MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Flashcards
¿TRASTORNOS ASOCIADOS AL VIRUS DEL EPSTEIN BARR?
¿EPIDEMIOLOGÍA DEL VIRUS DEL EPSTEIN BARR?
EN PAÍSES DE RENTA ALTA, LA PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VEB EN LA POBLACIÓN GENERAL SE APROXIMA AL 95% AL COMIENZO DE LA EDAD ADULTA. LOS PICOS DE INCIDENCIA SE PRODUCEN ENTRE 1 Y 6 Y ENTRE 14 Y 20 AÑOS.
EL 60-80% DE LOS NIÑOS DE CORTA EDAD DE PAÍSES DE RENTA BAJA SON SEROPOSITIVOS PARA EL VEB, PORCENTAJE QUE SE REDUCE AL 50% O MENOS EN EE. UU. LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS CON INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB NO PRESENTAN SÍNTOMAS, O BIEN PADECEN UNA LEVE ENFERMEDAD FEBRIL INESPECÍFICA.
EN CAMBIO, APROXIMADAMENTE EL 50% DE LOS ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES CON INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB DESARROLLAN MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. EN EE. UU., EL VEB SUELE ASOCIARSE A LINFOMAS DE LINFOCITOS B (∼20%) Y TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS (POLICLONALES Y MONOCLONALES) EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.
A NIVEL MUNDIAL, EL VEB TAMBIÉN SE CORRELACIONA CON EL LINFOMA DE BURKITT (EN PARTICULAR CON LA FORMA ENDÉMICA AFRICANA) Y EL CARCINOMA NASOFARÍNGEO (PRINCIPALMENTE EN ASIA) (V. TABLA 80-8).
¿ETIOPATOGENIA DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
VIRUS DEL EPSTEIN BARR (VIRUS HERPES HUMANO TIPO 4)
EL VEB SE TRANSMITE SOBRE TODO POR SALIVA INFECCIOSA Y, OCASIONALMENTE, POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, AUNQUE SE HA NOTIFICADO SU PRESENCIA EN SECRECIONES GENITALES Y LECHE MATERNA.
EL VIRUS INFECTA CON PREFERENCIA CÉLULAS EPITELIALES MUCOSAS Y LINFOCITOS B HUMANOS, ORIGINÁNDOSE LA INFECCIÓN PRIMARIA EN EL EPITELIO OROFARÍNGEO.
LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ES CONSECUENCIA DE LA REPLICACIÓN VÍRICA ACTIVA, QUE ES POSTERIORMENTE INTERRUMPIDA POR LA RESPUESTA INMUNITARIA DEL HUÉSPED.
DESPUÉS DE QUE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA REMITA, LOS LINFOCITOS B
CIRCULANTES PUEDEN SER INFECTADOS DE MODO LATENTE POR EL VEB, CUANDO EL VIRUS PENETRA EN ELLOS, UNIÉNDOSE ESPECÍFICAMENTE A LOS RECEPTORES DEL COMPLEMENTO DE LA SUPERFICIE CELULAR CR2 O CD21.
MIENTRAS LOS LINFOCITOS B SE DIVIDEN, LA EXPRESIÓN DEL GEN DEL ANTÍGENO NUCLEAR DEL VEB-1 (EBNA-1) RESULTA ESENCIAL PARA LA REPLICACIÓN DEL ADN DEL VEB. POR OTRO LADO, LA PROTEÍNA EBNA-1 Y LA PROTEÍNA DE MEMBRANA LATENTE 2 (LMP-2), CODIFICADA VÍRICAMENTE, SON IMPORTANTES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE LA LATENCIA DEL VEB EN LOS LINFOCITOS B Y PARA QUE EL VIRUS ELUDA EL SISTEMA DE INMUNIDAD CELULAR.
EN PRESENCIA DE UN SISTEMA INMUNITARIO CON FUNCIÓN NORMAL, LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS CELULARES A LOS ANTÍGENOS DEL VEB GENERALMENTE IMPIDEN LA TRANSFORMACIÓN Y LA INMORTALIZACIÓN DE LOS LINFOCITOS B.
SIN EMBARGO, EN PACIENTES CON INMUNIDAD CELULAR DEFICIENTE, LOS LINFOCITOS B INFECTADOS PUEDEN INMORTALIZARSE Y DAR LUGAR A TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS INDUCIDOS POR EL VEB.
LA INMUNIDAD CELULAR CONTRA LA INFECCIÓN POR EL VEB ES PERSISTENTE Y PROTEGE FRENTE AL DESARROLLO DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CUANDO SE PRODUCE REEXPOSICIÓN A DIFERENTES TIPOS Y CEPAS DEL VEB EN FASES POSTERIORES DE LA VIDA.
LA RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL, AUNQUE GENERA ANTICUERPOS CONTRA VARIOS ANTÍGENOS DEL VEB, NO PARECE SER PROTECTORA. EL VIRUS LATENTE EN LOS LINFOCITOS B INFECTADOS POR EL VEB PUEDE REINFECTAR MÁS TARDE EL EPITELIO OROFARÍNGEO, GENERANDO REACTIVACIÓN PERIÓDICA DEL VEB Y DISEMINACIÓN VÍRICA DURANTE TODA LA VIDA DEL HUÉSPED. NO OBSTANTE, LA REACTIVACIÓN DEL VEB ES MENOS HABITUAL QUE EN OTROS HERPESVIRUS.
¿PERIODO DE INCUBACIÓN DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
PERÍODO DE INCUBACIÓN DE 30-50 DÍAS.
¿CUAL ES LA TRIADA DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
EN MÁS DEL 80% DE LOS CASOS SE PRESENTA UNA TRÍADA CLÍNICA DE FARINGITIS, FIEBRE QUE DURA HASTA 10 DÍAS Y ADENOPATÍA (SOBRE TODO CERVICAL).
¿MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA INDUCIDA POR EL VEB ES MÁS COMÚN EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES, DE 15-25 AÑOS.
TRAS UN PERÍODO DE INCUBACIÓN DE 30-50 DÍAS, EN MÁS DEL 80% DE LOS CASOS SE PRESENTA UNA TRÍADA CLÍNICA DE FARINGITIS, FIEBRE QUE DURA HASTA 10 DÍAS Y ADENOPATÍA (SOBRE TODO CERVICAL).
A MENUDO ESTA TRÍADA VA PRECEDIDA POR UN PRÓDROMO INICIAL CON CEFALEA, MALESTAR GENERAL Y FATIGA.
LA AUSENCIA DE ADENOPATÍA CERVICAL Y FATIGA HACE QUE EL DIAGNÓSTICO SEA IMPROBABLE.
LA ESPLENOMEGALIA SE REGISTRA EN MÁS DEL 50% DE LOS PACIENTES Y VA ACOMPAÑADA A VECES DE HEPATOMEGALIA.
OTROS HALLAZGOS CLÍNICOS SON FARINGITIS EXUDATIVA (A MENUDO CON COLORACIÓN GRISBLANQUECINA), ANOREXIA, NÁUSEAS, VÓMITOS, TOS Y ARTRALGIAS.
LA INFECCIÓN POR EL VEB PRESENTA UNA AMPLIA DIVERSIDAD DE MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS.
HASTA EL 70% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Y ALREDEDOR DEL 10% DEL TOTAL DE PACIENTES CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA PRESENTAN UN LIGERO EXANTEMA ERITEMATOSO INESPECÍFICO.
ES CARACTERÍSTICO QUE DICHO EXANTEMA APAREZCA EN LOS DÍAS 4-6 DE LA ENFERMEDAD, PROLONGÁNDOSE 1 SEMANA.
PUEDE SER MORBILIFORME, URTICARIAL, ESCARLATINIFORME, VESICULAR, SIMILAR AL ERITEMA MULTIFORME, PURPÚRICO O PETEQUIAL, COMENZANDO HABITUALMENTE EN EL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES SUPERIORES PROXIMALES, CON POSTERIOR EXTENSIÓN A CARA Y ANTEBRAZOS.
TAMBIÉN SE OBSERVAN PETEQUIAS PALPEBRALES, EDEMA PERIORBITARIO Y PETEQUIAS EN LA UNIÓN DEL PALADAR DURO Y EL BLANDO.
LA RESOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD SUELE PRODUCIRSE A LAS 2 O 3 SEMANAS, AUNQUE LOS SÍNTOMAS DE FATIGA Y MALESTAR DURAN A VECES MÁS. OCASIONALMENTE, EN PACIENTES CON INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB (SOBRE TODO CHICAS ADOLESCENTES) SE FORMAN ÚLCERAS GENITALES, A MENUDO DE > 1 CM (FIG. 80-21).
LA PCR Y LA HIBRIDACIÓN IN SITU HAN CONFIRMADO LA PRESENCIA DE VEB LESIONAL EN CIERTOS CASOS.
ENTRE LAS ALTERACIONES CUTÁNEAS QUE EN OCASIONES SE ASOCIAN A INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB SE INCLUYEN SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI (V. CAPÍTULO 81), ERITEMA NUDOSO, URTICARIA, ACROCIANOSIS, ERITEMA MULTIFORME, ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO Y PITIRIASIS LIQUENOIDE.
LA ADMINISTRACIÓN DE AMPICILINA O AMOXICILINA Y, MENOS HABITUALMENTE, PENICILINA O CEFALOSPORINAS, A PACIENTES CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, CON FRECUENCIA (HASTA EN EL 90% DE LOS CASOS CON LAS PRIMERAS) INDUCE DESARROLLO DE UNA REACCIÓN CUTÁNEA DE «HIPERSENSIBILIDAD».
ESTA SUELE DESARROLLARSE 7-10 DÍAS DESPUÉS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. ES CARACTERÍSTICO EL DESARROLLO DE UNA ERUPCIÓN PRURIGINOSA, DE COLOR ROSADO O COBRIZO, ESCARLATINIFORME O MORBILIFORME, EN LAS SUPERFICIES EXTENSORAS Y LOS PUNTOS DE PRESIÓN, QUE POSTERIORMENTE SE HACE CONFLUENTE Y SE DISEMINA AL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES (FIG. 80-22).
DESPUÉS DE 1 SEMANA SE PRODUCE DESCAMACIÓN. EL MECANISMO DE ESTA RESPUESTA INMUNITARIA ACENTUADA A LAS AMINOPENICILINAS EN UN CONTEXTO DE INFECCIÓN POR EL VEB NO SE CONOCE BIEN.
EN AUSENCIA DE ALERGIA PREEXISTENTE, TALES REACCIONES NO IMPIDEN EL USO DE ESTA CLASE DE ANTIBIÓTICOS UNA VEZ RESUELTA LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.
LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR EL VEB PRESENTA IMPORTANTES COMPLICACIONES. LA ROTURA ESPLÉNICA SE REGISTRA EN EL 0,2% DE LOS ADULTOS AFECTADOS, HABITUALMENTE TRAS UN TRAUMATISMO. EL AUMENTO SIGNIFICATIVO DE TAMAÑO DEL TEJIDO LINFÁTICO OROFARÍNGEO PROVOCA EN OCASIONES AFECTACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. OTRAS POTENCIALES COMPLICACIONES SON HEPATITIS, TROMBOCITOPENIA, ANEMIA HEMOLÍTICA, GLOMERULONEFRITIS Y TRASTORNOS DEL SNC.
¿DIAGNÓSTICO DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
EL DIAGNOSTICO ES CLINICO.
LOS DATOS ANALÍTICOS EN PACIENTES CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA COMPRENDEN ELEVACIÓN LEVE O MODERADA DE LAS CONCENTRACIONES DE TRANSAMINASAS HEPÁTICAS, TROMBOCITOPENIA LEVE Y LINFOCITOSIS ABSOLUTA Y RELATIVA (HASTA 50.000 LINFOCITOS/DL), CON UN 20-40% DE LINFOCITOS ATÍPICOS.
LA LINFOCITOSIS ATÍPICA NO ES PATOGNOMÓNICA DE LA INFECCIÓN POR EL VEB, YA QUE DIVERSOS MICROORGANISMOS INFECCIOSOS Y FÁRMACOS PRODUCEN TAMBIÉN ESTE FENÓMENO.
EL DIAGNÓSTICO SUELE ESTABLECERSE CON UNA PRUEBA DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS, UNA SENCILLA PRUEBA DE PORTAOBJETOS QUE DETECTA ANTICUERPOS HETERÓFILOS IgM, O POR DETECCIÓN DE TÍTULOS ELEVADOS DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS, QUE ALCANZAN UN ORDEN > 1:40 EN ALREDEDOR DEL 90% DE LOS ADULTOS JÓVENES INFECTADOS POR EL VEB.
LOS ANTICUERPOS HETERÓFILOS SON CAPACES DE AGLUTINAR ERITROCITOS
OVINOS, EQUINOS O BOVINOS, Y SUELEN SER DETECTABLES DE 1 SEMANA A 1 MES DESPUÉS DEL INICIO DE LOS SÍNTOMAS, PERSISTIENDO ENTRE 3 Y 18 MESES.
DADO QUE LOS TÍTULOS DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS SON POSITIVOS SOLO EN UNA MINORÍA DE NIÑOS DE CORTA EDAD CON INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB, A MENUDO SON NECESARIAS PRUEBAS SEROLÓGICAS ESPECÍFICAS DEL VEB PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO EN ESTE GRUPO DE EDAD.
PARA DETERMINAR LA FASE DE LA INFECCIÓN POR EL VEB HAN DE VALORARSE AL MENOS TRES ANTICUERPOS DISTINTOS, LO QUE PERMITE DIFERENCIAR LA INFECCIÓN PRIMARIA AGUDA, LA PASADA/LATENTE O LA REACTIVADA (TABLA 80-9).
TAMBIÉN SE DISPONE DE PRUEBAS BASADAS EN LA PCR PARA DETECTAR ADN
DEL VEB EN SANGRE PERIFÉRICA O MUESTRAS TISULARES. CONCENTRACIONES MARCADAMENTE ELEVADAS DE DICHO ADN EN SANGRE PERIFÉRICA SE REGISTRAN EN PACIENTES CON MONONUCLEOSIS Y EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS CON TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS A VEB.
CABE DESTACAR QUE TAMBIÉN SE DETECTAN CONCENTRACIONES MENORES DE ADN DEL VEB EN SANGRE PERIFÉRICA DE PERSONAS SANAS CON INFECCIÓN POR EL VEB LATENTE.
LA HIBRIDACIÓN IN SITU PARA HALLAR ARN PEQUEÑO CODIFICADO POR EL VEB (EBER) ES UN MÉTODO ACCESIBLE, SENSIBLE Y ESPECÍFICO PARA DETECTAR CÉLULAS INFECTADAS POR EL VEB EN LA PIEL Y OTROS TEJIDOS.
ESTA PRUEBA PUEDE EFECTUARSE SOBRE MUESTRAS INCLUIDAS EN PARAFINA, Y LAS CÉLULAS EBER-POSITIVAS SON NOTORIAS EN LAS DERMATOSIS (P. EJ., LOS LINFOCITOS T EN LA HIDROA VACCINIFORME; V. FIG. 87-10) Y EN LAS NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON EL VEB, MIENTRAS QUE ESTÁN AUSENTES EN LAS DERMATOSIS INFLAMATORIAS Y LOS LINFOMAS NO RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN POR EL VEB.
¿HISTOPATOLOGÍA DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
LA INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB NO PRESENTA HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
PATOGNOMÓNICOS ASOCIADOS. SUS RASGOS SON SIMILARES A LOS OBSERVADOS EN OTROS EXANTEMAS VÍRICOS, TALES COMO LEVE ESPONGIOSIS, PARAQUERATOSIS E INFILTRADO LINFOCÍTICO PERIVASCULAR.
OTROS SIGNOS OBSERVADOS SON NECROSIS QUERATINOCÍTICA FOCAL, LEVE DEGENERACIÓN BALONIZANTE Y, EN OCASIONES INFRECUENTES, QUERATINOCITOS MULTINUCLEADOS, EN CUALQUIER CASO MENOS PATENTES QUE EN LAS INFECCIONES POR EL VHS Y VVZ. LAS ERUPCIONES INDUCIDAS POR AMINOPENICILINAS EN UN CONTEXTO DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA A MENUDO EXHIBEN ALTERACIONES DE LA INTERFASE VACUOLAR Y ESPONGIOSIS EN ASOCIACIÓN A UN INFILTRADO INFLAMATORIO DÉRMICO MÁS DENSO. LAS BIOPSIAS DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS AFECTADOS MUESTRAN HIPERPLASIA LINFÁTICA REACTIVA.
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA INDUCIDA POR EL VEB COMPRENDE LA REACCIÓN FARMACOLÓGICA CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS (DRESS; V. CAPÍTULO 21 Y EL APARTADO REFERIDO AL VHH-6, MÁS ADELANTE), QUE SE DIFERENCIA POR EXPOSICIÓN A UN FÁRMACO IMPLICADO Y POR CARACTERÍSTICAS COMO EOSINOFILIA Y MARCADO EDEMA FACIAL, ASÍ COMO INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, HEPATITIS VÍRICA AGUDA, TOXOPLASMOSIS, LINFOMA E INFECCIONES PRIMARIAS POR CMV, VHH-6 Y VIH. UNA COMBINACIÓN DE ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTUDIOS ANALÍTICOS PERMITE DISTINGUIR ESTAS ENFERMEDADES.
¿TRATAMIENTO DE LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, LA PATOLOGÍA ES AUTOLIMITADA Y EL TRATAMIENTO ES SINTOMÁTICO.
EL ACICLOVIR INHIBE LA REPLICACIÓN DEL VEB, SI BIEN EN ESTUDIOS CONTROLADOS EN LOS QUE LA INFECCIÓN PRIMARIA POR EL VEB SE TRATÓ CON ACICLOVIR O CON ESTE COMBINADO CON CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS, NO SE REGISTRARON EFECTOS SOBRE EL PRONÓSTICO CLÍNICO.
EN UN ESTUDIO REALIZADO EN PERSONAS SANAS CON INFECCIÓN POR EL VEB PASADA/ LATENTE, LA ADMINISTRACIÓN DE VALACICLOVIR DURANTE 1 AÑO REDUJO EL NÚMERO DE LINFOCITOS B INFECTADOS POR EL VEB EN SANGRE PERIFÉRICA EN COMPARACIÓN CON LOS VALORES REGISTRADOS EN EL GRUPO DE CONTROL.
DEBIDO A SUS MÚLTIPLES EFECTOS SECUNDARIOS, LOS CORTICOESTEROIDES SE RESERVAN SOLO PARA CASOS COMPLICADOS DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ASOCIADOS A ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOCITOPENIA GRAVE, INSUFICIENCIA HEPÁTICA O ADENOPATÍA CON AFECTACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS.62 EN PACIENTES CON TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS A VEB, LA REDUCCIÓN DE LA INMUNODEPRESIÓN PUEDE DETERMINAR SU RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA, EN ESPECIAL CUANDO EL TRASTORNO ES POLICLONAL.
¿CON QUE OTRO NOMBRE SE LE CONOCE A LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA?
ENFERMEDAD DEL BESO.
