BORRELIOSIS Flashcards
¿CON QUÉ OTRO NOMBRE SE LE CONOCE A LA BORRELIOSIS?
ENFERMEDAD DE LYME, ERITEMA CRÓNICO MIGRANS.
¿DEFINICIÓN DE BORRELIOSIS?
INFECCIÓN MULTISISTÉMICA CAUSADA POR LA ESPIROQUETA BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO COMPLEX Y TRANSMITIDA A HUMANOS POR UNA GARRAPATA VECTOR DEL GÉNERO IXODES. AFECTA PIEL, ARTICULACIONES, CORAZÓN Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC).
TIENE UNA FASE TEMPRANA QUE SE MANIFIESTA POR ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO (ECM), LESIONES SECUNDARIAS DISEMINADAS Y LINFOCITOMA, Y UNA TARDÍA, CON ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA Y LESIONES ESCLERODERMIFORMES.
¿EPIDEMIOLOGÍA DE LA BORRELIOSIS?
SE CONOCE EN EUROPA DESDE PRINCIPIOS DEL SIGLO XX; SE PRESENTA EN EL NORESTE DE ESTADOS UNIDOS, ESTE Y CENTRO DE EUROPA, Y ESTE DE ASIA.
PREDOMINA EN AUSTRIA, SUIZA, ALEMANIA, FRANCIA, DINAMARCA, SUECIA Y GRAN BRETAÑA.
EN ESTADOS UNIDOS APARECIÓ EN CONNECTICUT, ALREDEDOR DE 1970; PREDOMINA EN EL NORESTE, LA REGIÓN CENTRAL NORTE (WISCONSIN Y
MINNESOTA), Y LAS COSTAS DEL ATLÁNTICO Y EL PACÍFICO.
EN EUROPA Y ESTADOS UNIDOS ES LA ENFERMEDAD MÁS FRECUENTE TRANSMITIDA POR ARTRÓPODOS.
EN ESTADOS UNIDOS, DESDE 1982 ES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA A LOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) Y TIENE UNA INCIDENCIA DE SIETE CASOS POR 100000 HABITANTES.
ENTRE 1992 Y 2006 SE INFORMARON 248 074 EN 50 ESTADOS; LA FRECUENCIA ANUAL SE HA INCREMENTADO EN 10%, ACTUALMENTE SE INFORMAN ENTRE 25 A 30 000 CASOS. TIENE UNA DISTRIBUCIÓN BIMODAL ENTRE LOS 5 Y 19 AÑOS DE EDAD (6%) Y ENTRE LOS 55 Y 69.
EN EL PRIMER PICO PREDOMINA EN VARONES Y EN EL SEGUNDO EN MUJERES. SE ENCUENTRAN CASOS AISLADOS EN ÁFRICA, MÉXICO Y SUDAMÉRICA, CASI TODOS
IMPORTADOS.
LA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA SE RELACIONA CON LA PRESENCIA DE LOS VECTORES Y LA MAYORÍA DE LOS CASOS OCURRE DE JUNIO A AGOSTO; EN ESTADOS UNIDOS SE ENCUENTRAN PRINCIPALMENTE I. SCAPULARIS (I. DAMMINI) E I. PACIFICUS, Y EN EUROPA, I. RICINUS E I. PERSULCATUS, Y ESTA ÚLTIMA E I. OVATUS EN ASIA.
¿ETIOPATOGENIA DE LA BORRELIOSIS?
SE PRODUCE POR EL COMPLEJO BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO COMPLEX, PERTENECIENTE A LA FAMILIA SPIROCHAETACEAE; SE HAN DESCRITO
13 ESPECIES, PERO EN HUMANOS SÓLO SON PATÓGENAS: B. BURGDORFERI SENSU STRICTO, B. AFZELLI, B. GARINII, B. LUSITANIAE, B. VALAISIANA, B. BISSETTII Y B. SPIELMANII; LA PRIMERA EN ESTADOS UNIDOS, Y LAS OTRAS EN EUROPA Y ASIA. ES UNA BACTERIA GRAMNEGATIVA, FLAGELADA Y MÓVIL; SE TRANSMITE A HUMANOS POR LA MORDEDURA DE UN ARTRÓPODO HEMATÓFAGO; TIENE UN CICLO DE VIDA DE DOS AÑOS.
LAS GARRAPATAS LA TRANSMITEN EN SUS ETAPAS INMADURAS (LARVAS Y NINFAS) Y LAS IMPLICADAS SON DEL GÉNERO IXODES.
LOS RESERVORIOS SON CIERVOS, AVES Y ROEDORES. SE CONOCE A PLENITUD LA SECUENCIA DEL GENOMA DE LA ESPIROQUETA; ES LA BACTERIA CON EL MAYOR NÚMERO DE PLÁSMIDOS.
TIENE DIVERSOS SEROTIPOS, Y UNA PATOGENICIDAD VARIABLE; CONTIENE ABUNDANTES LIPOPROTEÍNAS Y OTROS ANTÍGENOS QUE DESENCADENAN UNA RESPUESTA DE INMUNIDAD INNATA CON RECEPTORES TOLL Y ESTIMULACIÓN DE FAGOCITOSIS POR MEDIO DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS.
LA INMUNIDAD ADAPTATIVA ESTÁ IMPLICADA EN LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN.
EN LA ENFERMEDAD ACTIVA HAY ANTICUERPOS IgM, Y EN LA CRÓNICA, IgG. LA INFECCIÓN TIENE TRES ESTADIOS; EN EL PRIMERO EXISTE ERITEMA MIGRATORIO, REGULADO POR LA VELOCIDAD DE REPLICACIÓN BACTERIANA; EN EL SEGUNDO SE OBSERVA DISEMINACIÓN DE LAS ESPIROQUETAS CON O SIN AFECCIÓN NEUROLÓGICA, ARTICULAR O CARDIACA Y, EN EL TERCERO, HAY SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES, ARTRITIS RECURRENTE Y ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA.
¿CLASIFICACIÓN DE LA BORRELIOSIS?
I. TEMPRANA.
- LOCALIZADA.
A) ERITEMA MIGRATORIO.
B) LINFOCITOMA POR BORRELIA. - DISEMINADA.
A) ERITEMA MIGRATORIO MÚLTIPLE.
B) MENINGOPOLINEURITIS AGUDA.
C) ARTRITIS, CARDITIS Y AFECCIÓN DE OTROS ÓRGANOS.
II. TARDÍA.
- CRÓNICA.
A) ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA.
B) MANIFESTACIONES NEURALES, REUMÁTICAS Y OTRAS.
LA EVOLUCIÓN SE DESCRIBE EN ETAPAS: 1) TEMPRANA LOCALIZADA Y DISEMINADA Y 2) TARDÍA DISEMINADA. LA TEMPRANA LOCALIZADA SIGUE A LA MORDEDURA DEL ARTRÓPODO (ECM) Y DÍAS O MESES DESPUÉS APARECE LA TEMPRANA DISEMINADA, AFECTA PIEL, ARTICULACIONES, SNC Y CORAZÓN. MESES O AÑOS DESPUÉS APARECE LA TARDÍA DISEMINADA CON SÍNTOMAS CRÓNICOS EN PIEL, ARTICULACIONES Y SNC.
¿CUAL ES LA TRIADA DE MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS PATOGNOMÓNICAS QUE ENCONTRAMOS EN LA BORRELIOSIS?
LA TRÍADA DE LAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS PATOGNOMÓNICAS SE CONOCE COMO SÍNDROME DE BANNWARTH: MENINGITIS LINFOCÍTICA, NEURITIS DE UN PAR CRANEAL, A MENUDO DEL FACIAL, Y RADICULONEURITIS (12 A 15%).
¿CUADRO CLÍNICO DE LA BORRELIOSIS?
DESPUÉS DE 3 A 30 DÍAS (EN PROMEDIO UNA SEMANA) DE LA MORDEDURA OCURRE LA FASE TEMPRANA, CARACTERIZADA POR UNA LESIÓN CAMBIANTE ASINTOMÁTICA (50%), EL ERITEMA MIGRATORIO (ERITEMA CRÓNICO MIGRANS) (60 A 80%), Y QUE APARECE EN EL TRONCO (38%), ASÍ COMO EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES (38%) Y LAS SUPERIORES (11%), PRINCIPALMENTE EN AXILAS, INGLES, MUSLOS Y GLÚTEOS (FIG. 85-1); EN NIÑOS PREDOMINA EN CARA (ASPECTO DE BOFETADA) Y CUELLO.
INICIA COMO UNA MANCHA O PÁPULA QUE LUEGO SE EXTIENDE Y PRODUCE UNA LESIÓN ANULAR U OVALADA (80%), CUYO BORDE SE EXTIENDE EN DÍAS Y DURA SEMANAS O MESES; ES INDURADO O ELEVADO, EL CENTRO ES DE COLOR AZUL O PÚRPURA; EN OCASIONES HAY VESÍCULAS (6%), ÚLCERAS Y NECROSIS, A VECES MÚLTIPLES.
TAMBIÉN SE OBSERVAN LESIONES ANULARES POR HIPERSENSIBILIDAD (6 A 48%); OCURRE INVOLUCIÓN ESPONTÁNEA EN 4 A 10 SEMANAS; ES ASINTOMÁTICA, RARA VEZ DA PRURITO O DOLOR.
HAY SÍNTOMAS GENERALES, COMO CEFALEA, DOLOR DE CUELLO, MIALGIAS, ARTRALGIAS, FIEBRE, FOTOFOBIA, ANOREXIA, DISESTESIAS Y LINFADENOPATÍA (50%). PUEDE HABER UNA INFECCIÓN DISEMINADA TEMPRANA QUE ORIGINA LESIONES SECUNDARIAS O MÚLTIPLES DE ERITEMA MIGRATORIO Y LINFOCITOMA (1%).
ESTE ÚLTIMO SE MANIFIESTA POR UNA LESIÓN NODULAR DE 1 A 5 CM, QUE A MENUDO SE ACOMPAÑA DE LINFADENOPATÍA Y QUE PREDOMINA EN LOS PABELLONES AURICULARES, AREOLAS, ESCROTO Y NARIZ. TAMBIÉN PUEDE HABER MENINGITIS, NEURITIS CRANEAL (NERVIO FACIAL) Y NEUROPATÍA PERIFÉRICA (10%); BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Y MIOCARDITIS (10%), Y EN LA PARTE NO LATINA DE AMÉRICA SUELE OBSERVARSE ARTRITIS MONOARTICULAR O PAUCIARTICULAR (60%) QUE PREDOMINA EN RODILLA.
SEMANAS O AÑOS DESPUÉS APARECEN LAS LESIONES TARDÍAS O INFECCIÓN PERSISTENTE, QUE SE MANIFIESTA POR ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA (10%); ESTO OCURRE EN EXTREMIDADES, CARA Y TRONCO, Y PREDOMINA EN LAS MUJERES (65 A 80%); AL INICIO HAY UNA ETAPA INFLAMATORIA ACOLCHONADA QUE PUEDE DEJAR UNA PIEL EN PAPEL DE CIGARRILLO. PUEDE HABER OTRAS LESIONES ESCLEROMATOSAS (SEUDOESCLERODERMIA), Y EN 50% SE OBSERVA NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ES POSIBLE QUE SOBREVENGAN ARTRITIS, ENCEFALOMIELITIS, FIBROMIALGIA Y FATIGA IMPORTANTE.
LA TRÍADA DE LAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS PATOGNOMÓNICAS SE CONOCE COMO SÍNDROME DE BANNWARTH: MENINGITIS LINFOCÍTICA, NEURITIS DE UN PAR CRANEAL, A MENUDO DEL FACIAL, Y RADICULONEURITIS (12 A 15%). EL RESTO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS NO ES ESPECÍFICO, CON EXCEPCIÓN DEL ERITEMA CRÓNICO MIGRATORIO: POR ESTE MOTIVO SE HA CONSIDERADO LA MÁS RECIENTE DE LAS “GRANDES IMITADORAS”.
¿HISTOPATOLOGÍA DE LA BORRELIOSIS?
INFILTRADO LINFOHISTIOCÍTICO SUPERFICIAL Y PROFUNDO, CON EDEMA, NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS Y PLASMOCITOS (CÉLULAS PLASMÁTICAS) (FIG. 85-2).
LAS ESPIROQUETAS SON ESCASAS. SE IDENTIFICAN CON TINCIONES ARGÉNTICAS COMO LA DE WARTHIN-STARRY (40%).
EN EL LINFOCITOMA EXISTE UN INFILTRADO LINFOCÍTICO DENSO DE CÉLULAS B, CON CENTROS GERMINALES. EN LA ACRODERMATITIS HAY TELANGIECTASIAS Y DEGENERACIÓN DE FIBRAS ELÁSTICAS Y COLÁGENO, ASÍ COMO ATROFIA.
¿DIAGNÓSTICO DE BORRELIOSIS?
EL DIAGNÓSTICO SE SOSPECHA POR MEDIO DE LA CLÍNICA.
EL ESTUDIO SEROLÓGICO NO SE ACEPTA DE MANERA UNIVERSAL Y EN OCASIONES RESULTA NEGATIVO EN LAS ETAPAS INICIALES (60%); HAY MÉTODOS INDIRECTOS, CON CUANTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS POR INMUNOFLUORESCENCIA O VALORACIÓN MEDIANTE ELISA (EXTRACTO SONICADO Y PURIFICADO), O TÉCNICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS DE ANTICUERPOS MONOCLONALES O POLICLONALES.
EN LA NEUROBORRELIOSIS SE PUEDEN DETECTAR ANTICUERPOS INTRATECALES. TAMBIÉN SE REALIZAN INMUNOELECTROTRANSFERENCIA WESTERN Y PRUEBA DE PROLIFERACIÓN DE CÉLULAS T.
HAY MÉTODOS DIRECTOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENOS, COMO CULTIVO, CAPTURA DE ANTÍGENOS Y DETECCIÓN DE ADN POR LA REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR) E INMUNOENSAYO POR CITOMETRÍA DE FLUJO MULTIPLEX.
EL ESTUDIO INMUNOHISTOLÓGICO MUESTRA LINFOCITOS CD4+, EXCEPTO EN PRESENCIA DE INFECCIÓN POR VIH, EN CUYO CASO SON CD8+ POR LA CARENCIA DE CD4+. EL CULTIVO EN MEDIO DE BARBOUR-STOENNER-KELLY ES DIFÍCIL, PERO ES EL ESTÁNDAR EN EL DIAGNÓSTICO.
¿ESTÁNDAR DE ORO PARA EL DIAGNÓSTICO DE BORRELIOSIS?
CULTIVO EN MEDIO DE BARBOUR-STOENNER-KELLY ES DIFÍCIL, PERO ES EL ESTÁNDAR EN EL DIAGNÓSTICO.
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA BORRELIOSIS?
ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO (FIG. 162-1), ERITEMA POLIMORFO (FIG. 12-1), LUPUS ERITEMATOSO (FIGS. 31-1 Y 31-2), DERMATOSIS MEDICAMENTOSA (FIGS. 11-1, 11-2 Y 11-5), LINFOCITOMA NO POR BORRELIA (FIG. 157-11), SECUNDARISMO SIFILÍTICO ARCIFORME (FIG. 51-11), TIÑA DE CUERPO (FIGS. 94-9 A 94-11), GRANULOMA ANULAR (FIG. 163-1), ECCEMA NUMULAR (FIG. 9-2), URTICARIA ANULAR (FIG. 20-1) Y ERITEMA GYRATUM REPENS (FIG. 151-1A).
¿TRATAMIENTO DE LA BORRELIOSIS?
LOS FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA SON DOXICICLINA, 200 MG/DÍA; AMOXICILINA, 2 G/DÍA, O CEFUROXIMA, 500 MG DOS VECES AL DÍA. LOS DE SEGUNDA LÍNEA SON LOS MACRÓLIDOS. TAMBIÉN SE HAN UTILIZADO OTRAS TETRACICLINAS, 1 A 2 G/DÍA.
TODOS ESTOS FÁRMACOS SE ADMINISTRAN DURANTE 14 A 21 DÍAS. EN NIÑOS SE USA PENICILINA V, 50 MG/KG DIVIDIDOS EN 3 A 6 DOSIS DURANTE 10 DÍAS; AMOXICILINA, 30 MG/KG EN TRES DOSIS DIVIDIDAS DURANTE 10 DÍAS; CEFOTAXIMA, 100 MG/KG, EN DOS DOSIS DIVIDIDAS POR 14 DÍAS, O CEFTRIAXONA, 50 A 80 MG/KG DURANTE 14 DÍAS.
EN CASO DE ENFERMEDAD NEUROLÓGICA SE ADMINISTRA CEFTRIAXONA, 2 G/DÍA POR VÍA INTRAVENOSA (IV) DURANTE 10 DÍAS, O CLORANFENICOL, 1 G POR VÍA IV DURANTE 10 A 21 DÍAS.
OTRA OPCIÓN ES LA PENICILINA G CRISTALINA, 18 A 24000 000 U POR VÍA IV DIVIDIDAS EN SEIS DOSIS, O BIEN CEFOTAXIMA, 2 G POR VÍA IV DURANTE 10 A 14 DÍAS.
DESPUÉS DE TRATAMIENTO ADECUADO, UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS PACIENTES QUEDA CON DOLORES MUSCULARES, SINOVITIS DE RODILLAS, ARTRALGIAS, TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS O FATIGA, LO QUE SE DENOMINA ENFERMEDAD DE LYME CRÓNICA O SÍNDROME POSTRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE LYME; ESTOS SÍNTOMAS PERSISTEN A PESAR DEL TRATAMIENTO Y YA NO HAY EVIDENCIA DE INFECCIÓN POSTERIOR.
¿PROFILAXIS DE LA BORRELIOSIS?
ES DIFÍCIL, POR LA COMPLEJIDAD ECOLÓGICA DE MUCHAS EPIZOOTIAS Y ENZOOTIAS.
EL CAMBIO CLIMÁTICO GLOBAL HA INFLUIDO EN LA DISTRIBUCIÓN DE LOS VECTORES, Y TAL VEZ ESTE CONOCIMIENTO AYUDE A CREAR ESTRATEGIAS PARA SU CONTROL.
UNA SOLA DOSIS DE DOXICICLINA, 200 MG, RESULTA PREVENTIVA DENTRO DE LAS 72 HORAS QUE SIGUEN A LA MORDEDURA DEL VECTOR EN REGIONES DE ALTA INCIDENCIA.
ES DESEABLE EL TRATAMIENTO TEMPRANO PARA EVITAR EL SÍNDROME POSTRATAMIENTO. ESTÁN EN DESARROLLO NUEVAS VACUNAS (OSPC), PUES LA OSPA FUE RETIRADA DEL MERCADO POR CAUSAR ARTRITIS AUTOINMUNITARIA. POR AHORA LA MEJOR PROTECCIÓN SON LOS CUIDADOS PERSONALES, POR SU EFICACIA, BAJO COSTO Y AUSENCIA DE TOXICIDAD.
