rak jajnika Flashcards
ile procent nowotworów jajnika stanowią raki?
Ponad 95% nowotworów złośliwych jajnika ma pochodzenie nabłonkowe (rak)
czynniki ryzyka raka jajnika
— zespoły dziedzicznego raka jajnika i piersi oraz dziedzicznego raka jajnika;
— nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 (dotyczy do 13% wszystkich przypadków
raka jajnika);
— rodzinne występowanie dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego (zespół Lyncha — wczesny niepolipowaty rak jelita grubego, rak endometrium, rak górnego odcinka
układu pokarmowego, rak urotelialny moczowodu);
— bezdzietność, nieskuteczne stymulacje owulacji
Ryzyko wystąpienia raka jajnika zmniejszają
antykoncepcji hormonalnej,
okluzja jajowodów, wycięcie macicy i karmienie piersią
czy wykonuje się bad przesiewowe?
Obecnie nie mają zastosowania przesiewowe badania w kierunku raka jajnika, co
dotyczy również chorych pozostających pod kontrolą ze względu na rozpoznaną mutację
w genach BRCA. Nadal wykrycie raka jajnika we wczesnych postaciach dotyczy niewielkiego
odsetka kobiet (20–30%). W pozostałej grupie (około 70%) nowotwór rozpoznaje się w wyż-
szych stopniach zaawansowania (III i IV)
objawy
ponad rok
przed rozpoznaniem nowotworu występują niespecyficzne objawy dyspeptyczne. We wczesnych stopniach zaawansowania stwierdza się obecność guza w przydatkach. U chorych
z zaawansowanym nowotworem — oprócz obecności guza w przydatku/ach — występuje
płyn w jamie otrzewnej brzusznej i/lub opłucnej, a także stwierdza się podwyższone stężenie
antygenu CA125 (u ok. 70% chorych). U części chorych jajniki mogą być prawidłowej wielko-
ści lub jedynie nieznacznie powiększone, mimo rozsiewu raka w jamie brzusznej.
badania
— podmiotowe i przedmiotowe;
— ginekologiczne per vaginam i per rectum wraz z badaniem przy użyciu wzierników pochwowych;
— USG przezpochwowe i jamy brzusznej;
— podstawowe badania krwi i moczu;
— stężenia antygenów surowiczych (CA125, CA15.3, CA19.9 oraz CEA);
— RTG lub KT klatki piersiowej;
— KT miednicy i jamy brzusznej.
W określonych sytuacjach (głównie w przypadku diagnostyki różnicowej z guzami przerzutowymi) zastosowanie mają gastroskopia, kolonoskopia oraz mammografia.
Diagnozę raka jajnika stawia się na podstawie patomorfologicznej oceny materiału uzyskanego w trakcie pierwotnego zabiegu operacyjnego. W wyjątkowych sytuacjach jest moż-
liwe ustalenie rozpoznania na podstawie materiału uzyskanego drogą biopsji płynu z jamy
otrzewnej lub opłucnej, węzłów chłonnych lub przerzutu w wątrobie.
Ocena patomorfologiczna
Raki jajnika dzielą się na surowicze, śluzowe, endometrioidalne, jasnokomórkowe, Brennera, mieszane i niezróżnicowane. W każdym przypadku należy dążyć do określenia zróżnicowania histologicznego (G1, G2 lub G3)
leczenie skojarzone
chirurgiczne + chemioterapia
leczenie chirurgiczne
. Dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się poprzez cięcie proste od spojenia łonowego
do wyrostka mieczykowatego, umożliwiające dokładną penetrację brzucha.
W niskich stopniach zaawansowania (I–IIA) leczenie chirurgiczne obejmuje:
— obustronne usunięcie przydatków;
— całkowite wycięcie macicy;
— wycięcie sieci większej;
— pobranie płynu i popłuczyn do badania cytologicznego;
— pobranie rozmazów oraz losowe pobranie wycinków z otrzewnej;
— wykonanie limfadenektomii miednicznej i aortalnej.
co robimy podczas operacji jeśli kobieta chce zachować płodność?
W stopniu IA u młodych kobiet, które chcą zachować płodność, można pozostawić macicę i drugi jajnik (w przypadku zmian morfologicznych w drugim jajniku wskazana jest biopsja
klinowa).
co robimy jeśli nowotwór o wyższym stopniu zaawansowania
W przypadku nowotworu o wyższym stopniu zaawansowania (IIB–IV) celem zabiegu
jest optymalna cytoredukcja (zgodnie z obecną definicją: pozostawienie zmian < 1 cm).
Należy dążyć do usunięcia wszystkich widocznych zmian nowotworowych. Zakres resekcji
obejmuje procedury analogiczne do wykonywanych w niskich stopniach zaawansowania oraz
(często) resekcje odcinkowe jelita grubego lub cienkiego, otrzewnej pokrywającej przeponę
i zmian w wątrobie.
-
W przypadku braku całkowitej cytoreducji należy rozważyć po 3 cyklach
CTH operację odroczoną (interval debulking surgery/interval cytoreductive surgery), a następnie kontynuować CTH (ogółem 6 cykli). Skuteczność wtórnej operacji cytoredukcyjnej
(secondary cytoreductive surgery), wykonywanej po zakończeniu pierwszej linii CTH, nie
została potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych. Wykonywanie operacji weryfikujących uzyskanie odpowiedzi na leczenie (second-look operations) nie wpływa na wydłu-
żenia czasu przeżycia i nie jest obecnie zalecane w klinicznej praktyce.
-
Leczenie pierwszej linii składa się z 6 cykli CTH z zastosowaniem pochodnych platyny
(cisplatyna lub karboplatyna) i taksoidu (paklitaksel) podawanych co 21 dni.
-
W przypadku gdy nie ma możliwości pierwotnego wycięcia, możliwe jest stosowanie
wstępnej CTH (paklitaksel i karboplatyna w standardowych dawkach) — uzyskiwane wyniki
są podobne jak w grupie poddanej pierwotnej resekcji. Do leczenia można kwalifikować
chore z histologicznym lub cytologicznym potwierdzeniem raka jajnika, obecnością guza
w przydatkach oraz stosunkiem CA125 do CEA 25:1 (jest to szczególnie istotne, ponieważ
u 20% chorych z klinicznymi objawami raka jajnika występuje inny nowotwór — układu pokarmowego lub piersi)
obserwacja po leczeniu
o zakończeniu CTH pierwszej linii należy przeprowadzić ocenę wyników leczenia. Chore,
które uzyskały całkowitą remisję kliniczną, powinny podlegać kontroli. Badania kontrolne powinno się wykonywać co 3 miesiące do 3 lat, a następnie co 6 miesięcy do 5 lat i później co
12 miesięcy. Badanie kontrolne powinno obejmować wywiad oraz badanie kliniczne (badania
obrazowe wykonuje się jedynie w przypadku podejrzenia wznowy). Dyskusyjne jest oznaczanie markera CA125 w trakcie obserwacji (rozpoczynanie CTH drugiej linii jedynie w sytuacji
wzrostu CA125 nie wydłuża czasu przeżycia, pogarsza natomiast jego jakość).
leczenie nawrotów
Zasadniczą metodą leczenia nawrotów jest paliatywna CTH, ale w określonych przypadkach należy rozważyć terapię chirurgiczną
Nowotwory nabłonkowe o granicznej złośliwości
low malignant potential
dobrym rokowaniem
(> 80% przeżyć 5-letnich). Występują częściej u młodszych kobiet i w niższych stopniach
zaawansowania.
Wskazana jest konsultacja preparatów histopatologicznych potwierdzających rozpoznanie guza o złośliwości granicznej bez cech naciekania. Istotnym elementem oceny jest wykluczenie obecności inwazyjnych implantów, co stanowi wskazanie do postępowania analogicznego do stosowanego w nowotworach inwazyjnych (w tym CTH).
W rakach o granicznej złośliwości podstawą postępowania jest leczenie chirurgiczne
zgodnie z zasadami stosowanymi w raku jajnika (wyjątkiem jest wykonywanie limfadenektomii miednicznej i aortalnej). U młodych kobiet, które pragną zachować płodność, jest
możliwe zachowanie drugiego jajnika z jajowodem i macicą. Usuwanie macicy oraz pozostawionego przydatku po urodzeniu planowanej liczby dzieci jest dyskusyjne. Nie udowodniono
korzyści z zastosowania uzupełniającej CTH. Wznowy raków o granicznej złośliwości powinno
się leczyć chirurgicznie.
Nowotwory nienabłonkowe jajnika
Nowotwory nienabłonkowe stanowią 10% wszystkich nowotworów jajnika. Guzy wywodzące się z komórek rozrodczych (GCT, germ cell tumors) są rozpoznawane najczęściej
u młodych kobiet i stanowią 5% nowotworów jajnika oraz 80% zmian obecnych u kobiet
w tej grupie wiekowej. Guzy ze sznurów płciowych (SCST, sex cord stromal tumors) są rzadkie i występują najczęściej u osób dorosłych (ta
rozpoznanie: nowotwory nienabłonkowe jajnika
uczucie pełności w jamie brzusznej, ból w miednicy oraz nieregularne krwawienia miesięczne. Oprócz badań obrazowych
u młodych chorych jest wskazane oznaczenie stężeń: ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej
(hCG), a-fetoproteiny (AFP) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). W przypadku ziarniszczaka (granulosa cell tumor) przydatne jest oznaczanie inhibiny. U wszystkich młodych chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu z podejrzeniem guzów przydatków jest uzasadnione zabezpieczanie surowicy, co pozwala na oznaczanie wybranych markerów po zabiegu.
W przypadku gonadoblastoma jest wskazane oznaczenie kariotypu (zwłaszcza u dziewczynek
przed pokwitaniem ze względu na możliwość rozwoju nowotworu w dysgenetycznej gonadzie,
co jest wskazaniem do usunięcia obu jajników).
klasyfikacja figo 1
I Nowotwór ograniczony do jajników
IA Zajęcie jednego jajnika, bez zajęcia torebki i bez wysięku otrzewnowego
IB Zajęcie obu jajników, bez zajęcia torebki i bez wysięku otrzewnowego
IC Zajęcie torebki, pęknięcie torebki, wodobrzusze lub obecność komórek nowotworowych w popłuczynach otrzewnowych
stopień 2 wg FIGO
II Nowotwór jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy
IIA Zajęcie macicy lub jajowodów
IIB Zajęcie innych narządów miednicy (pęcherz moczowy, odbytnica lub pochwa)
IIC Dodatkowo obecność komórek nowotworowych w płynie lub popłuczynach otrzewnowych
3 stopień
III Obecność nowotworu w jamie brzusznej lub przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych i pachwinowych
IIIA Mikroskopowe ogniska nowotworu w jamie brzusznej poza miednicą
IIIB Ogniska o średnicy 2 cm
IIIC Ogniska o średnicy > 2 cm lub przerzuty w węzłach chłonnych zaotrzewnowych
i pachwinowych
4.
IV Przerzuty odległe
IVA Do wątroby
IVB Do narządów odległych
