Obstetrik: O3 - Tvillingegraviditet

Question 1

Tvillinger på latin

Answer 1

Gemelli

Question 2

Typer af tvillinger

Answer 2

Dizygote og monozygote

Zygositetbestemmelsen har ingen obstetrisk relevans.

Det der er vigtgit er chorisitet. Altså placenta forhold.

Question 3

Beskriv chorisitet.

Answer 3

MC - monokorionisk Det betyder, at tvillingerne deler en fælles moderkage.
DC - dichorionisk Det betyder, at tvillingerne har hver deres moderkage.

Question 4

Beskriv risikofaktorer for at være monokorionisk i forhold til dikorionisk?

Answer 4

spontan abort 7x større risiko
præterm fødsel 6x større risiko

Question 5

Hvad gælder om dizygote tvillingers placentaer?

Answer 5

Altid 2 placentaer (dichoriske placentaer) deres placentaer kan dog fusionere.

Question 6

Monozygote tvillinger
Hvilke dage er værd at huske på i forhold til hvilke typer af tvillinger man får?

Answer 6

Disse forhold afgøres af hvornår æget spaltes.

Dag 0-4: Di-choriske (DC), di-amnioniske (DA).
Dag 4-8: MC, DA.
Dag 8-13: MC, MA.
Dag >13: siamesiske.

MC = Monochoriske,
MA = Mono amniotiske

Question 7

Monozygote tvillinger
Hvordan stilles diagnosen?

Answer 7

Ved ultralydsundersøgelse:
* Ofte vil diagnosen blive stillet i forbindelse med 1. trimester skanningen

Question 8

Monozygote tvillinger
Hvornår bestemes der om de har hver deres moderkage eller deler moderkage?

Om fostrene er dichoriske eller monochoriske

Answer 8

Fastlægges ved 1. trimester skanningen → bedst før uge 14+6 GA.

Question 9

Monozygote tvillinger
Hvad ses på UL, hvis det er hhv. mono- og dichoriske?

Answer 9

MC → T tegn.
DC →L-tegn

Question 10

Monozygote tvillinger
Hvor ofte skal hhv. MC og DC tvillinger følges med ultralydsscanninger?

Answer 10

MC → Fra uge 16, hver 2 uge
DC → Fra uge 24, UL hver 4. uge

Ultralydsskanning af cervix ca. uge 23-24 for at vurdere risikoen for tidlig fødsel

Question 11

Flerfoldsgraviditet
Er risikofaktor for hvad?

Answer 11

Gestationel diabetes

Der skal derfor tilbydes OGTT omkring gestationsuge 24-28

Question 12

Fokuseret obstetrisk anamnese
Hvad skal med

Answer 12

• Graviditeten indtil nu, herunder resultat af skanninger.
• Smerteanamnese (karakter, lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed), foster-
  bevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner/plukkeveer.
• Præeklampsi symptomer: hovedpine, synsforstyrrelser, smerter i epigastriet,
  trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse.
• Andre symptomer som kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved
  vandladning.

Question 13

Hvilke undersøgelser skal der foretages ved flerfoldsgraviditet?

Answer 13

• Vitalværdier: BT, P, tp, saturation
• Klinisk undersøgelse af abdomen
• De 4 håndgreb.
• Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet?
• Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersø-
  gelser og cervixskanning
• Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat)

Question 14

Vanishing twin

Answer 14

Når en tvilling dør meget tidligt i graviditeten, ofte før kvinden ved, at hun er gravid.

• Sker i 20% af tvillinge fødsler

Question 15

Spontan reduktion
Beskriv + komplikationer

Answer 15

• Når en tvilling dør senere i graviditeten, men før fødslen.
• Farligt, da blodet stadig kan gå til den døde baby og forårsage hypotension, neurologiske skader eller cerebral parese hos den levende tvilling.

Question 16

Neonatal mortalitet ved tvillinge fødsler

Answer 16

Ca. 1-2%

Højere ved monochoriske

Question 17

Hvad er der risiko for i hos den levende tvilling ved død af co-twin?

Answer 17

Stor risiko for død, hjerneskade, udviklingsforstyrrelser af tilbageblivende efter den ene er død.

Question 18

Hvordan omtales tvillingerne?

Answer 18

Under graviditeten
* omtales tvillingerne 1 og 2

Under fødslen
* A og B, hvor A er den ledende tvilling.

Question 19

Kromosomanomalier og misdannelser hos tvillinger
1) Risiko for kromosomanomalier?
2) Effektivitet af double test?
3) Risiko for misdannelser?

Answer 19

1) Samme som singleton
2) Nemmere at overse noget
3) Dobbelt så stor som singleton (især hjertefejl)

Question 20

Fosterreduktion
Hvordan foregår det?

Answer 20

• MC: insprøjter kaliumclorid ind i kraniet på fosteret → død.
• DC: okkusion af navlesnor, hos det ene barn (endoskopisk).

Question 21

Forstereduktion
Hvornår tilbydes det?

Answer 21

Ved tvillinger: kun hvis fosteret er syg
Ved trillinger: anbefales da det nedsætter
risiko for præterm fødsel.

Question 22

Komplikationer
Hvilke ses hos både ved MC og DC?

Dog hyppigere hos MC

Answer 22

• Spontan abort
• Intrauterin død
• Præterm fødsel
• Væksthæming

Question 23

Komplikationer/risici ved MC

Answer 23

Monochoriske (deler placenta og har flere komplikationer)
* TTTS – Twin to twin tranfusion syndrome
* TAPS- Twin anemia polycytemia
* sIUGR (ses dog også ved DC)- selektiv væksthæmning.

Question 24

TTTS
Hvad står det for?

Answer 24

Twin to twin tranfusion syndrome

Question 25

TTTS
Er det akut eller kronisk?

Answer 25

Kan være begge:

Kronisk → under grav.
Akut → under fødsel.

Question 26

TTTS
Hvor hyppigt ses det hos MC gemelli?

Answer 26

25% af MC gemelli, 50% aborteres spontant

Question 27

TTTS
Årsag

Answer 27

I moderkagen udvikles der anastomoser der skaber en ulige fordeling af blodet mellem tvillingerne. Dette fører til:

Donortvillingen: Modtager for lidt blod, hvilket kan føre til vækstretardation, for lidt fostervand (oligohydramnios) og potentielle hjerteproblemer.
Modtagertvillingen: Modtager for meget blod, hvilket kan føre til for meget fostervand (polyhydramnios), et forstørret hjerte og potentielt hjertesvigt pga. overbelastet kredsløb.

Altså kort:
Donortvilling = Hypovolæmi
Modtager = hypervolæmi

Question 28

TTTS
Indikation?

Answer 28

”maven føles spændt” i den ene
side.

Question 29

TTTS
Behandling

Answer 29

Laserbehandling af placenta
→ Hindrer anastomoser (MC bliver til DC)
→ Udføres via amnioskop (risiko for neuroloigske og udviklingsmæssige senfølger - ses dog også ved de der ikke behandles…

Question 30

TTTS
Komplikation til laser behandling?

Eller også bare isoleret komplikation?

Answer 30

MC twins kan blive til TAPS

Question 31

SGA
Hvad er det?

Answer 31

Små for Gestationsalder

Det betyder, at et foster eller en nyfødt vejer mindre end forventet i forhold til sin graviditetsalder

Question 32

SGA
Hyppige årsager til dette?

Answer 32

1) Insertion af navlesnor i placenta:Hvis navlestrengen sidder fast i en unormal position på moderkagen, kan det begrænse blodtilførslen til fosteret og dermed hæmme dets vækst.

2) Uhenssigtsmæssig placering af placenta: En placenta prævia (moderkagen ligger for lavt) eller en placenta accreta (moderkagen er for tæt bundet til livmodervæggen) kan også påvirke blodtilførslen til fosteret.

3) TTTS(Tvilling-til-tvilling-transfusions-syndrom): Som tidligere nævnt, kan dette føre til, at et af tvillingerne ikke får tilstrækkelig næring og vokser mindre.

Question 33

Tvilling
Forløsning

Answer 33

Ved normalt forløbende graviditet: Sættes i gang eller sectio 38+0,

senere forløsning er forbundet med
en øget risiko for kejsersnit og perinatal
død.

Question 34

Tvillingefødsler skal som udgangspunkt foretages vaginalt.
Medmindre der er kontraindikation…
Hvilke? (3)

Answer 34

1) Tvilling A er i tværleje
2) Tvillinger er monoamniotiske, som pga. risiko for navlesnorskomplikationer (undgå at de
snor sig om hinanden) forløses ved sectio i uge 32+0 til 34+0

3) Øvrige almindelig kontraindikationer som:
* **Placenta er placeret prævia **(ligger for lavt)
* IUGR

Question 35

TAPS
Hvad?

Answer 35

Twin anemia polycytemia syndrome
TAPS er en alvorlig tilstand, der kan opstå hos monochoriske tvillinger (5%)

Det skyldes en ubalance i blodtilførslen (grundet anastomoser) mellem tvillingerne, hvor den ene tvilling får for lidt blod (anæmi) og den anden får for meget (polycytæmi).

Question 36

TAPS
Kontrol

Answer 36

Ved ultralyd → a. cerebri media flow (peak systolic velocity)
I slutningen af 2. og 3. semester

• I anæmi barnet ses højere flow
• I polycytæmi barnet ses lavere flow

Anæmi og øget flow
Færre røde blodlegemer: Ved anæmi er der færre røde blodlegemer, der transporterer ilt.
Lavere viskositet: Blodet bliver mindre tyktflydende.
Kompensation: For at sikre tilstrækkelig ilttilførsel til vitale organer, såsom hjernen, udvider blodkarrene sig. Dette reducerer modstanden i karrene og øger dermed blodgennemstrømningen. Resultatet er en højere peak systolic velocity (PSV) i a. cerebri media.

Polycytæmi og nedsat flow
Flere røde blodlegemer: Ved polycytæmi er der flere røde blodlegemer.
Højere viskositet: Blodet bliver mere tyktflydende.
Øget modstand: Det tykkere blod møder større modstand, når det skal gennem blodkarrene.
Nedsat perfusion: Som følge heraf nedsættes blodgennemstrømningen til organerne, herunder hjernen. Dette resulterer i en lavere PSV i a. cerebri media.

Question 37

TAPS
Behandling

Answer 37

• Afhænger af GA, oftest konservativ. Spontan remission ses.
• Evt. forløsning. Der er mulighed for at give blod hvis GA tillader det

Question 38

sIUGR
Hvem forekommer det hos?

Answer 38

15% af MC graviditeter

Question 39

sIUGR
Hvad?

Answer 39

Selective Intrauterine Growth Restriction.

En ulige vækst mellem enæggede tvillinger. (25%+ forskel)

Question 40

sIUGR
Årsag

Answer 40

Anastomoser i placenta +/- samtidig TTTS/TAPS

Question 41

sIUGR
Behandling

Answer 41

• Perkutan føtoskopisk laser koagulation af placenta anastomoseserne
• Neurologisk handicaps kan ses uanset om det behandles eller ikke.

Man kan også vælge at clampe den mest syge og kun behandle den med den i forvejen bedste prognose.