Neonatologia - Icterícia Neonatal

Question 1

Como podemos definir icterícia?

Answer 1

Coloração amarelada da pele e mucosas pelo acúmulo de BI (ou BD, com menos frequência).

Hiperbilirrubinemia pode ser definida como BI ou BD > 1,5 (no caso da BD, só será considerada aumentada caso represente mais de 10% da BT).

Question 2

Qual a importância da icterícia neonatal (IN)?

Answer 2

Pode estar presente em até 60% dos RNs a termo e 80% dos RNPT, sendo, na maior parte das vezes, fisiológica e não patológica.

Question 3

Por que a IN pode ser preocupante?

Answer 3

Pois a BI, que é mais comumente acumulada, é altamente lipofílica e consegue atravessar a BHE, podendo produzir encefalopatia que pode deixar sequelas no RN (kernicterus).

Question 4

Como é o metabolismo da brb fora do período neonatal?

Answer 4

A brb é derivada do metabolismo do grupamento heme, sendo produzida a BI. Esta se liga à albumina plasmática e é transportada até o fígado, sendo então captada e convertida (conjugação) pela enzima glicuroniltransferase, tornando a molécula mais hidrossolúvel (BD), sendo capaz de ser eliminada pelo TGI ou filtrada pelos rins.

Question 5

O que é a circulação êntero-hepática?

Answer 5

Uma parte da BD que chega ao intestino é convertida em BI pela enzima glicuronidase, sendo reabsorvida pelo intestino, constituindo essa circulação.

Question 6

Como é o metabolismo da brb no período fetal e neonatal?

Answer 6

No período fetal, a brb é eliminada exclusivamente via placenta na forma de BI, fazendo com que as enzimas de captação e conjugação hepáticas estejam imaturas no período fetal. Na transição da vida intra-uterina para a extra-uterina, essas enzimas ainda estão imaturas, se desenvolvendo com o passar dos dias, fazendo com que o metabolismo da BI em BD esteja prejudicado e aquela se acumule na circulação.

Question 7

Por que se desenvolve a icterícia fisiológica?

Answer 7

Há uma produção exagerada de BI, que ocorre pelo hematócrito alto (o útero é um ambiente de hipóxia relativa –> aumento do HT para compensar) e pela meia vida das hemácias fetais ser mais curta. Isso, associado ao fato de que a circulação êntero-hepática está aumanetada no RN (pela lentificação do trânsito intestinal nos 1os dias de vida e ausência de bactérias que atuam sobre a BD e diminuem a ação da glicuronidase) e o fígado do RN ainda estar imaturo (enzimas de captação e conjugação não funcionando adequadamente - deficiência de glicuroniltransferase) favorece o acúmulo de BI, produzindo a IN fisiológica.

Question 8

Qual a brb acumulada na IN fisiológica?

Answer 8

Apenas a BI. Acúmulo de BD SEMPRE é patológico.

Question 9

Qual o QC da IN fisiológica?

Answer 9

Aparecimento de icterícia entre o 2°-3° dias de vida (pois leva tempo para aumentar a BI). Uma regra geral para os níveis da brb na IN fisiológica é que não ultrapassa 10-12 mg/dl, pois antes de acumular mais do que isso, o fígado amadurece e a metaboliza. Dura até 2s.

Question 10

Quais fatores me levantam a suspeita de uma icterícia não fisiológica e que eu devo investigar?

Answer 10

IN nas primeiras 24h de vida, níveis séricos de brb aumentam mais que 5 mg/kg/d, brb > 12 (RNAT) ou > 14 (RNPT), IN que persiste por mais que 10-14 dias e aumento de BD. Sinais de colestase denota patologia também (acolia fecal, colúria).

Question 11

O que são as zonas de Kramer?

Answer 11

A IN ocorre de forma gradual e progressiva, sendo crânio-caudal, fazendo com que exista uma correlação com os níveis séricos de brb (não é tãããão precisa) com a região acometida pela icterícia, que são as zonas de Kramer. A IN se inicia pela cabeça, progredindo caudalmente. Admite-se que quando há acometimento da zona III (abaixo da cicatriz umbilica), essa brb já ultrapassou 12 mg/dl.

Question 12

Quais os FR para desenvolvimento de IN significante (já patológica)?

Answer 12

IN < 24h, incompatibilidade sanguínea (Rh ou ABO), IG entre 35-36s, irmão com IN, céfalo-hematoma ou equimoses, AME e asiáticos.

Question 13

Qual o primeiro divisor do algoritmo diagnóstico das IN não fisiológicas?

Answer 13

A fração da brb que está aumentada (BD ou BI).

Question 14

Quais exames devem ser solicitados no aumento de BD?

Answer 14

HMG, AST, ALT, FA, glicose, coagulograma, alfa-1-antitripsia, USG hepático, pesquisa de substâncias redutoras na urina.

Question 15

IN que aparece em < 24h (ou < 36h) deve levantar qual suspeita dx?

Answer 15

Doença hemolítica.

Question 16

Quais os tipos de dç hemolítica que podem causar IN?

Answer 16

Imune e não imune.

Question 17

Qual a fração da brb que a doença hemolítica aumenta?

Answer 17

A BI apenas.

Question 18

Quais as causas imunes de dç hemolítica que causa IN?

Answer 18

Incompatibilidades materno-fetais (Rh e ABO).

Question 19

Como ocorre a hemólise da incompatibilidade Rh?

Answer 19

A mãe sempre é Rh negativo (antígeno D negativo) e o RN é Rh positivo (apresenta o antígeno D). Para ocorrer, a mãe deve ter sido sensibilizada antes, como gravidez anterior com filho Rh+ e que não foi feita a imunoglobulina específica. Nesses casos, as hemácias do 2° feto Rh positivo são atacadas pelas IgGs anti-D da mãe, produzindo a hemólise.

Question 20

Quais as alterações laboratoriais da hemólise por incompatibilidade Rh?

Answer 20

O coombs indireto da mãe está positivo, o coombs direto do feto está positivo, há anemia fetal e reticulócitos aumentados.

Question 21

Qual a diferença entre o Coombs direto e indireto?

Answer 21

O indireto identifica a presença dos anticorpos na mãe contra o antígeno, enquanto que o direto identifica os anticorpos maternos no sangue fetal contra a sua hemácia.

Question 22

Como ocorre a hemólise por incompatibilidade ABO?

Answer 22

Mãe O e feto A ou B, pois a mãe possui o anti-A e o anti-B. Não precisa de sensibilização prévia e o coombs indireto é inútil pois eu já sei que a mãe tem esses anticorpos. O coombs direto pode ser positivo ou negativo. É a incompatibilidade mais comum.

Question 23

Quais as causas de hemólise não imunomediadas?

Answer 23

Deficiência de G6PD e esferocitose hereditária.

Question 24

Por que ocorrem as hemólise não imunomediadas? Como está o coombs nessas hemólises?

Answer 24

Por defeitos na MP das hemácias por algum defeito enzimático. Como não há mediação imunológica, o Coombs é sempre negativo.

Question 25

Quais os indícios laboratoriais de anemia hemolítica?

Answer 25

Aumento de BI, diminuição do HT e aumento de reticulócitos.

Question 26

Como identificar esferócitos no sangue do feto? Em quais condições estão presentes?

Answer 26

Através da hematoscopia, podendo estar presente na esferocitose e na incompatibilidade ABO. Ou seja, incompatibilidade ABO pode dar exames idênticos à esferocitose (coombs indireto pode ser negativo e dá esferócitos), porém a incompatibilidade ABO é infinitamente mais frequente do que a esferocitose.

Question 27

Como ocorre a icterícia relacionada à amamentação?

Answer 27

Existem 2 mecanismos: 1 relacionado com a baixa ingestão láctea e outro relacionado à alteração na composição do leite.

Question 28

Comente sobre a icterícia do aleitamento materno (o que é, quando ocorre, por que ocorre, como se manifesta e o tto).

Answer 28

Sabe-se que RNs em AME são fisiologicamente mais ictéricos do que aqueles que recebem fórmula nos 1os dias. A icterícia do aleitamento materno ocorre por uma baixa ingesta láctea por dificuldade do início da amamentação. Isso promove aumento da circulação êntero-hepática com maior reabsorção de BI. Essa icterícia se inicía geralmente no 2° e 3° dia e está associada a dificuldades alimentares (pega/posicionamento incorretos, perda de peso acentuada). Pode ser tratada com correção do AM e pode-se indicar fototerapia.

Question 29

Quando ocorre a icterícia do leite materno?

Answer 29

É mais tardia que a do aleitamento materno (4° dia), podendo persistir por várias semanas.

Question 30

Por que ocorre a icterícia do leite materno?

Answer 30

Ocorre por alguma substância no leite materno que interfere no metabolismo da brb, promovendo aumento da BI.

Question 31

Qual a diferença do QC da icterícia do leite materno para a do AM?

Answer 31

A do leite materno a criança está bem alimentada, com um bom ganho ponderal, enquanto que a do AM está com dificuldades alimentares e perda de peso acentuada.

Question 32

Qual a HND da icterícia do leite materno?

Answer 32

A concentração da brb continua a subir após o 14° dai de vida, podendo chegar a 20-30 mg/dl. Se o AM for continuado, esses níveis irão se reduzir em torno de 4-12 semanas. É raro ocorrer encefalopatia bilirrubínica.

Question 33

O que fazer quando há dúvida dx da icterícia do leite materno?

Answer 33

É um dx de exclusão, porém pode-se realizar uma prova terapêutica de retirar o AM por 24h e deixar o RN com complemento por fórmula. Nos casos de icterícia do leite materno, a BI cai drasticamente, podendo aumentar um pouco na reintrodução do AM, porém em cifras menores do que antes.

No entanto, por ser uma IN persistente, eu devo fazer ddx com a por colestase através da dosagem das frações da brb.

Question 34

Por que ocorre o aumento da BD?

Answer 34

Ocorre por secreção defeituosa ou insuficiente da bilite (colestase), podendo ser por obstrução das vias ou por redução na secreção da BD.

Question 35

Comente sobre a atresia das vias biliares.

Answer 35

Há obliteração progressiva da árvore biliar, podendo evoluir em poucos anos para cirrose hepática caso não seja corrigida. Há icterícia e colestase à partir da 2a semana de vida (pode haver apenas icterícia inicialmente) e o tratamento é com a cirurgia de KASAI (< 8s de vida preferencialmente).

Question 36

Como investigar o RN com colestase?

Answer 36

O USG é um exame muito importante, permitindo a visualização da via biliar.

Question 37

Quais os achados da atresia das vias biliares no USG?

Answer 37

Dx sugerido pela não visualização da VB ou VB pequena.

O dado mais importante é o sinal do cordão triangular (cone fibroso no porta hepatis)

Question 38

Como dx a atresia de vias biliares?

Answer 38

USG com sinal do cordão triangular, cintilografia hepatobiliar (captação hepática e excreção intestinal é o normal - se ausente está alterado), bx transcutânea, colangiografia direta durante laparotomia (dx definitivo).

Question 39

Algoritmo diagnóstico da IN não fisiológica.

Answer 39

Question 40

Quais as modalidades terapêuticas da IN e quando vou fazer?

Answer 40

Vou fazer quando os níveis de BI estão muito elevados a ponto de poderem causar neurotoxicidade. As modalidades são fototerapia e exsanguineotransfusão.

Question 41

Como é feita a fototerapia?

Answer 41

Aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul, sendo capaz de converter a brb neurotóxica (BI) em um composto hidrossolúvel e capaz de ser eliminado pelos rins e bile.

Question 42

Quando vou indicar a fototerapia?

Answer 42

Icterícia neonatal < 24h e brb > 17 (para a prova isso, na prática tem tabelas para ver a necessidade).

Question 43

Quais os objetivos da exsanguineotransfusão?

Answer 43

Diminuir a intensidade da reação imunológica por incompatibilidade materno-fetal (retira os Ac), retirar BI e melhorar a anemia.

Question 44

O que é a encefalopatia bilirrubínica?

Answer 44

É uma síndrome neurológica que ocorre pelo depósito de BI no SNC.

Question 45

Qual a fisiopatologia da encefalopatia bilirrubínica?

Answer 45

Quando a BI se eleva de maneira significativa, a sua capacidade de ligação à albumina é ultrapassada, aumentando muito os níveis de BI livre, que pode atravessar a BHE e se depositar no SNC. A presença de asfixia neonatal e hiperosmolaridade aumentam a permeabilidade da BHE aumentando a toxicidade da BI (quanto mais imaturo um RN, maior a toxicidade). Sabe-se que níveis inferiores a 25 mg/dl não promovem a encefalopatia em RNAT.

Question 46

O que é o kernicterus?

Answer 46

É o termo usado para a forma crônica da doença, com sequelas permanentes resultantes da toxicidade pela brb.

Question 47

Qual o QC do kernicterus?

Answer 47

Agudo: Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo por algumas horas. Fase 2: hipertonia com opistótono, convulsões e febre. Fase 3: melhora do quadro.

Question 48

Qual o prognóstico do kernicterus agudo?

Answer 48

É sombrio, tendo mortalidade de 75% (geralmente na fase 2) e dos que sobrevivem, 80% apresentam sequelas (surdez, coreoatetose, espasmos musculares involuntários e retardo mental).

Question 49

Tabela causas de icterícia neonatal por BI.

Answer 49