CITOMEGALOVIRUS Flashcards
¿EPIDEMIOLOGÍA DEL CITOMEGALOVIRUS?
LA PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR CMV ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL NIVEL SOCIOECONÓMICO.
POR EJEMPLO, EL 80-100% DE LA POBLACIÓN AFRICANA ES CMV-SEROPOSITIVA, MIENTRAS QUE EL PORCENTAJE DESCIENDE AL 60-70% EN LAS POBLACIONES DE EE. UU. Y EUROPA OCCIDENTAL.
SE PIENSA QUE LA MAYOR PREVALENCIA EN LOS PAÍSES DE RENTA BAJA SE DEBE A LAS CONDICIONES DE VIDA EN HACINAMIENTO, LA HIGIENE DEFICIENTE Y EL MAYOR NÚMERO DE PERSONAS QUE SE OCUPAN DEL CUIDADO DE UN LACTANTE.
LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA RELACIONADA CON LA EDAD EN EE. UU. HAN REVELADO MAYOR RIESGO DE CONTRAER LA INFECCIÓN POR CMV EN LA PRIMERA INFANCIA, LA ADOLESCENCIA Y LOS AÑOS REPRODUCTIVOS.
LA SEROPOSITIVIDAD PARA EL CMV ES ESPECIALMENTE ELEVADA EN NIÑOS DE CORTA EDAD QUE VAN A GUARDERÍAS, HABIÉNDOSE NOTIFICADO CASOS DE TRANSMISIÓN DEL VIRUS A SUS MADRES.
EN ADULTOS, LAS INFECCIONES POR CMV A MENUDO SE CONTRAEN POR VÍA SEXUAL.
LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS COMPORTAN UN RIESGO DEL 3-4% DE INFECCIÓN POR CMV POR UNIDAD DE TRANSFUSIÓN.
PARA REDUCIR DICHO RIESGO, EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS PUEDE EMPLEARSE SANGRE DESLEUCOCITADA.
DEBIDO AL CRECIENTE NÚMERO DE SEROPOSITIVOS PARA EL VIH EN TODO EL MUNDO, LAS TASAS MÁS ELEVADAS DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Y CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS Y EL USO CADA VEZ MÁS FRECUENTE DE INMUNODEPRESORES, LA INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR CMV DISEMINADA HA AUMENTADO.
EL CMV ES UNA IMPORTANTE CAUSA DE MORBILIDAD (P. EJ., CEGUERA, GASTROENTERITIS) Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON SIDA. EN EE. UU., LA INFECCIÓN POR CMV CONGÉNITA AFECTA AL 0,5-1,5% DEL TOTAL DE RECIÉN NACIDOS.
¿PERIODO DE INCUBACIÓN DEL CITOMEGALOVIRUS?
4 A 8 SEMANAS.
¿ETIOPATOGENIA DEL CITOMEGALOVIRUS?
CITOMEGALOVIRUS (VIRUS HERPES HUMANO TIPO 5)
EL CMV SE TRANSMITE POR FLUIDOS CORPORALES, COMO SALIVA, SANGRE, ORINA, SEMEN, LECHE MATERNA Y SECRECIONES CERVICOUTERINAS Y VAGINALES, ASÍ COMO POR TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS. EL VIRUS SE DISEMINA ASIMISMO DE MODO INDIRECTO, POR FÓMITES; POR EJEMPLO, JUGUETES.
LA TRANSMISIÓN TRANSPLACENTARIA DEL CMV AL FETO ES MÁS PROBABLE EN UN CONTEXTO DE INFECCIÓN PRIMARIA DE LA MADRE, EN LA QUE EL 40% DE LOS FETOS SE INFECTA, MIENTRAS QUE EN LOS CASOS RECURRENTES EL PORCENTAJE DE TRANSMISIÓN ES MENOR DEL 1%.
EL CMV TIENE UN PERÍODO DE INCUBACIÓN ESTIMADO DE 4-8 SEMANAS, SEGUIDO DE VIREMIA POR LEUCOCITOS DE SANGRE INFECTADA, CON DISEMINACIÓN A VARIOS ÓRGANOS.
ES UN VIRUS CITOTÓXICO QUE CAUSA AUMENTO DEL TAMAÑO CELULAR (CITOMEGALIA) Y CONDENSACIÓN NUCLEAR (INCLUSIÓN).
EN HUÉSPEDES INMUNOCOMPETENTES, EL VIRUS INDUCE AUMENTO DEL NÚMERO DE LOS LINFOCITOS CD4+ Y CD8+ ANTI-CMV ESPECÍFICOS.
LA INFECCIÓN POR CMV ES PRIMARIA O RECIDIVANTE, OBEDECIENDO ESTA ÚLTIMA A REACTIVACIÓN VÍRICA O REINFECCIÓN CON UN TIPO ANTIGÉNICO DIFERENTE.
DESPUÉS DE LA INFECCIÓN PRIMARIA, EL CMV PERSISTE EN ESTADO LATENTE DURANTE TODA LA VIDA DEL HUÉSPED, AUNQUE RARA VEZ CAUSA ENFERMEDAD. EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS, SIN EMBARGO, LA REACTIVACIÓN DEL VIRUS LATENTE PUEDE GENERAR UNA INFECCIÓN RECURRENTE, CARACTERIZADA POR REPLICACIÓN VÍRICA PERSISTENTE, VIREMIA Y DISEMINACIÓN A ÓRGANOS DISTANTES.
LA LESIÓN CELULAR Y LA DESTRUCCIÓN DE TEJIDOS CONTRIBUYEN A INCREMENTAR EL DETERIORO ORGÁNICO, ALTERANDO DIRECTAMENTE LA FUNCIÓN CELULAR Y GENERANDO UNA RESPUESTA INFLAMATORIA.
EL ÓRGANO INFECTADO DEPENDE DE LA EDAD DEL HUÉSPED. LA INFECCIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS SANOS A MENUDO AFECTA A LOS TEJIDOS LINFÁTICOS, EN TANTO QUE LA INFECCIÓN FETAL Y NEONATAL AFECTA USUALMENTE A LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y LAS NEURONAS. LA INFECCIÓN EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS SUELE ATACAR LA RETINA, LOS PULMONES, EL HÍGADO Y EL TUBO DIGESTIVO.
¿COMPLICACIONES DEL CITOMEGALOVIRUS?
AUNQUE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA MONONUCLEOSIS INDUCIDA POR CMV ES AUTOLIMITADA, ENTRE SUS COMPLICACIONES, POR LO DEMÁS INFRECUENTES, SE CUENTAN ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOCITOPENIA, HEPATITIS GRANULOMATOSA, SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ, MENINGOENCEFALITIS, MIOCARDITIS, NEUMONÍA INTERSTICIAL, ARTRITIS Y MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIAS.
LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV ES LA PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE SORDERA Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL EN EE. UU. EL 5-10% DE LOS RECIÉN NACIDOS INFECTADOS TIENEN SÍNTOMAS AL NACER, TALES COMO ICTERICIA, HEPATOESPLENOMEGALIA, RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, TROMBOCITOPENIA, CORIORRETINITIS, CONVULSIONES Y/O CALCIFICACIONES INTRACRANEALES.
¿ CUAL ES PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE SORDERA Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL?
LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV ES LA PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE SORDERA Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL EN EE. UU. EL 5-10% DE LOS RECIÉN NACIDOS INFECTADOS TIENEN SÍNTOMAS AL NACER, TALES COMO ICTERICIA, HEPATOESPLENOMEGALIA, RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, TROMBOCITOPENIA, CORIORRETINITIS, CONVULSIONES Y/O CALCIFICACIONES INTRACRANEALES.
¿MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL CITOMEGALOVIRUS?
MÁS DEL 90% DE LAS INFECCIONES PRIMARIAS POR CMV SON SUBCLÍNICAS, SI BIEN EN OCASIONES SE REGISTRA EN PERSONAS INMUNOCOMPETENTES UN «SÍNDROME SIMILAR A LA MONONUCLEOSIS», PARECIDO AL GENERADO POR EL VEB (TABLA 80-10).
ESTE SÍNDROME SE HA DESCRITO TAMBIÉN, TANTO EN INMUNOCOMPETENTES COMO EN INMUNODEPRIMIDOS, TRAS UNA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA.
LOS PACIENTES INFECTADOS DESARROLLAN FARINGITIS NO EXUDATIVA, ADEMÁS DE FIEBRE, MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, ADENOPATÍA Y HEPATOESPLENOMEGALIA.
ASIMISMO, SON POSIBLES LA LINFOCITOSIS ATÍPICA Y LA ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS.
UN EXANTEMA, QUE PUEDE SER MORBILIFORME, URTICARIAL, PETEQUIAL O PURPÚRICO, APARECE EN UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE PACIENTES.
COMO EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, LA ADMINISTRACIÓN DE AMPICILINA O FÁRMACOS RELACIONADOS DURANTE ESTE PERÍODO SINTOMÁTICO CAUSA ERUPCIÓN CUTÁNEA EN EL 80-100% DE LOS AFECTADOS.
AUNQUE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA MONONUCLEOSIS INDUCIDA POR CMV ES AUTOLIMITADA, ENTRE SUS COMPLICACIONES, POR LO DEMÁS INFRECUENTES, SE CUENTAN ANEMIA HEMOLÍTICA, TROMBOCITOPENIA, HEPATITIS GRANULOMATOSA, SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ, MENINGOENCEFALITIS, MIOCARDITIS, NEUMONÍA INTERSTICIAL, ARTRITIS Y MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIAS.
LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV ES LA PRINCIPAL CAUSA INFECCIOSA DE SORDERA Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL EN EE. UU. EL 5-10% DE LOS RECIÉN NACIDOS INFECTADOS TIENEN SÍNTOMAS AL NACER, TALES COMO ICTERICIA, HEPATOESPLENOMEGALIA, RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, TROMBOCITOPENIA, CORIORRETINITIS, CONVULSIONES Y/O CALCIFICACIONES INTRACRANEALES.
LA MANIFESTACIONES CUTÁNEAS COMPRENDEN PÁPULAS PURPÚRICAS Y NÓDULOS DE HEMATOPOYESIS DÉRMICA, A LAS QUE A VECES SE ALUDE COMO LESIONES «EN MAGDALENA DE ARÁNDANOS» (FIG. 80-23; V. CAPÍTULO 121), ADEMÁS DE PETEQUIAS, PÚRPURA Y VESÍCULAS. OTRO 10-15% DE LOS NIÑOS NACEN CON INFECCIÓN POR CMV ASINTOMÁTICA Y, MÁS TARDE, DESARROLLAN SECUELAS, SOBRE TODO PÉRDIDA DE AUDICIÓN NEUROSENSITIVA.
LA INFECCIÓN POR CMV PERINATAL ES A MENUDO ASINTOMÁTICA. NO OBSTANTE, UN NÚMERO LIMITADO DE LACTANTES INFECTADOS DESARROLLA NEUMONITIS, ADENOPATÍA O HEPATOESPLENOMEGALIA.
EN PACIENTES CON SIDA, EL CMV PROVOCA ÚLCERAS CRÓNICAS EN EL PERINÉ O LAS PIERNAS, CORIORRETINITIS, ESOFAGITIS, COLITIS Y NEUMONITIS, ASÍ COMO ANOMALÍAS ENDOCRINAS, DE MÉDULA ÓSEA, DEL SNC Y RENALES. LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS VAN DE VESÍCULAS A NÓDULOS O PLACAS VERRUGOSAS. EN RECEPTORES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Y DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS, LA AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL Y LA NEUMONÍA INTERSTICIAL SON LAS CONSECUENCIAS MÁS IMPORTANTES DE LA INFECCIÓN POR CMV, RESPECTIVAMENTE.
¿DIAGNÓSTICO DEL CITOMEGALOVIRUS?
SE SOSPECHA CON LA CLÍNICA.
EL CULTIVO DE CMV EN FIBROBLASTOS HUMANOS ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO
DE REFERENCIA TRADICIONAL QUE, SIN EMBARGO, PUEDE LLEVAR DÍAS O SEMANAS.
LA DETECCIÓN DE CMV EN CULTIVOS TISULARES EN 24-48 H ES POSIBLE CON UN MÉTODO DE CENTRIFUGACIÓN Y CULTIVO (SHELL VIAL ASSAY), EN EL QUE SE EMPLEAN ANTICUERPOS MONOCLONALES ESPECÍFICOS DE ANTÍGENOS DE CMV TEMPRANOS.
ADEMÁS DE LOS MÉTODOS SEROLÓGICOS ESPECÍFICOS DEL CMV, PRUEBAS QUE DETECTAN ANTÍGENOS DEL VIRUS (P. EJ., EL PP65) O ADN DE CMV POR PCR (NECESARIAS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS) SE EMPLEAN HABITUALMENTE PARA IDENTIFICAR Y CONTROLAR LA VIREMIA Y LA INFECCIÓN SISTÉMICA.
LA RETINITIS POR CMV EN PACIENTES CON SIDA SE DIAGNOSTICA MEDIANTE EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA.
¿HISTOPATOLOGÍA DEL CITOMEGALOVIRUS?
COMO EN OTROS EXANTEMAS VÍRICOS, LOS RASGOS HISTOLÓGICOS DEL EXANTEMA AGUDO DE LA INFECCIÓN POR CMV INCLUYEN ESPONGIOSIS LEVE Y UN INFILTRADO LINFOCÍTICO PERIVASCULAR DISPERSO EN LA DERMIS SUPERIOR. LOS CAMBIOS EPIDÉRMICOS SON MÍNIMOS, PUESTO QUE EL CMV NO INFECTA A LOS QUERATINOCITOS.
SÍ INFECTA, EN CAMBIO, LAS CÉLULAS ENDOTELIALES, QUE EN OCASIONES PRESENTAN ASPECTO DE «OJO DE BÚHO», PATOGNOMÓNICO DE LA INFECCIÓN POR CMV.
LAS CÉLULAS DUPLICAN O TRIPLICAN SU TAMAÑO Y CONTIENEN CUERPOS DE INCLUSIÓN INTRANUCLEARES CRISTALINOS DE COLOR MORADO, RODEADOS DE UN HALO TRANSPARENTE (FIG. 80-24).
LA EVIDENCIA DE ESTAS CÉLULAS CITOMEGÁLICAS ES MÁS PROBABLE EN ÚLCERAS, Y LA DILATACIÓN VASCULAR ES OTRO HALLAZGO COMÚN.
LA VASCULITIS POR CMV, UNA MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDAD DISEMINADA, SE CARACTERIZA POR TUMEFACCIÓN E INFLAMACIÓN MANIFIESTAS.
¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CITOMEGALOVIRUS?
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO DEL SÍNDROME SIMILAR A LA MONONUCLEOSIS POR INFECCIÓN POR CMV COMPRENDE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA INDUCIDA POR EL VEB, GENERALMENTE MÁS GRAVE Y A MENUDO ASOCIADA A FARINGITIS EXUDATIVA, ASÍ COMO TOXOPLASMOSIS, HEPATITIS VÍRICA, DRESS Y LINFOMA. SE REQUIERE UN ELEVADO ÍNDICE DE SOSPECHA AL DIAGNOSTICAR LAS ÚLCERAS INDUCIDAS POR CMV Y LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ATÍPICAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.
¿TRATAMIENTO DEL CITOMEGALOVIRUS?
EL ABORDAJE TERAPÉUTICO SE ORIENTA HACIA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO ANTIVÍRICO PROFILÁCTICO EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS SENSIBLES Y EN PACIENTES SINTOMÁTICOS.
EN CAMBIO, EL TRATAMIENTO DE LA MONONUCLEOSIS INDUCIDA POR CMV EN PERSONAS INMUNOCOMPETENTES ES SOLO SINTOMÁTICO.
COMO MEDIDA PREVENTIVA, PARA TRASPLANTES A RECEPTORES SERONEGATIVOS SE USAN PREFERENTEMENTE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS Y OTROS TEJIDOS PROCEDENTES DE DONANTES CMV-SERONEGATIVOS.
AUNQUE ALGUNOS MÉTODOS APLICAN PROFILAXIS PARA EL CMV PREVIA Y POSTERIOR AL TRASPLANTE, EN ESPECIAL CUANDO EL DONANTE Y/O EL RECEPTOR SON SEROPOSITIVOS, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS SE USA UN PLANTEAMIENTO ANTICIPATIVO PRESINTOMÁTICO, CON SEGUIMIENTO DE LAS CONCENTRACIONES EN SANGRE DE ANTÍGENO O ADN DEL CMV Y CON INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO SI ESTAS AUMENTAN, YA QUE LOS FÁRMACOS ANTIVÍRICOS PUEDEN SER MIELODEPRESORES.
LOS FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA PARA EL TRATAMIENTO Y LA PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN POR CMV EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS SON EL GANCICLOVIR INTRAVENOSO O EL VALGANCICLOVIR ORAL. PARA ABORDAR LA RETINITIS LOCALIZADA SE EMPLEAN INYECCIONES/IMPLANTES INTRAVÍTREOS DE GANCICLOVIR.
SI LOS PACIENTES NO RESPONDEN A ESTOS FÁRMACOS Y DESARROLLAN EFECTOS SECUNDARIOS SIGNIFICATIVOS, FOSCARNET Y CIDOFOVIR SON POSIBLES ALTERNATIVAS (TABLA 80-11).
EN OCASIONES TAMBIÉN SE UTILIZAN INMUNOGLOBULINAS ANTI-CMV CON TÍTULOS ELEVADOS.
LAS RECIDIVAS SON FRECUENTES TRAS INTERRUMPIR EL USO DE CUALQUIERA
DE ESTOS ANTIVÍRICOS.
SE HA CONSTATADO QUE UNA VACUNA CONTRA EL CMV VIVA ATENUADA INDUCE RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL EN PERSONAS SANAS Y RECEPTORES DE TRASPLANTES, CON ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES QUE PERSISTEN DURANTE MÁS DE 4 AÑOS.
LA VACUNA REDUCE ASIMISMO LOS SÍNTOMAS EN RECEPTORES DE TRASPLANTES QUE HAN RECIBIDO ÓRGANOS INFECTADOS POR CMV. SE HALLAN EN CURSO INVESTIGACIONES SOBRE VARIAS VACUNAS CONTRA EL CMV, VIVAS, ATENUADAS Y RECOMBINANTES.
¿CAUSA VIRICA MAS FRECUENTE DE ANOMALIAS CONGENITAS?
CITOMEGALOVIRUS.
