Propedêutica do casal infértil

Question 1

Conceito de infertilidade

Answer 1

Falha de gravidez bem sucedida após 12 meses de relações sexuais desprotegidas regulares OU comprometimento da capacidade de reprodução (paciente ou parceria)

Question 2

Epidemiologia da infertilidade

Answer 2

15% dos casais
Probabilidade de gestação pr ciclo → 20-25%
Taxa cumulativa de gestação após 1 ano → 85%
Frequente associação com causas de infertilidade

Question 3

Fatores relacionados à infertilidade

Answer 3

Idade da mulher
Idade do homem
Tabagismo, etilismo, drogas
Frequência do coito
Tempo de infertilidade
Aumento/redução de peso acentuado
Medicamentos
Fatores ambientais e ocupacionais

Question 4

Relevância da idade da mulher para infertilidade

Answer 4

Diminuição do número e da qualidade dos folículos
Folículos residuais → exigem maior estímulo de gonadotrofinas para maturação
Diminuição da inibina e aumento do FSH
Fertilidade → estável até 30-32 anos → começa a reduzira partir de 40 anos

Question 5

Relevância do tabagismo/etilismo para a infertilidade

Answer 5

Diminuição da motilidade do sptz
Aceleração da depleção folicular
Aumento de abortamento
Diminuição do peso fetal

Question 6

Relevância dos fatores ambientais/ocupacionais para a infertilidade

Answer 6

Exposição à radiação ionizante, produtos químicos e altas temperaturas

Question 7

Aumento da idade materna e abortamento

Answer 7

Principal causa no 1º mês → cromossomopatia → idade do óvulo é o principal fator de risco para alterações genéticas

Question 8

Relevância da idade do homem para a infertilidade

Answer 8

Leve redução da fertilidade a partir dos 40 ano → alteração de motilidade e morfologia
Aos 64 anos → redução de 36% em relação aos 20 anos
Diminuição a frequência de atividade sexual

Question 9

Fatores de infertilidade e estatísticas

Answer 9

Fatores femininos 35%
Fatores masculinos 35%
Fatores mistos 35%

Question 10

Início da investigação de infertilidade

Answer 10

<35 anos → a partir de 1 ano de vida sexual ativa sem contracepção
35-40 anos → a partir de 6 meses
>40 anos → assim que o desejo de gravidez surgir
Imediatamente → oligomenorreia/amenorreia prévias, doença uterina/tubária/peritoneal, subfertilidade masculina conhecida, disfunção sexual, reserva ovarina diminuída (quimio/radioterapia), perdas gestacionais de repetição

Question 11

Investigação do parceiro

Answer 11

História reprodutiva
História de criptorquidia ou parotidite ou traumas testiculares
Dificuldade de ereção/ejaculação
Uso de drogas e medicamentos (uso de testosterona inibe o eixo)

Question 12

Fator ovulatório

Answer 12

Investigar se a paciente libera o óvulo
Causa de15% dos casos de infertilidade
Causas → SOP, obesidade, perimenopausa, ganho/perda de peso, exercícios extenuantes, disfunção de tireoide/hiperprolactinemia (bloqueio da liberação pulsátil de GnRH)
Dosagem hormonal, USGTV, temperatura basal, biópsia endometrial

Question 13

Fator ovariano → dosagem hormonal

Answer 13

Confirmar ovulação
Pós-ovulação → corpo lúteo → pico de estrogênio e progesterona
Dosagem de progesterona → exclusivo no pós-ovulação, 1 semana antes da próxima menstruação, >3ng/mL, não dosar se oligo/amenorreia
Detecção de pico de LH → teste ovulação-urinário

Question 14

Fator ovariano → USGTV

Answer 14

Antes da ovulação → endométrio trilaminar com folículo dominante no ovário
Fase lútea → endométrio secretor e corpo lúteo
US seriada → controle ovulação
US fase lútea → avaliação do corpo lúteo

Question 15

Fator ovariano → biópsia endometrial

Answer 15

Era padrão ouro → baixa precisão e exatidão
Na fase lútea → endométrio secretor

Question 16

Fator ovariano → temperatura basal

Answer 16

Progesterona → efeito termogênico
Gráfico bifásico → confirma ovulação

Question 17

Fator ovariano →avaliação hormonal extra

Answer 17

TRH
PRL → se oligo/amenorreia ou galactorreia
FSH e estradiol → se amenorreia
Investigação SOP

Question 18

Avaliação da reserva ovariana

Answer 18

Não diagnostica infertilidade
Valor prognóstico → resposta à estimulação ovariana com gonadotrofinas exógenas
Baixa reserva ovariana não significa incapacidade e conceber → se óvulo estiver saindo

Question 19

Teste de reserva ovariana

Answer 19

Não substitui aconselhamento com base na idade e no diagnóstico
Dosagem de FSH e estradiol (2-4º dia do ciclo)
USTV com contagem e folículos (2-5º dia do ciclo)
Anti-mulleriano → produzidos pelos folículos primordiais (qualquer época do ciclo)
Indicações → infertilidade (>35 anos), história familiar de menopausa precoce, ovário único, cirurgia ovarina prévia, estimulação com gonadotrofna refratária, planejamento e reprodução assistida

Question 20

Fator uterino/cervical

Answer 20

Estenose ou cervicite crônica (colo fechado?)
História de procedimentos cervicais ou secreção anormal
Muco anormal ou interações com sptz
Anomalidades uterinas→ pólipos, miomas submucosos, aderências

Question 21

Fator uterino → USGTV

Answer 21

Se alterado → histerossonografia, US 3D, RNM, histeroscopia, histerossalpingografia

Question 22

Fator uterino → Histerossonografia

Answer 22

Avaliação de pólipos e miomas mais eficiente

Question 23

Fator uterino → USGTV 3D

Answer 23

Avaliação de alterações mullerianas

Question 24

Fator uterino → histerossalpingografia

Answer 24

Mais acessível (SUS)
Avalia alterações mullerianas

Question 25

Fator uterino → histeroscopia

Answer 25

Alteração na cavidade uterina

Question 26

Fator tuboperitoneal

Answer 26

Padrão-ouro → Histerossalpingografia (7º-10º dia do ciclo) → avalia permeabilidade tubária; evidencia obstruções, salpingite ístmica-nodosa, hidrossalpinge, aderências peritubárias

Outros → histerossonorafia, hiterossonossalpingografia, histeroscopia, videolaparoscopia, anticorpos anticlamidia

Fator peritoneal → endometriose/aderências pélvicas ou anexiais, infertilidade sem causa aparente, mais grave se fatores de risco ou exames anormais, videolaparoscopia é único método diagnóstico específico

Question 27

Diagnóstico de hidrossalpinge ou obstrução

Answer 27

Apenas FIV

Question 28

Fator tubário →Histerossonografia

Answer 28

Patência tubária se líquido no fundo de saco
Não diferencia permeabilidade unilateral ou bilateral → sem visualização anatômica

Question 29

Fator tubário →Histerossonossalpingografia

Answer 29

Imagem 3D →histerossonografia com contraste
Avalia permeabilidade tubária
Examinador-dependente

Question 30

Fator tubário →histeroscopia

Answer 30

Observa diretamente fluxo de fluido ou bolhas de ar nos óstios tubários

Question 31

Fator tubário → anticorpos anticlamídia

Answer 31

Não prevê permeabilidade tubária
Fator de risco para DIP
Se negativo → ausência de doença tubária
Se positivo → requer avaliação adicional para avaliar permeabilidade tubária

Question 32

Fator tubário → videolaparoscopia

Answer 32

Indicado se sintomas ou fatores de risco para doença peritoneal ou HSG/USGTV anormais
Prova de cromotubagem translaparoscópico com azul de metileno
Diagnóstico e terapêutico

Question 33

Fator masculino

Answer 33

Espermograma → se alterado fazer 2 análises seminais com intervalo de 12 semanas, urologia para descartar doenças graves
Causas de infertilidade masculina →pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares
Teste de motilidade progressiva →mais importante → outros importantes são de concentração, vitalidade e morfologia
Avaliação endócrina e análise de urina pós-ejaculatória
Outros exames: USG de testículos, estudo genético, pesquisa de fragmentação de DN do sptz

Question 34

Exames não recomendados como rotina de infertilidade

Answer 34

Laparoscopia
Trombofilia
Teste imunológico
Cariótipo

Question 35

Tratamento de infertilidade

Answer 35

Correção de distúrbios específicos →coito programado, inseminação intrauterina, FIV
Aspectos emocionais do casal
Infertilidade sem causa aparente - 10 a 20% dos caso