão
Na fase lútea → endométrio secretor
Fator ovariano → temperatura basal
Progesterona → efeito termogênico
Gráfico bifásico → confirma ovulação
Fator ovariano →avaliação hormonal extra
TRH
PRL → se oligo/amenorreia ou galactorreia
FSH e estradiol → se amenorreia
Investigação SOP
Avaliação da reserva ovariana
Não diagnostica infertilidade
Valor prognóstico → resposta à estimulação ovariana com gonadotrofinas exógenas
Baixa reserva ovariana não significa incapacidade e conceber → se óvulo estiver saindo
Teste de reserva ovariana
Não substitui aconselhamento com base na idade e no diagnóstico
Dosagem de FSH e estradiol (2-4º dia do ciclo)
USTV com contagem e folículos (2-5º dia do ciclo)
Anti-mulleriano → produzidos pelos folículos primordiais (qualquer época do ciclo)
Indicações → infertilidade (>35 anos), história familiar de menopausa precoce, ovário único, cirurgia ovarina prévia, estimulação com gonadotrofna refratária, planejamento e reprodução assistida
Fator uterino/cervical
Estenose ou cervicite crônica (colo fechado?)
História de procedimentos cervicais ou secreção anormal
Muco anormal ou interações com sptz
Anomalidades uterinas→ pólipos, miomas submucosos, aderências
Fator uterino → USGTV
Se alterado → histerossonografia, US 3D, RNM, histeroscopia, histerossalpingografia
Fator uterino → Histerossonografia
Avaliação de pólipos e miomas mais eficiente
Fator uterino → USGTV 3D
Avaliação de alterações mullerianas
Fator uterino → histerossalpingografia
Mais acessível (SUS)
Avalia alterações mullerianas
Fator uterino → histeroscopia
Alteração na cavidade uterina
Fator tuboperitoneal
Padrão-ouro → Histerossalpingografia (7º-10º dia do ciclo) → avalia permeabilidade tubária; evidencia obstruções, salpingite ístmica-nodosa, hidrossalpinge, aderências peritubárias
Outros → histerossonorafia, hiterossonossalpingografia, histeroscopia, videolaparoscopia, anticorpos anticlamidia
Fator peritoneal → endometriose/aderências pélvicas ou anexiais, infertilidade sem causa aparente, mais grave se fatores de risco ou exames anormais, videolaparoscopia é único método diagnóstico específico
Diagnóstico de hidrossalpinge ou obstrução
Apenas FIV
Fator tubário →Histerossonografia
Patência tubária se líquido no fundo de saco
Não diferencia permeabilidade unilateral ou bilateral → sem visualização anatômica
Fator tubário →Histerossonossalpingografia
Imagem 3D →histerossonografia com contraste
Avalia permeabilidade tubária
Examinador-dependente
Fator tubário →histeroscopia
Observa diretamente fluxo de fluido ou bolhas de ar nos óstios tubários
Fator tubário → anticorpos anticlamídia
Não prevê permeabilidade tubária
Fator de risco para DIP
Se negativo → ausência de doença tubária
Se positivo → requer avaliação adicional para avaliar permeabilidade tubária
Fator tubário → videolaparoscopia
Indicado se sintomas ou fatores de risco para doença peritoneal ou HSG/USGTV anormais
Prova de cromotubagem translaparoscópico com azul de metileno
Diagnóstico e terapêutico
Fator masculino
Espermograma → se alterado fazer 2 análises seminais com intervalo de 12 semanas, urologia para descartar doenças graves
Causas de infertilidade masculina →pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares
Teste de motilidade progressiva →mais importante → outros importantes são de concentração, vitalidade e morfologia
Avaliação endócrina e análise de urina pós-ejaculatória
Outros exames: USG de testículos, estudo genético, pesquisa de fragmentação de DN do sptz
Exames não recomendados como rotina de infertilidade
Laparoscopia
Trombofilia
Teste imunológico
Cariótipo
Tratamento de infertilidade
Correção de distúrbios específicos →coito programado, inseminação intrauterina, FIV
Aspectos emocionais do casal
Infertilidade sem causa aparente - 10 a 20% dos caso
