Obstetrik: O3 - Tvillingegraviditet Flashcards
Tvillinger på latin
Gemelli
Typer af tvillinger
Dizygote og monozygote
Zygositetbestemmelsen har ingen obstetrisk relevans.
Det der er vigtgit er chorisitet. Altså placenta forhold.
Beskriv chorisitet.
MC - monokorionisk Det betyder, at tvillingerne deler en fælles moderkage.
DC - dichorionisk Det betyder, at tvillingerne har hver deres moderkage.
Beskriv risikofaktorer for at være monokorionisk i forhold til dikorionisk?
spontan abort 7x større risiko
præterm fødsel 6x større risiko
Hvad gælder om dizygote tvillingers placentaer?
Altid 2 placentaer (dichoriske placentaer) deres placentaer kan dog fusionere.
Monozygote tvillinger
Hvilke dage er værd at huske på i forhold til hvilke typer af tvillinger man får?
Disse forhold afgøres af hvornår æget spaltes.
Dag 0-4: Di-choriske (DC), di-amnioniske (DA).
Dag 4-8: MC, DA.
Dag 8-13: MC, MA.
Dag >13: siamesiske.
MC = Monochoriske,
MA = Mono amniotiske
Monozygote tvillinger
Hvordan stilles diagnosen?
Ved ultralydsundersøgelse:
* Ofte vil diagnosen blive stillet i forbindelse med 1. trimester skanningen
Monozygote tvillinger
Hvornår bestemes der om de har hver deres moderkage eller deler moderkage?
Om fostrene er dichoriske eller monochoriske
Fastlægges ved 1. trimester skanningen → bedst før uge 14+6 GA.
Monozygote tvillinger
Hvad ses på UL, hvis det er hhv. mono- og dichoriske?
MC → T tegn.
DC →L-tegn
Monozygote tvillinger
Hvor ofte skal hhv. MC og DC tvillinger følges med ultralydsscanninger?
MC → Fra uge 16, hver 2 uge
DC → Fra uge 24, UL hver 4. uge
Ultralydsskanning af cervix ca. uge 23-24 for at vurdere risikoen for tidlig fødsel
Flerfoldsgraviditet
Er risikofaktor for hvad?
Gestationel diabetes
Der skal derfor tilbydes OGTT omkring gestationsuge 24-28
Fokuseret obstetrisk anamnese
Hvad skal med
- Graviditeten indtil nu, herunder resultat af skanninger.
-
Smerteanamnese (karakter, lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed), foster-
bevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner/plukkeveer. -
Præeklampsi symptomer: hovedpine, synsforstyrrelser, smerter i epigastriet,
trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse. - Andre symptomer som kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved
vandladning.
Hvilke undersøgelser skal der foretages ved flerfoldsgraviditet?
- Vitalværdier: BT, P, tp, saturation
- Klinisk undersøgelse af abdomen
- De 4 håndgreb.
- Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet?
-
Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersø-
gelser og cervixskanning - Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat)
Vanishing twin
Når en tvilling dør meget tidligt i graviditeten, ofte før kvinden ved, at hun er gravid.
- Sker i 20% af tvillinge fødsler
Spontan reduktion
Beskriv + komplikationer
- Når en tvilling dør senere i graviditeten, men før fødslen.
- Farligt, da blodet stadig kan gå til den døde baby og forårsage hypotension, neurologiske skader eller cerebral parese hos den levende tvilling.
Neonatal mortalitet ved tvillinge fødsler
Ca. 1-2%
Højere ved monochoriske
Hvad er der risiko for hos den levende tvilling ved død af co-twin?
Stor risiko for død, hjerneskade, udviklingsforstyrrelser af tilbageblivende efter den ene er død.
Hvordan omtales tvillingerne?
Under graviditeten
* omtales tvillingerne 1 og 2
Under fødslen
* A og B, hvor A er den ledende tvilling.
Kromosomanomalier og misdannelser hos tvillinger
1) Risiko for kromosomanomalier?
2) Effektivitet af double test?
3) Risiko for misdannelser?
1) Samme som singleton
2) Nemmere at overse noget
3) Dobbelt så stor som singleton (især hjertefejl)
Fosterreduktion
Hvordan foregår det?
- MC: insprøjter kaliumclorid ind i kraniet på fosteret → død.
- DC: okkusion af navlesnor, hos det ene barn (endoskopisk).
Forstereduktion
Hvornår tilbydes det?
Ved tvillinger: kun hvis fosteret er syg
Ved trillinger: anbefales da det nedsætter
risiko for præterm fødsel.
Komplikationer
Hvilke ses hos både ved MC og DC?
Dog hyppigere hos MC
- Spontan abort
- Intrauterin død
- Præterm fødsel
- Væksthæming
Komplikationer/risici ved MC
Monochoriske (deler placenta og har flere komplikationer)
* TTTS – Twin to twin tranfusion syndrome
* TAPS- Twin anemia polycytemia
* sIUGR (ses dog også ved DC)- selektiv væksthæmning.
TTTS
Hvad står det for?
Twin to twin tranfusion syndrome
TTTS
Er det akut eller kronisk?
Kan være begge:
Kronisk → under grav.
Akut → under fødsel.
TTTS
Hvor hyppigt ses det hos MC gemelli?
25% af MC gemelli, 50% aborteres spontant
TTTS
Årsag
I moderkagen udvikles der anastomoser der skaber en ulige fordeling af blodet mellem tvillingerne. Dette fører til:
Donortvillingen: Modtager for lidt blod, hvilket kan føre til vækstretardation, for lidt fostervand (oligohydramnios) og potentielle hjerteproblemer.
Modtagertvillingen: Modtager for meget blod, hvilket kan føre til for meget fostervand (polyhydramnios), et forstørret hjerte og potentielt hjertesvigt pga. overbelastet kredsløb.
Altså kort:
Donortvilling = Hypovolæmi
Modtager = hypervolæmi
TTTS
Sympton
”maven føles spændt” i den ene
side.
TTTS
Behandling
Laserbehandling af placenta
→ Hindrer anastomoser (MC bliver til DC)
→ Udføres via amnioskop (risiko for neuroloigske og udviklingsmæssige senfølger - ses dog også ved de der ikke behandles…
TTTS
Komplikation til laser behandling?
Eller også bare isoleret komplikation?
MC twins kan blive til TAPS
SGA
Hvad er det?
Små for Gestationsalder
Det betyder, at et foster eller en nyfødt vejer mindre end forventet i forhold til sin graviditetsalder
SGA
Hyppige årsager til dette?
1) Insertion af navlesnor i placenta:Hvis navlestrengen sidder fast i en unormal position på moderkagen, kan det begrænse blodtilførslen til fosteret og dermed hæmme dets vækst.
2) Uhenssigtsmæssig placering af placenta: En placenta prævia (moderkagen ligger for lavt) eller en placenta accreta (moderkagen er for tæt bundet til livmodervæggen) kan også påvirke blodtilførslen til fosteret.
3) TTTS(Tvilling-til-tvilling-transfusions-syndrom): Som tidligere nævnt, kan dette føre til, at et af tvillingerne ikke får tilstrækkelig næring og vokser mindre.
Tvilling
Forløsning
Ved normalt forløbende graviditet: Sættes i gang eller sectio 38+0,
senere forløsning er forbundet med
en øget risiko for kejsersnit og perinatal
død.
Tvillingefødsler skal som udgangspunkt foretages vaginalt.
Medmindre der er kontraindikation…
Hvilke? (3)
1) Tvilling A er i tværleje
2) Tvillinger er monoamniotiske, som pga. risiko for navlesnorskomplikationer (undgå at de
snor sig om hinanden) forløses ved sectio i uge 32+0 til 34+0
3) Øvrige almindelig kontraindikationer som:
* Placenta er placeret prævia(ligger for lavt)
* IUGR
TAPS
Hvad?
Twin anemia polycytemia syndrome
TAPS er en alvorlig tilstand, der kan opstå hos monochoriske tvillinger (5%)
Det skyldes en ubalance i blodtilførslen (grundet anastomoser) mellem tvillingerne, hvor den ene tvilling får for lidt blod (anæmi) og den anden får for meget (polycytæmi).
TAPS
Kontrol
Ved ultralyd → a. cerebri media flow (peak systolic velocity)
I slutningen af 2. og 3. semester
- I anæmi barnet ses højere flow
- I polycytæmi barnet ses lavere flow
Anæmi og øget flow
Færre røde blodlegemer: Ved anæmi er der færre røde blodlegemer, der transporterer ilt.
Lavere viskositet: Blodet bliver mindre tyktflydende.
Kompensation: For at sikre tilstrækkelig ilttilførsel til vitale organer, såsom hjernen, udvider blodkarrene sig. Dette reducerer modstanden i karrene og øger dermed blodgennemstrømningen. Resultatet er en højere peak systolic velocity (PSV) i a. cerebri media.
Polycytæmi og nedsat flow
Flere røde blodlegemer: Ved polycytæmi er der flere røde blodlegemer.
Højere viskositet: Blodet bliver mere tyktflydende.
Øget modstand: Det tykkere blod møder større modstand, når det skal gennem blodkarrene.
Nedsat perfusion: Som følge heraf nedsættes blodgennemstrømningen til organerne, herunder hjernen. Dette resulterer i en lavere PSV i a. cerebri media.
TAPS
Behandling
- Afhænger af GA, oftest konservativ. Spontan remission ses.
- Evt. forløsning. Der er mulighed for at give blod hvis GA tillader det
sIUGR
Hvem forekommer det hos?
15% af MC graviditeter
sIUGR
Hvad?
Selective Intrauterine Growth Restriction.
En ulige vækst mellem enæggede tvillinger. (25%+ forskel)
sIUGR
Årsag
Anastomoser i placenta +/- samtidig TTTS/TAPS
sIUGR
Behandling
- Perkutan føtoskopisk laser koagulation af placenta anastomoseserne
- Neurologisk handicaps kan ses uanset om det behandles eller ikke.
Man kan også vælge at clampe den mest syge og kun behandle den med den i forvejen bedste prognose.
