INTERNATO - ITU Flashcards
Qual a importância da ITU na infância?
São infecções comuns e recorrentes na infância. Além disso, podem levar ao desenvolvimento de sequelas (HAS, DRC por cicatrizes renais).
Qual a definição de ITU?
É a multiplicação de patógenos nas vias urinárias, podendo ser desde o meato uretral até o parênquima renal, promovendo inflamação local.
Qual a epidemiolgia da ITU?
Meninas (20:1), com 2 picos maiores entre 3-5 anos (relacionado com o início do controle esfincteriano) e na adolescência (relacionado com a atividade sexual). É frequente acometer meninos até 1 ano de idade e em não circuncidados, pois é quando ainda há a fimose neles (única fase da vida que é mais comum em meninos).
A pielonefrite aguda é a principal causa de febre sem foco em lactentes.
Quais os mecanismos de ITU na criança?
Principal: via ascendente.
Outros: via hematogênica (maior risco em RNs).
Quais os FR para ITU?
Ausência de circuncisão, sexo feminino, obstrução urinária, disfunção vesical, constipação, RVU (para pielonefrite)
*São fatores que favorecem a ascenção bacteriana ou que prejudicam o esvaziamento vesical.
Qual obstrução urinária é de fundamental conhecimento como FR para ITU? Explique.
A válvula de uretra posterior, sendo uma condição EXCLUSIVA do sexo masculino. É uma membrana na uretra posterior, impondo uma resistência ao esvaziamento vesical e prejudicando ele. As manifestações são hidronefrose FETAL (ainda na vida intrauterina; tipicamente bilateral), distensão vesical e jato fraco.
Qual a classificação das ITUs de acordo com o local acometido?
Baixa/simples/não-febril: bexiga (apenas manifestações urinárias).
Alta/complicada/febril/pielonefrite: parênquima renal (manifestações sistêmicas).
Quais os principais agentes envolvidos na ITU da criança?
Depende do sexo e faixa etária:
Meninas: E. coli (p), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter e Serratia
Meninos: E. coli (p), Proteus (cálculos de estruvita).
Neonatal: lembrar de infecção fúngica por cândida.
Comente sobre a Pseudomonas, Gram positivos e Proteus na gênese da ITU na criança.
Pseudomonas: relacionada à manipulação das vias urinárias.
Gram positivos: Enterococcos e Stafilo saprophyticus (p em mulheres jovens com vida sexual ativa), principalmente relacionados à infecção nosocomial, cateterismo e bexiga neurogênica.
Proteus: degrada a ureia promovendo uma urina alcalina e podendo promover a formação de cálculos de estruvita.
Comente sobre a ITU por vírus.
Geralmente são quadros de cistite, especialmente a cistite hemorrágica. É um quadro de cistite com hematúria. O principal vírus envolvido é o adenovírus.
Qual a fisiopatologia da ITU?
Os patógenos alcançam o TU por ascensão (p) e via hematogênica. A eliminação bacteriana depende de alguns fatores de defesa, sendo que o principal é o clearance bacteriano promovido pela micção, que depende de uma anatomia e funcionamento adequados para ocorrer.
Quais os principais FR para ITU?
Sexo feminino (uretra curta e proximidade com região perianal), não circuncisão, RVU (impede o clearance bacteriano), uropatia obstrutiva (idem), secagem vulvar de trás para frente.
O que influencia o QC da ITU?
A idade da criança e a localização da infecção.
Qual o QC da ITU em crianças de acordo com a localização e idade?
Pielonefrites: com ou sem cistite, febre (pode ser a única manifestação, p em lactentes), dor lombar, Giordano +, mal-estar, náuseas, vômitos, diarreia.
Cistite e uretrite: polaciúria, disúria, incontinencia urinária (p para pequenos = a criança que já tinha controle miccional e perde ele), estrangúria, enurese, alteração na cor, odor e volume da urina. É raro dar febre.
RN: quadro de sepse.
Lactente: febre, recusa alimentar, vômitos, diarreia, dor abdominal.
Qual a relação da febre com a probabilidade de ITU?
Quanto mais alta a febre sem sinal de localização, maior a chance de ser por ITU.
Como o QC da ITU se altera conforme a faixa etária (RN, lactente, pré-escolar/escolar e adolescente)?
RN: inespecífico (sepse, urina com odor fétido)
Lactentes: inespecífico (déficit no ganho ponderal, febre, hiporexia, vômitos, choro às micções, odor urinário, diarreia).
Pré-escolares e escolares: aqui começam as manifestações mais específicas do TU, como dor lombar, polaciúria, disúria, enurese, além de febre, calafrios, dor lombar.
Adolescentes: os sintomas de dor em baixo ventre, disúria e polaciúria são os mais frequentes.
Qual a importância do dx precoce da ITU em crianças?
Para evitar a formação e progressão da pielonefrite para cicatrizes renais, que podem levar à HAS 2ária ou DRC.
Quais os ddx da cistite?
Abuso sexual, oxiúrus, vaginite, corpo estranho e irritantes locais.
Qual exame é padrão-ouro para dx da ITU? Quais outras formas de auxílio dx?
A urinocultura (com bacteriúria significativa!!! Pois há colonização).
Auxílio dx: EAS (reforça mas não confirma):
- Bioquímica: esterase leucocitária (marcador de inflamação - muito S, pouco E) e nitrito (menos S, mais E).
- Sedimento urinário: leucócitos (5 ou mais piócitos/campo ou 10.000 leucócitos), hematúria.
- Bacterioscopia e GRAM.
*As bactérias GN na urina promovem conversão de nitrato em nitrito (precisam de 4h de contato), substância normalmente ausente na urina.
Qual a bacteriúria signficativa para considerar a urocultura?
- Jato médio: maior igual a 100.000 UFC.
- Saco coletor: só deve ser valorizado se negativo pelo alto grau de contaminação. O positivo não deve ser valorizado (> 100.000?).
- Cateterismo: maior igual a 50.000 (sem consenso).
- Punção suprapúbica: QUALQUER (ou > 50.000?).
Qual cuidado deve ser tomado com a interpretação da bacteriúria significativa?
Não é a mesma coisa que ITU, pois pode ser uma bacteriúria assintomática.
Quais as formas de coleta de urina para realização dos exames (EAS e urocultura)?
Para crianças com controle esfincteriano: urina de jato médio e contínuo.
Sem controle: saco coletor (maior risco de contaminação, portanto a maior importância é o resultado negativo), cateterismo vesical (muito confiável), punção suprapúbica (mais confiável, menor probabilidade de contaminação).
Qual o achado da urocultura na ITU?
Quando realizada punção vesical para obtenção, qualquer bactéria já tem significado patogênico, enquanto que se for obtida por cateter vesical, será considerada ITU quando houver > 10³ UFC/ml. Caso a criança consiga já urinar (controle esfincteriano), será > 10^5 UFC/ml em jato médio ou 50.000 + piúria.
< 10.000 exclui o dx e entre 10.000 e 100.000 é duvidoso, devendo ser repetido.
Quais condições podem promover falsos-negativos na urocultura? E falsos-positivos?
pH < 5, DU < 1003, ATB, micções frequentes, obstrução total do ureter do lado da infecção.
Coleta inadequada, demora no processamento da urina, contaminação.
Quais os achados do EAS sugerem ITU?
Diminuição da densidade urinária (nefrite tubulointersticial), pH alcalino, hematúria micro (comum), nitrito positivo (BGNs), piúria, cilíndros leucocitários/piocíticos, esterase leucocitária.
Quais as características do tto da ITU em crianças?
Pielonefrite: deve ser sempre feito com bactericidas e nunca inferior a 7 dias (preferencialmente 10 dias contínuos) se VO. Parenteral pode ser usado para crianças graves até melhorarem o quadro inicial, trocando para VO.
Cistite: 3-5d.
Quais as opções de ATB parenteral e VO para tto da ITU na crianças?
Parenteral: ceftriaxona, gentamicina, amicacina. VO: amoxacilina-clavulanato, bactrim, cefalexina.
Qual o tto da ITU?
Não complicada, baixa ou afebril (CISTITE): ambulatorial VO por 3-5d com bactrim (muita resistência bacteriana hoje), cefalexina, clavulin, nitrofurantoína ou ácido nalixídico.
Pielonefrite com indicação de internação: internação com ATB EV por 7-14d, preferencialmente ceftriaxona ou ampi + gentamicina 1x/dia.
Pielonefrite sem indicação de internação: ceftriaxona (IM), ciprofloxacino (p se risco para Pseudomonas), bactrim, clavulim.
Devo evitar o uso de bactrim, ampicilina ou amoxicilina isoladamente pelo alto índice de resistência da E. coli, nem ATBs com baixa concentração no parênquima renal (nitrofurantoína e ácido nalixídico) em ITUs febris.
Qual o problema do ciprofloxacino na população pediátrica?
Risco teórico de lesão de cartilagem de crescimento (não foi verificado na prática).
Quando a criança com pielonefrite deve ser internada?
Quadros graves (incapaz de aceitar líquido, sepse) e < 3m.
Qual a conduta após tratamento da ITU?
Avaliar a presença de FR e corrigí-los (exames de imagem).
Quais exames de imagem podem ser usados para avaliar os FR da ITU e quais os acahdos?
- USG renal e de vias urinárias: avalio parênquima renal e relação córtico-medular. Sem risco e baixo custo, porém visualiza apenas alterações grosseiras (não dá o dx de RVU mais inicial).
- Cintilografia renal com DMSA: avaliação morfológica do rim - identifica pielonefrite em fase aguda (padrão-ouro = capta menos a região acometida) e cicatrizes (ausência de captação). Não dx RVU, mas sim suas repercussões.
- Uretrocistografia miccional: documento o RVU e determino sua gravidade. Não serão todas as crianças que receberão.
Quando indicar os exames de imagem na ITU?
- Nelson (AAP): 1a pielonefrite entre 2-24 meses, realizar apenas USG. Se normal, parar por aqui. Se alteração, uretrocistografia miccional (UCM). Após 2a pielonefrite, UCM sempre.
- SBP:
- ITU confirmada: < 2a sempre fazer USG e UCM. > 2a apenas USG. Se alterada, UCM.
Quando e como eu devo fazer profilaxia para ITU nas crianças?
Em crianças com refluxo vesicoureteral ≥ grau III ou que já apresentam cicatriz renal, uropatia obstrutiva, cálculos renais, bexiga neurogênica, recidivas frequentes. A profilaxia é feita com quimioprofilaxia por 3-6 meses com nitrofurantoína (não em < 2m), bactrim ou cefalexia (não em < 2m). Crianças com alterações anatômicas também são submetidos à profilaxia até a correção cirúrgica delas.
Qual exame é obrigatório ser realizado em crianças com ITU e por quê?
Um exame de imagem a fim de visualizar alterações no TGU dessa criança. Isso pois a ITU pode ser a complicação das malformações do TU (hidronefrose) ou de alterações funcionais (RVU).
Deve ser feito em TODAS as crianças, de QUALQUER idade, AMBOS os sexos após o 1° episódio de ITU.
Para casos de ITU baixa, não há necessidade de investigação por exames de imagem.
Quais métodos de imagem podem ser empregados?
USG (ruim para cicatrizes e refluxo), cintilografia renal com DMSA (padrão-ouro para cicatriz renal, realizar em crianças com pielonefrite) e uretocistografia miccional (contraste iodado intravesical - classificação do RVU)
Quais os fatores de risco para o aparecimento de cicatrizes renais por ITU em crianças?
< 1 ano, atraso > 72h para tto, altos graus de refluxo, malformações de caráter obstrutivo e ITU recorrentes.
Qual a evolução das ITUs?
A maioria das pacientes (meninas) irão apresentar um novo episódio de recorrência.
Quais os achados clínicos que sugerem ITU na criança?
Punho-percussão (Giordano positivo), palpação abdominal das lojas renais (hidronefrose), bexiga palpável após micção (sugere componente obstrutivo), EF da genitália, observando sinéquias, localização do meatro uretral, …
Quais achados no EAS sugerem a ITU em crianças?
Baixa densidade urinária, pH alcalino (proteus), hematúria microscópica (frequente), conversão de nitrato em nitrito (BGNs), piúria/cilíndros piocitários
O que indica uma boa resposta ao tratamento da ITU?
A melhora da febre após 48-72h da antibioticoterapia
Qual o maior desafio do manejo da ITU em lactentes?
Como a clínica é inespecífica, muitas vezes é de difícil diagnóstico, até porque o diagnóstico requer uma amostra confiável da urina, que nessa idade é feita por métodos invasivos (punção suprepúbica e cateterismo vesical).
Devo tratar bacteriúria assintomática?
Não, apenas em gestantes. Isso pois há possibilidade de substituição da bactéria atual por uma cepa mais virulenta.
Quais as possíveis complicações da ITU?
Perda progressiva da função renal, HAS, abcesso renal
Uma urocultura de controle é obrigatória após o tratamento da ITU?
É um exame que pode ser usado para controle de cura, porém NÃO é necessário.
Qual uma manifestação importante da disfunção miccional?
A incontinência urinária (perda involuntária de urina).
O que é a enurese?
Perda de urina de forma involuntária durante o sono em > 5a (< 5a é possível que ela ainda não tenha controle miccional).
O que eu devo definir na criança com enurese?
Se é 1ária ou 2ária.
Diferencie enurese 1ária da 2ária.
1ária: sempre fez enurese. Pode ser um controle mais tardio. Apenas acompanhar.
2ária: parou com a enurese por pelo menos 6m e depois voltou a fazer enurese. Devo investigar alguma causa.
Quais possíveis causa de enurese 2ária?
ITU, DM, maus tratos/violência.
Quais as formas clínicas de enurese?
Monossintomática: o único sintoma é a enurese.
Não monossintomática: outras manifestações de disfunção do trato urinário inferior durante o dia além da enurese.
Quais condições podem estar relacionadas com a IU diurna? Qual a conduta?
Avaliar possibilidade de bexiga hiperativa (bexiga com contrações involuntárias do detrusor - urgência urinária, manobras de contenção; sempre avaliar constipação, pois quase sempre cursa com isso; pode-se usar a oxibutinina após controle da constipação = anti-colinérgico).
