NEUROFIBROMATOSIS Flashcards
¿CON QUÉ OTRO NOMBRE SE LE CONOCE A LA NEUROFIBROMATOSIS?
ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN.
¿DEFINICIÓN DE NEUROFIBROMATOSIS?
GENODERMATOSIS AUTOSÓMICA DOMINANTE DE ORIGEN MESOECTODÉRMICO, QUE SE CARACTERIZA POR MANCHAS PIGMENTADAS Y TUMORES NEUROFIBROMATOSOS, Y SE ACOMPAÑA DE TRASTORNOS NEUROLÓGICOS, VISCERALES, ENDOCRINOS, ÓSEOS Y PSIQUIÁTRICOS.
EN EL TIPO I (NF-I) PREDOMINAN LAS MANCHAS CAFÉ CON LECHE, LAS PECAS EN LAS AXILAS Y LOS NEUROFIBROMAS MÚLTIPLES; EN EL TIPO II (NF-II) PREDOMINA EL SCHWANNOMA BILATERAL VESTIBULAR. TAMBIÉN INCLUYE LA NF-I SEGMENTARIA, LAS MANCHAS CAFÉ CON LECHE FAMILIARES Y LA SCHWANNOMATOSIS.
¿EPIDEMIOLOGÍA DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
DEL TIPO I SE ESTIMA 1 CASO POR CADA 3 000 A 4 000 ENFERMOS, Y DEL II, 1 POR CADA 40 000 A 50 000.
AFECTA A CUALQUIER RAZA, PERO ES MÁS FRECUENTE EN LA NEGRA.
SE ENCUENTRA EN AMBOS SEXOS, CON LIGERO PREDOMINIO EN VARONES. LA TIPO I SE PRESENTA EN 85% DE LOS CASOS.
¿ETIOPATOGENIA DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
GENODERMATOSIS MESOECTODÉRMICA AUTOSÓMICA DOMINANTE O POR MUTACIÓN DEL GEN SUPRESOR DE TUMOR NF1; EN EL TIPO I (NF-I) EL GEN DEFECTUOSO SE HA LOCALIZADO EN LA REGIÓN PRECENTROMÉRICA DEL BRAZO LARGO DEL CROMOSOMA 17 (17Q11.2), Y EN EL II (NF-II), EN EL CROMOSOMA 22 (22Q11-Q13 Y 22Q12).
EL GEN DEL CUAL DEPENDE LA NF-I CODIFICA PARA UNA PROTEÍNA DENOMINADA NEUROFIBROMAS QUE PARTICIPA EN EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y LA DIFERENCIACIÓN CELULAR, REGULADOR NEGATIVO DEL PROTO-ONCOGEN RAS;*EL GEN DEL CUAL DEPENDE LA NFII ES UN GEN SUPRESOR TUMORAL QUE CODIFICA LAS PROTEÍNAS DENOMINADAS MERLINA Y SCHWANNOMINA.
HAY ANTECEDENTES FAMILIARES EN 50% DE LOS PACIENTES; OCURREN MUTACIONES DE NOVO EN 50% Y NO SE INCREMENTAN CON LA EDAD AVANZADA DE LOS PADRES. LAS NEOFORMACIONES PARECEN ORIGINARSE EN LAS DOS VAINAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO PERINEURAL; SE HA SEÑALADO PROPORCIÓN AUMENTADA DE MELANOCITOS, ASÍ COMO LA PRESENCIA DE MELANOSOMAS GIGANTES.
¿CLASIFICACIÓN DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
DADA LA HETEROGENEIDAD GENÉTICA SE CONSIDERAN OCHO TIPOS:
I. CLÁSICA O ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN.
II. CENTRAL O ACÚSTICA.
III. MIXTA.
IV. VARIANTES INTERMEDIAS.
V. SEGMENTARIA.
VI. CON MANCHAS CAFÉ CON LECHE Y SIN NEUROFIBROMAS.
VII. DE INICIO TARDÍO.
VIII. INDEPENDIENTE DE LAS ANTERIORES.
SIN EMBARGO, SE CONSIDERA QUE SÓLO LOS TIPOS I Y II (NF-I Y NF-II) ESTÁN BIEN DEFINIDOS Y QUE EXISTEN OTRAS FORMAS MUCHO MÁS RARAS, COMO LA NF-I SEGMENTARIA O EN MOSAICO, LAS MANCHAS CAFÉ CON LECHE PURAS FAMILIARES Y LA SCHWANNOMATOSIS.
¿MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
ES CONGÉNITA O SE MANIFIESTA DURANTE LA PUBERTAD; LA FACIES ES PECULIAR.
DERMATOLÓGICAMENTE SE CARACTERIZA POR MANCHAS Y TUMORES NEUROFIBROMATOSOS (FIG. 54-1) QUE SE DIVIDEN EN FANTASMA, PLEXIFORMES Y ELEFANTIASIS NEUROMATOSA.
EN 90% DE LOS PACIENTES APARECEN MANCHAS, QUE PUEDEN SER “HEPÁTICAS” O CAFÉ CON LECHE, LENTICULARES (EFÉLIDES) Y MELANODERMIAS, QUE SE OBSERVAN EN EL TRANSCURSO DE LOS PRIMEROS TRES AÑOS DE VIDA.
EN 75% DE LOS ENFERMOS HAY MÁS DE SEIS MANCHAS PIGMENTADAS DE MÁS DE 1.5 CM, UN DATO QUE CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO; LAS EFÉLIDES AXILARES OCURREN EN 20% DE LOS ENFERMOS.
ES RARA LA PIGMENTACIÓN DE LAS MUCOSAS.
LOS TUMORES CUTÁNEOS APARECEN EN ESCOLARES O ADOLESCENTES; SON CIRCUNSCRITOS, O ABUNDANTES Y DISEMINADOS A TODA LA SUPERFICIE CORPORAL; PREDOMINAN EN TRONCO, CUELLO Y CABEZA; SON SÉSILES O PEDICULADOS, DEL COLOR DE LA PIEL; MIDEN ENTRE ALGUNOS MILÍMETROS Y VARIOS CENTÍMETROS; SON DE CONSISTENCIA BLANDA.
A LA PALPACIÓN, EL DEDO SE HUNDE CON FACILIDAD EN EL TUMOR (“TUMORES FANTASMAS”); RARA VEZ SON DUROS Y ESTÁN ADHERIDOS A TEJIDOS VECINOS (FIG. 54-2).
LOS TUMORES PLEXIFORMES SON BLANDOS Y DIFÍCILES DE DELIMITAR; ÉSTOS Y LA ELEFANTIASIS NEUROMATOSA O DERMATÓLISIS SON MUY RAROS (FIG. 54-3).
LOS TUMORES NERVIOSOS O NEUROMAS SE ENCUENTRAN EN LOS FILETES TERMINALES DE LOS NERVIOS, O SON TRONCULARES; SE PALPAN COMO TUMORES DUROS Y NO DOLOROSOS.
LOS TUMORES TAMBIÉN AFECTAN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) Y LOS PARES CRANEALES, EN ESPECIAL EL ÓPTICO Y EL ACÚSTICO.
EN 20% DE LOS SUJETOS CON NF-I SE OBSERVAN HAMARTOMAS PIGMENTADOS DEL IRIS O NÓDULOS DE LISCH ANTES DE LOS SEIS AÑOS DE EDAD, Y DESPUÉS EN 95%, Y EN QUIENES TIENEN NF-II APARECE NEUROMA (SCHWANNOMA) ACÚSTICO, MUCHAS VECES BILATERAL, QUE ES RARO EN CASOS DE NF-I.
LAS MANIFESTACIONES AUDITIVAS EN EL TIPO II SON SORDERA Y TINNITUS, EN GENERAL DESPUÉS DE LOS 20 AÑOS DE EDAD; UNA MANIFESTACIÓN DE LAS NEOPLASIAS VESTIBULARES ES LA DESORIENTACIÓN BAJO EL AGUA.
EN 10% DE LOS PACIENTES SE PRESENTAN CONVULSIONES Y RETRASO MENTAL, Y EN 63%, ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS.
EN LOS HUESOS (40%) SE PRESENTAN CIFOESCOLIOSIS, CAMBIOS EROSIVOS (SOBRE TODO EN LAS COSTILLAS), FALTA DE CRECIMIENTO O RETRASO DEL MISMO Y ALTERACIONES DE LA PARED POSTEROSUPERIOR DE LA ÓRBITA.
TAMBIÉN EXISTEN ALTERACIONES OCULARES, ARTICULARES, ENDOCRINAS, GASTROINTESTINALES (AFECCIÓN ORAL EN 1 A 5%) Y DE VÍAS RESPIRATORIAS, ASÍ COMO ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES, ANEURISMAS EN VASOS DE GRAN CALIBRE, Y OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS.
LA EVOLUCIÓN ES BENIGNA Y PROGRESIVA; LAS LESIONES AUMENTAN DE NÚMERO CON LA EDAD Y SE AGRAVAN CON EL EMBARAZO, LA MENOPAUSIA, LOS TRAUMATISMOS Y LAS INFECCIONES.
EN OCASIONES MUESTRAN INCREMENTO RÁPIDO Y SE ACOMPAÑAN DE SÍNTOMAS GENERALES.
MUCHOS PACIENTES CONSULTAN POR DOLOR EN LAS LESIONES.
EL PADECIMIENTO SE ACOMPAÑA DE INTROVERSIÓN EN EL ASPECTO SOCIAL, POR INHIBICIÓN CONSECUTIVA A LAS MALFORMACIONES.
EN 5 A 10% DE LOS NEUROMAS PLEXIFORMES OCURRE TRANSFORMACIÓN MALIGNA DE TIPO SARCOMATOSO; ES RARA ANTES DE LOS 40 AÑOS DE EDAD Y, SEGÚN ALGUNOS, SE DESENCADENA POR INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
EN LA NEUROFIBROMATOSIS SEGMENTARIA O NF-I EN MOSAICO LOCALIZADA EXISTEN MANCHAS CAFÉ CON LECHE, PECAS O NEUROFIBROMAS EN UN SOLO SEGMENTO. EN LA FORMA FAMILIAR SÓLO HAY MANCHAS Y NO SE OBSERVAN LOS ESTIGMAS DE LA NF-I.
EN NF-II SE PRESENTAN NEUROFIBROMAS SUBCUTÁNEOS, ESCASAS MANCHAS CAFÉ CON LECHE Y TUMORES DEL SNC.
¿DIAGNÓSTICO DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
TIPO I (NF-I) CLÁSICA.
POR LO MENOS DOS DE LAS MANIFESTACIONES SIGUIENTES:
- SEIS O MÁS MANCHAS CAFÉ CON LECHE, CON DIÁMETRO MAYOR DE 5 MM EN PREPÚBERES, Y DE 15 MM EN POSPÚBERES.
- DOS O MÁS NEUROFIBROMAS DE CUALQUIER TIPO, O UNO PLEXIFORME.
- PECAS EN LAS REGIONES AXILAR E INGUINAL.
- TUMOR DEL NERVIO ÓPTICO (GLIOMA).
- DOS O MÁS HAMARTOMAS DEL IRIS (NÓDULOS DE LISCH).
- UNA ALTERACIÓN ÓSEA, COMO DISPLASIA DEL ESFENOIDES O ADELGAZAMIENTO DE LA CORTEZA DE HUESOS LARGOS, CON SEUDOARTROSIS O SIN ELLA.
- UN FAMILIAR DE PRIMER GRADO (PADRE, HERMANO, HIJO) CON LOS CRITERIOS ANTERIORES.
TIPO II (NF-II) CENTRAL.
CUALQUIERA DE LAS MANIFESTACIONES SIGUIENTES:
A. TUMOR BILATERAL DEL PAR CRANEAL VIII (AUDITIVO O VESTIBULOCOCLEAR)
(OBSERVADO CON ESTUDIOS DE IMAGEN APROPIADOS,
COMO TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA [CT] O RESONANCIA
MAGNÉTICA [MRI]) O
B. UN FAMILIAR DE PRIMER GRADO LAS DOS SIGUIENTES:
1. TUMOR UNILATERAL DEL PAR CRANEAL VIII.
2. DOS DE LOS SIGUIENTES:
* NEUROFIBROMA.
* MENINGIOMA.
* GLIOMA.
* SCHWANNOMA.
* OPACIDAD LENTICULAR SUBCAPSULAR POSTERIOR JUVENIL.
EN PACIENTES QUE NO PRESENTAN SCHWANNOMA BILATERAL, LOS CRITERIOS DEL DIAGNÓSTICO PRELIMINAR (PRESUNTIVO) O PROBABLE SON POCO SENSIBLES, TANTO POR EL CONSENSO DE LOS NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH DE ESTADOS UNIDOS, COMO POR EL MANCHESTER GROUP, DEL REINO UNIDO, Y LA NATIONAL NEUROFIBROMATOSIS FOUNDATION (NNFF), TAMBIÉN DE ESTADOS UNIDOS.
LUZ DE WOOD PARA FACILITAR LA OBSERVACIÓN DE MANCHAS OSCURAS; EXAMEN CON LÁMPARA DE HENDIDURA PARA BUSCAR NÓDULOS DE LISCH.
SE PUEDE HACER DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA MUTACIÓN.
¿HISTOPATOLOGÍA DE LA NEUROFIBROMATOSIS?
LOS NEUROFIBROMAS SON TUMORES DE ORIGEN NEURAL NO ENCAPSULADOS, LOCALIZADOS EN LA DERMIS Y CONSTITUIDOS POR UNA PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS FUSIFORMES DE NÚCLEO ONDULADO, DISPUESTOS EN FINOS FASCÍCULOS CELULARES, EN UN ESTROMA MUCINOSO O FIBROSO, CON NUMEROSOS MASTOCITOS.
SU VARIANTE PLEXIFORME PRESENTA FASCÍCULOS GRUESOS CON DISPOSICIÓN VERMIFORME Y PUEDEN OCUPAR LA DERMIS Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO (FIG. 54-4).
EN LAS MANCHAS CAFÉ CON LECHE EXISTEN MELANOCITOS DENSAMENTE PIGMENTADOS, Y UN NÚMERO AUMENTADO DE TERMINACIONES NERVIOSAS.
EL DIAGNÓSTICO DE LA NF-I ES CLÍNICO, Y LA BIOPSIA DEBE RESERVARSE PARA CUANDO SE PRESENTA SOSPECHA DE ENFERMEDAD MALIGNA.
