Amenorreia Flashcards
Conceito
Ausência de menstruação
Primária ou secundária
Amenorreia primária
Ausência de menarca (até 16 anos com caracteres sexuais secundários OU até 14 anos sem cracteres)
Amenorreia secundária
Ausência de menstruação por no mínimo 3 meses (ciclos)
Fluxograma de conduta da amenorreia
História e exame físico
Exclusão de gestação
FSH e PRL
FSH baixo ou nulo
Anovulação crônica → investigar SOMP, amenorreia hipotalâmica
Nulo → defeitos anatômicos →investigar disgenesias mullerianas
PRL alta
Avaliação radiológica → investigar prolactinoma
FSH alto
Falência ovariana →investigar FOP, disgenesia gonadal
Causa: falta de estradiol, produzido pelo folículo
Alteração em órgãos efetores
Hímen imperfurado → Conduta → abrir e everter a borda
Septo vaginal transverso → útero contornado por sangue; melhor prognóstico
Malformações mullerianas
Hipoplasia de colo
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)
Hipoplasia de colo
Sem vagina, mas com útero funcionante → Pode haver hematossalpinge (refluxo da menstruação)
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)
Congênita, ausência de tubas, útero e 2/3 superiores da vagina → amenorreia primária
Resolução com exercícios com molde
Gestação é possível → FIV (parte hormonal normal) ou transplante de útero (temporário, com imunossupressão)
Síndrome de Morris
Insensibilidade androgênica completa → feminização testicular
Amenorreia primária → sem útero
Genótipo 46,XY → ligada ao X (recessivo)
Fenótipo feminino →desenvolvimento de caracteres sexuais secundários → sem desenvolvimento mulleriano (dosagem HAM)
Sem receptores androgênicos → sem desenvolvimento dos ductos de Wolff → produção de fator inibidor pelo testículo
Feminização testicular
Níveis circulantes normais de testosterona
Sem desenvolvimento de pelos pubianos e axilares
Amenorreia primária → ausência de útero, colo e 2/3 superiores da vagina
Testículo intra-abdominal funcionante → risco de malignização
Síndrome de Asherman
Destruição da camada basal do endométrio → por curetagem, curagem, endometrite, DIP
Amenorreia secundária
Endométrio atrófico e traves de fibrose → infertilidade
Falência ovariana prematura (FOP)
Insuficiência ovariana
Em >40 anos e <45 anos → menopausa precoce
Amenorreia hipergonadotrófica (<40 anos) →tríade amenorreia + hipoestrogenismo + aumento de FSH
Causas da FOP
Alterações genéticas
Disgenesia gonadal (X defeituoso)
Síndrome de Turner (mosaicismo)
Síndrome do X frágil (fragilidade por repetição de FMR1)
Deficiências enzimáticas
Galactosemia
Mutações nos receptores de FSH
Auto-imunidade (anticorpos anti-ovário)
Quimioterapia/radioterapia (infância)
Avaliação da FOP
PRL
FSH >30UI
TSH
Anti-TPO
Anti-adrenal
glicemia jejum
eletrólitos
cariótipo
pré-mutação do X frágil
USTV
Densitometria óssea
Tratamento da FOP
Reposição estrogênica → prevenção de osteoporose, por contraceptivos orais combinados
Gravidez na FOP
<10% engravidam
Doação de oócitos é a melhor alternativa → reprodução assistida tem resultados ruins
Anovulação crônica
Pode ocorrer amenorreia, oligomenorreia e irregularidade menstrual
Causa mais comum no menacme
Determinar causa →hipotalâmica ou retrocontrole impróprio
Anovulação crônica hipotalâmica
Anorexia/bulimia/perda de peso
Associada ao exercício extenuante
Psicogênica
DIG
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Anovulação crônica por retrocontrole impróprio
SOMP
Desordens metabólicas e endócrinas
Anovulação crônica hipotalâmica
Disfunção nos sinais hipotalâmicos à hipófise → por estresse crônico, cortisol elevado
Diagnóstico de exclusão → <30 anos
Origem hipotalâmica ou do SNC
Anorexia, bulimia e outras
Alterações laboratoriais na anovulação hipotalâmica
FSH baixo
LH baixo
TSH baixo
Cortisol elevado
Anovulação por anorexia
Privação de colesterol → aromatização prejudicada
Amenorreia primária por falta de leptina (armazenada nos adipócitos) → atraso da menarca
FSH e LH → normais ou baixos no início do ciclo
Padrão puberal (sem pulsos de FSH/LH) → alteração nos níveis após início do tratamento → pulsos iniciais a noite
Anovulação por bulimia
Comer compulsório com purgação
Amenorreia secundária
Outras disfunções hipotalâmicas relacionadas a amenorreia secundária
Diabetes insipidus (leve)
Resposta alterada ao frio e calor
Hipotireoidismo químico
Aumento de cortisol circulante
Anovulação e perda de peso isolada
Perda de peso significativa em pequeno espaço de tempo
Alterações semelhantes a anorexia/bulimia →mais leves
Reversão com ganho de peso
Amenorreia secundária
Amenorreia das atletas
Amenorreia secundária
Tríade da atleta →atraso da menarca, disfunção lútea e amenorreia
Causas → restrição dietética, rotina de treinos pesada, alterações do metabolismo hormonal (leptina) e fatores emocionais
Amenorreia hipotalâmica psicogênica
Causas → Trauma psicológico, depressão, estilo de vida/nutrição, envolvimento de neurotransmissores e endorfina
Aumento do CRH → inibição do GnRH e aumento do cortisol →diminuição do LH e FSH
Deficiência isolada de gonadotrofina (DIG)
Anovulação crônica com hipogonadismo
Síndrome de Kallmann →falha na migração dos neurônios de GnRH da placa olfatória média → tríade de anosmia + hipogonadismo + cegueira a cores (incomum)
Amenorreia primária
Quadro clínico da DIG
Aspecto eunucoide (intersexual)
Infantilismo sexual
Amenorreia primária
Ovários de pequeno volume
Baixos níveis de FSH e LH → hipófise normal mas não estimulada
Conduta na DIG
Reposição hormonal → estradiol + progesterona
Se vontade de gestar →FIV (usar o dobro de hormônios →FSH)
Anovulação crônica por hipopituitarismo
Amenorreia secundária → apoplexia hipofisária (Síndrome de Sheehan)
Outra causa → hemorragia por tumor
Sinais clínicos da anovulação crônica por hipopituitarismo
Perda de pêlos
Hemorragia peri-parto → atonia uterina → choque hipovolêmico → isquemia e necrose da hipófise
Astenia, fadiga e perda da libido
Pele fina, fria e intolerância ao frio
Pulso lento e hipotensão
Perda de pigmentação da pele (falta de MSH1)
Conduta na anovulação crônica por hipopituitarismo
Solicitar avaliação tireoidiana e adrenal
Avaliar sela túrcica
Psicoterapia + MEV
Esteroides + progesterona exógenos
COC
Se hiperprolactinemia → bromocriptina ou cabergolina
Se desejo de gestar →citrato e clomifeno, GnRH pulsátil, hiperestímulo com FSH e LH recombinantes
Anovulação crônica por hiperprolactinemia
Acomete 15% das mulheres amenorreicas
PRL>25ng/ml
50% causada por tumor (benigno)
Hiperprolactinemia funcional por drogas (antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, opioides, anti-heméticos)
Associada a sintomas de hipoestrogenismo e repercussões na reprodução
Tumor de hiperprolactinemia
Prolactinoma →microadenoma (até 1 cm) ou macroadenoma (>1cm)
Conduta na anovulação crônica por hiperprolactinemia
Exame clínico → galactorreia (menstruação irregular e secreção de leite)
Avaliar função tireoidiana
Avaliação do SNC (sela túrcica)
Tratamento → agonista dopaminérgico (cabergolina)
Tratamento da Anovulação crônica → fatores causais
Abordar:
Controle do estresse
Psicoterapia
Alimentação parenteral
Diminuir treinamentos
Corrigir PRL
Tratamento da Anovulação crônica → restaurar ciclos e evitar perda óssea
COCs
TH
Tratamento da Anovulação crônica → infertilidade
Clomifeno
GnRH pulsátil
Reprodução assistida
Objetivos gerais de tratamento
Descobrir causas
Tratamento específico
Proteger massa óssea e risco cardiovascular (com auxílio do estrogênio)
