Gynækologi: G2 - Blødningsforstyrrelse Flashcards
Anamnese informationer om blødningsforstyrrelser
Menustrationsoplysninger
* Kvindens alder
* Menarchealder
* Blødningsmønster, pletblødning, kontaktblødning
* Cyklus, regelmæssig, uregelmæssig, ændringer
Graviditet
* Tidligere graviditeter, fødlser
* Evt. fertilitetsbehandling
* Prævention (p-piller, IUD, Hormone replacement therapi)
Dispositioner og livstilsfaktorer
* KRAM
* Medicin (AK-behandling, magnyl, psykophamarka)
* Cancer, familiæer koagulationsforstyrrelse, mistanke om PCOS
* tidl. gyn problemer/sygdomme
Yngre fertil alder er de hyppigste årsager til unormale
blødninger graviditetskomplikationer, hormonforstyrrelser eller infekti-
oner og kun yderst sjældent malignitet
Undersøgelser man kan lave ved blødningsforstyrrelser
- Obj. us.
- GU
- UL
- Vandscanning
- Hysteroskopi
- Endemetriehistologi
- Blødning
Gynækolgisk undersøgelse ved blødningsforstyrrelser
Hvad er relevant at kigge på?
- Pågående blødning fra orificium
- Synlige cervicale polypper
- Forstørrelse af uterus ved palpation
- Ømhed
UL undersøgelse ved blødningsforstyrrelser
Hvad er relevant at kigge på?
- Størrelse af uterus
- Endometrietykkelse/regelmæssighed
- eventuelle fibromer
- evt. cyster og PCOS i ovarier
Hvad er en vandscanning?
Saltvandet sprøjtes ind i livmoder og æggeleder
→ Foretages der en ultralydsscanning.
→ Viser, hvordan saltvandet bevæger sig gennem livmoderen og æggelederne,
Visualisere om der er eventuelle blokeringer eller uregelmæssigheder.
også kendt som HSU (Hystero Salpingo Ultrasonografi eller Hystero Sonografisk Undersøgelse),
Hvad er hysteroskopi/endometrie sug?
Hvem skal det tilbydes til særligt?
Kikkertundersøgelse af livmoderen med udtag af væv fra endometriet
Tilbydes til:
- Alle med Abnorm Uterin Blødning (AUB), der er over 45år + behandlingsresistante
- Risikopatienter med AUB under 45år med
1) BMI > 30
2) Infertilitet
3) Anovulation, PCOS
4) Tamoxifen behandling eller HNPCC (cancer) - Persisterende AUB, uforklaret og ingen behandlingsrespons
1) Hvornår er endometriehistologi indiceret?
2) Metoder til dette?
1) Mistanke om hyperplasi og corpuscancer
2) Abrasio (udskrabning) eller Vabrasio (vakuum-udskrabning)
Hvornår er en blødningsforstyrrelse alvorlig hos hhv yngre og ældre?
Hos yngre:
Takykardi med normalt BT hos unge
Hos ældre:
Takykardi med BT fald også
Hyppigste årsager til blødningsforstyrrelser
Hos yngre
Hvis graviditet udelukket → hypothalamisk anovulation eller PCOS
Hyppigste årsager til blødningsforstyrrelser
Hos klimakterielle/overgangsalder kvinder
Flere konkurrende faktorer
* Endokrine
* Organiske
* Systemiske
Hyppigste årsager til blødningsforstyrrelser
Efter menopause
1/10 vil have cancer, derfor altid udredning
Er det normalt at have uregelmæssige cyklusser?
Ja
50 % af kvinder med ellers regelmæssig menstruation vil på 1 år have mindst 1 cyklus der er meget afvigende
Definitioner
Primær amenoré
Menarche er ikke indtrådt ved 16 års alderen
Definitioner
Sekundær amenoré
Udeblivelse af menstruation i > 6 mdr, hos kvinde der har haft menstruation
Definitioner
Oligomenore
Cykluslængde mellem 36 og 180 dage, er ofte uregelmæsig
Oligo lige som i oligark… betyder FÅ
Definitioner
Polymenore
Cykluslængde under 23 dage
Poly som i polygami, betyder flere
Definitioner
Amenore
Manglende blødning i mindst 6mdr
Definitioner
Regelmæssig cyklus
Cyklus mellem 23 og 35 dage med mindre end 14 dages variation fra mdr til mdr
Definitioner
Menoragi eller hypermenore
Kraftige, regelmæssige og evt. langvarige menstrutioner med over 80 ml blodtab pr. menstruation.
Aka. Heavy-menstrual
bleeding (HMB).
Meno- kommer fra det græske ord men, som betyder måne eller måned…
-Ragi minder om ordet rage… som i det går amok og der kommer meget blod
Definitioner
Metroragi
Blødninger helt uden cyklisk præg.
Uregelmæssig pletblødning.
Metro fordi ikke har noget med “måned eller månens cyklus” at gøre, det bare på random tidspunkter
Definitioner
Intermenstruel blødning (pletblødning)
Blødningsepisode uden relation til cyklus
Definitioner
Kontaktblødning
Blødning ved eller efter samleje (obs. cervix cancer)
Definitioner
Postmenopausalblødning
Blødning efter menopausen, dvs. > 1 år efter sidste fysiologiske menstruation.
- Obs. endometriecancer (10%)
Definitioner
Anovulatoriske blødninger
Blødning uden forudgående ovulation
Er enten østrogen gennembrudsblødninger eller østrogentilbagetrækningsblødninger.
PCOS er den hyppigste årsag.
- Østrogen gennembrudsblødninger:
Årsag: Hvis der kun produceres østrogen (og ikke progesteron), fortsætter livmoderslimhinden med at vokse. Til sidst bliver den så tyk og ustabil, at dele af den afstødes, hvilket resulterer i en blødning. Denne blødning er ofte uregelmæssig, kan variere i mængde og varighed og kommer uforudsigeligt.
Karakteristika: Ofte længerevarende pletblødninger eller uregelmæssige blødninger.
Forekomst: Ses hyppigt i puberteten (hvor cyklus endnu ikke er stabil) og i perimenopausen (perioden op til menopausen), men kan også forekomme hos kvinder i den fertile alder.
2. Østrogentilbagetrækningsblødninger:
Årsag: Denne type blødning opstår, når østrogenniveauet pludselig falder. Dette kan ske spontant, hvis follikelvæksten går i stå, eller det kan fremprovokeres medicinsk (f.eks. ved ophør af hormonbehandling). Faldet i østrogenniveauet “trigger” en blødning, der ligner en normal menstruation, men som altså ikke er forudgået af en ægløsning og progesteronproduktion.
Karakteristika: Minder mere om en normal menstruation, men kan være uregelmæssig i forhold til forventet cyklus.
Forekomst: Ses f.eks. ved afslutning af visse former for hormonbehandling.
Menoragi
Årsager
Kaldes også hypermenoré og MBL
1) Fibromer og polypper (ofte)
2) Endometriose, adenomyose og kronisk endometrit (nogle)
3) Koagulationsdefekter (fx Von Willebrands sygdom
4) Leversygdom, hypothyerose, AK behandling, IUD
Diagnosen menoragi stilles ud fra anamnese
Menoragi
Behandling
1) NSAID → 30-40% reduktion i blødning (hæmmer prostaglandiner → vasokonstriktion)
2) Cyklokapron 1gx4 i 3 dage → Fibronolysehæmmer (tranexamsyre)
(hjælper blodet med at størkne og dermed stoppe blødninger)
3) P-piller → 60% reduktion i MBL
4) Gestagen spiral → 80% reduktion i MBL
5) Kirurgsik behandling → fjernelse af polypper osv. → 90% forbedring i MBL
MBL = menstraul blood loss
Metroragi
Årsager?
uregelmæssige blødninger helt uden cyklisk præg.
- Ofte infektion → Cervicit, endometrit, salpingit
- 80% af oligomenore skyldes PCOS hos den ikke klimaterielle kvinde
- Polypper og fibromer
Metroragi
Hvordan stilles diagnose?
Blødningsskema → Helt uregelmæssig cyklus skyldes endokrin årsag med anovulation
Graviditet skal udelukkes hos fertile kvinder
FSH, LH, Prolaktin, TSH → Måles ved vedvarende amenoré og oligomenoré
Androgener måles ved ved hirsutisme
UL-scanning over uterus og ovarier
Metroragi
Behandling
Afgænger af årsag til metroragien
Provera → Virker på anovulatoriske uregelmæssige bllødninger
Provera (syntetisk progesteron) kan bruges til at fremkalde en menstruation hos kvinder, der ikke har haft menstruation i flere måneder.
Hvad er juvenil metroragi?
Hvad skyldes det?
Ses hos den unge kvinde.
- De første år efter mencharchen er mens ofte anovulatorisk.
- Unge →høj østrogen produktion → kraftig fortykket endometrie og hyperplastisk.
- Anovulation →kraftig metroragi og anæmi.
Anovulatorisk cyklus:
I en anovulatorisk cyklus frigives der ikke noget æg fra æggestokken. Derfor produceres der heller ikke progesteron på samme måde som i en normal cyklus. Dette kan føre til uregelmæssige blødninger, da livmoderslimhinden stadig vokser som respons på østrogen, men ikke modnes og afstødes på den sædvanlige måde.
Polycystisk ovarie syndrom (PCOS)
1) Hvordan kommer det til udtrykt?
2 Hvilken livstilssygdom har mange af disse patienter?
3) Er den arvelig?
1) Pt. har ofte oligomenoré eller amenoré + enten hyperandrogenisme eller PCOS-ovarier ved UL
2) Overvægt → Vægttab forbedrer endokrinprofilen
3) Ja, den er arvelig
PCOS
Patogenese
Multifaktoriel
1) Hormonel ubalance, forstyrret LH/FSH balance → mere LH i forhold til FSH → Øget androgenproduktion + forstyrret ægløsning
2) Mange har insulinresistens
PCOS
Debut
- Ofte i puberteten når ovarier stimuleres af LH og FSH
Piger med PCOS, der uden adipositas ville være næsten asymptomatiske, udvikler anovulation og hyperandrogenisme, hvis de bliver overvægtige
PCOS
Diagnose
2/3 kriterier
* Oligo/amenore
* Hyperandrogenisme (klinisk eller biokemisk)
* Mindst ét polycistisk ovarium ved UL med mindst 20 antrale follikler (2-9mm)
Diagnoses stilles ofte klinisk, og ultralydsscanning er sjældent nødvendig.
PCOS
Hos hvor mange ses der polycistiske ovarier?
20%
PCOS
Ved anovulation, hvilke blodprøver suppleres der med?
Måling af prolaktin, FSH og LH
→ for at udelukke anden årsag
Der ses ofte:
LH is høj, FSH er lav, LH/FSH ratio er høj.
Testosteron måles ved svær hyperandrogenisme, primært for at udelukke andre årsager end PCOS → P-Test vil være højt
Oral-glukose test hos BMI > 30
PCOS
Behandling
Primær behandling
* P-piller ved kvinder, der ikke har graviditetsønske
* Ved insulinresistens → Metformin
Ved acne
* P-piller nedsætter androgener → Hos lidt ældre piger kan p-piller tages med antiandrogene gestagen CPA (diana mite)
- Spirolacton (diuretika)?
TBL 1: Pointe
Tages der smear hvis patient er over menopausen?
NEJ!
TBL 1: Pointe
Hvad skal man være opmærksom om i forhold til positiv hCG urin test?
hCG stiger kraftigt i starten af graviditeten og topper omkring 8-11 uger inde
→ Dernæst et fald
Omkring uge 20 vil hCG niveauer være helt normaliseret→ Derfor risiko for FALSK NEGATIV svar
