INTERNATO - Diarreia Aguda e Desidratação

Question 1

Qual a definição de diarreia?

Answer 1

Perda excessiva de água e eletrólitos promovendo 3 ou mais evacuações amolecidas/líquidas em 24h (a redução na consistência é importante para definir) - aumento no volume e na frequência das evacuações. Outra definição é a mudança no PADRÃO HABITUAL das fezes (importante para lactentes em AME que evacuam muitas vezes ao dia).

Question 2

Como a diarreia pode ser classificada de acordo com o tempo? Explique a consequência e principal etiologia de cada uma.

Answer 2

• Aguda aquosa: até 14d. Risco de desidratação e perda de peso. Etiologia é infecciosa (maioria) e autolimitada.
• Aguda com sangue (disenteria): até 14d com sangue nas fezes (lesão de mucosa), muco, pus e tenesmo. Risco de desidratação e infecções sistêmicas .
• Persistente: > 14d. Risco de desnutrição.
• Crônica: > 30 dias.

Question 3

Quais as possíveis complicações da diarreia aguda?

Answer 3

Desidratação (p causa de óbito por diarreia aguda), DESNUTRIÇÃO (ciclo vicioso com a diarreia aguda).

Question 4

Quais os mecanismos fisiopatológicos da diarreia aguda?

Answer 4

São 3 mecanismos (os principais):

• Osmótico: acúmulo intraluminal de solutos, havendo maior quantidade de água no lúmen intestinal. MELHORA COM O JEJUM (pois não tem mais soluto fazendo o mecanismo osmótico). Infecções virais (p). AQUOSA.
• Secretora: alguma substância atuam no enterócito fazendo com que este passe a secretar mais eletrólitos e água. NÃO MELHORA COM O JEJUM. Geralmente é uma toxina bacteriana. AQUOSA.
• Invasivo: ocorre inflamação da mucosa intestinal (geralmente colônica), podendo até fazer erosão da mucosa. Isso promove menor absorção e diarreia. DISENTERIA.

Question 5

Quais os principais agentes etiológicos da diarreia aguda aquosa? Como promovem a diarreia?

Answer 5

Rotavírus: p por mecanismo osmótico = achatamento vilositário com diminuição da secreção das dissacaridases, promovendo acúmulo de dissacarídeos com poder osmótico. Também tem um mecanismo secretor.

Outros vírus: norovírus (importante nos casos de SURTOS).

E. coli:

• Enterotoxigênica: secreta toxina = diarreia secretória.
• Enteropatogênica: pode fazer uma diarreia persistente (> 14d) = maior risco de desnutrição.

Vibrio cholarea: mecanismo secretório.

Parasitas: giardia (a diarreia aguda por parasitose é RARA em nosso meio - sem indicação de solicitar parasitológico de fezes).

Question 6

Quais os agentes da disenteria? Qual a importância de cada um?

Answer 6

Shigella: p causa de disenteria em nosso meio (pode causar SHU).

Campylobacter: relacionada com a sd de Guillain-Barré.

E. coli: enteroinvasiva e êntero-hemorrágica (p bactéria que causa SHU - O157:H7). Causa disenteria SEM FEBRE (IMPORTANTE!!!).

Salmonella: população de risco.

Parasitas: Entamoeba histolytica.

*Qualquer agente que causa disenteria pode causar diarreia aquosa.

Question 7

Quando a diarreia aguda pode ser causado por outros agentes? Quais são eles?

Answer 7

Em pacientes imunossuprimidos ou em ATB prolongado: Pseudomonas, Klebsiella, C. difficile, Cryptosporidium, Strongiloides.

Question 8

Quais as principais causas de DA no Brasil? Comente sobre a classificação etiopatogênica das diarreias.

Answer 8

As DAs podem ser osmóticas, secretoras e invasivas, principalmente, tendo como a principal causa a infecção (gastroenterocolite aguda - GECA). Outras causas incluem o hipertireoidismo, sd do intestino curto, SII e doença celíaca.

Question 9

Qual a causa mais comum de DA em < 2 anos? Quando é mais comum?

Answer 9

O rotavírus. É mais comum no inverno, promovendo, geralmente, surtos em creches e hospitais infantis.

Question 10

Qual o QC da DA por rotavírus?

Answer 10

Inicia-se com febre baixa + vômitos (2 dias) + diarreia AQUOSA (4-8d), sem sangue. Pode haver desidratação rapidamente. O dx é feito com ELISA nas fezes. Pode causar diarreia grave apenas em < 2a (a vacina apenas reduz a incidência dessas formas graves, em que a primoinfecção tende a ser mais grave). A vacina faz com que a diarreia seja menos grave.

Question 11

Quem é o agente causador da diarreia do viajante? Explique.

Answer 11

A E. coli enterotoxigênica. O mecanismo é secretor pela produção de enterotoxinas. É a PRINCIPAL CAUSA de DA bacteriana no Brasil. Há evacuação abundante, aquosa e explosiva, sem muco, com vômitos e dor abdominal. Sem febre.

Question 12

Como é a diarreia da cólera?

Answer 12

Muito grave, podendo promover choque hipovolêmico em 12-18h se não houver reidratação, incolores, com grumos de muco (aspecto de água de arroz), frequentemente estando associada a vômitos. A febre é rara. Aquosa.

Question 13

Como é a diarreia por norovírus?

Answer 13

É a causa mais comum de GECA em determinados locais (SURTOS), causando de forma abrupta diarreia, vômitos e febre baixa. Aquosa.

Question 14

Quais os principais agentes causadores de disenterias? Qual o principal?

Answer 14

Shigella (p), Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica, amebíase e adenovírus.

Question 15

Como é a diarreia da Shigella?

Answer 15

Mais comum em pré-escolares e crianças maiores do que em lactentes. É uma disenteria com febre, vômitos, tenesmo e dor abdominal. Podem haver sintomas neurológicos (crises convulsivas, etc) e a SHU*!!!

*IRA + trombocitopenia + anemia microangiopática (esquizócitos).

Question 16

Como é a diarreia da Salmonella?

Answer 16

É a febre tifoide: febre por +/- 3 semanas, podendo ter trânsito intestinal normal, diarreia (aquosa ou disenteria) ou constipação. Promove doenças graves mais comumente em: hemoglobinopatia S (falcêmico - osteomielite por S. aureus e Salmonella), IMSP e < 3m.

Question 17

Como é a diarreia da cólera?

Answer 17

Evacuações com aspecto de água de arroz. Não é endêmica do Brasil.

Question 18

Como é a diarreia da Campylobacter?

Answer 18

Associada a animais por perto (especialmente o gado e aves), pode ser assintomática, aquosa ou disentérica, podendo simular apendicite.

Question 19

Qual a conduta na DA?

Answer 19

A conduta será a mesma independentemente do agente etiológico, que será e prevenção da desidratação e desnutrição = reconhecer gravidade da desidratação.

Question 20

O que deve ser avaliado na criança com diarreia?

Answer 20

Gravidade da doença, grau de hidratação, outras complicações e provável causa.

Question 21

O que deve ser questionado na anamnese da DA?

Answer 21

N° de evacuações, duração da diarreia, presença de sangue, n° de vômitos, se febre ou outros sintomas, consumo alimentar durante o quadro, uso de medicamentos e imunizações.

Question 22

O que deve ser dado atenção no EF da criança com diarreia aguda?

Answer 22

Estado geral (alerta, irritado, agitado, letárgico, inconsciente), hidratação e nutricional, se consegue reidratar por VO, a diurese, o peso atual em comparação com o mais recente (avalia hidratação).

Question 23

Como é feito o dx de DA?

Answer 23

Clínico, porém alguns exames podem auxiliar, principalmente na pesquisa de complicações: HMG, hemocultura, eletrólitos, glicemia, PGA, Ur.

Question 24

Quais as principais complicações da DA?

Answer 24

Desidratação com distúrbios HE e AB, desnutrição, SHU, choque séptico.

Question 25

Qual solução pode ser usada para reidratar uma pessoa desidratada com diarreia aguda por VO? Explique.

Answer 25

As soluções GLICOSSALINAS!!! Isso pois um dos mecanismos de absorção do Na (e consequentemente de água) no enterócito é acoplado com a glicose, que é mantido apesar da diarreia aguda (enquanto os outros mecanismos estão comprometidos).

Question 26

Quais as soluções glicossalinas para reidratação?

Answer 26

Soro caseiro (a OMS não recomenda, porém hoje é muito feito): 1 copo cheio de água limpa (200 mL) com 1 pitada de sal e um punhado de açúcar (ou 8 pitadas de açúcar). Não é capaz de reidratar.

SRO (soro de reidratação oral): mudou o panorama de mortalidade na diarreia. É capaz de reidratar.

Question 27

Qual a importância do soro caseiro no contexto da diarreia aguda?

Answer 27

Evitar a desidratação, não sendo capaz de reidratar uma criança já desidratada.

Question 28

Quais as soluções para reidratação EV?

Answer 28

Soluções cristaloides (Ringer Lactato, soro fisiológico).

Question 29

Qual a classificação da desidratação de acordo com o peso perdido?

Answer 29

Ausente: < 3%. Algum grau de desidratação: 3-9%. Grave: > 9%. Essa classificação tem limitação na prática pelo desconhecimento do peso anterior.

Question 30

Como a desidratação pode ser classificada por critérios clínicos?

Answer 30

Sem desidratação: plano A.

Desidratação: plano B. TEC 3-5s.

Desidratação grave: plano C. TEC > 5s.

Question 31

Quais os melhores sinais clínicos para avaliar a desidratação?

Answer 31

TEC, turgor cutâneo e padrão respiratório.

Question 32

O que guia a forma de tto da DA?

Answer 32

De acordo com a classificação clínica da desidratação do paciente.

Question 33

Como deve ser feita a hidratação na DA?

Answer 33

Preferencialmente por VO, porém deve ser feita EV quando

Question 34

Qual a conduta em pacientes com DA sem sinais de desidratação?

Answer 34

Plano A (prevenir desidratação) - no domicílio: ingerir mais líquido que o habitual (líquidos caseiros ou solução de reidratação oral após cada evacuação diarreica 50-200 mL), manter dieta HABITUAL, não adoçar os líquidos, não há indicação de dietas obstipantes. Adm ZINCO 1x/dia por 10-14d (10mg/dia se < 6m e 20 mg/dia se > 6m). Deve ser orientados sinais de gravidade.

*Zn: reduz risco de recorrência em 3m, reduz gravidade e duração do episódio atual.

Question 35

Quanto de líquido deve ser oferecido à criança após a evacuação diarreica?

Answer 35

< 1 ano: 50-100 mL. 1-10 anos: 100-200 mL. > 10 anos: a quantidade que ele aceitar.

Question 36

Quais os sinais de alerta para a criança sem desidratação e com DA retornar ao serviço de saúde?

Answer 36

Vômitos repetidos, olhos fundos, muita sede, recusa alimentar, sangue nas fezes e diminuição da diurese.

Question 37

Qual a conduta em crianças com sinais de desidratação?

Answer 37

Plano B: reidratação VO no serviço de saúde com SRO 50-100 mL/kg em 4-6h (o quanto ela aceitar). Lactentes devem manter o AM. Qualquer outro alimento não será dado neste momento. Caso continuar desidratado, vomitar ou perda de peso, passar SNG (gastróclise) e fazer 20-30 ml/kg/h. Desaparecendo os sinais, plano A: dar alta com 2 envelopes de SRO que devem ser administrados após evacuações líquidas (não soro caseiro!!!), Zn. A criança deve voltar para reavalização em 24-48h ou caso sinais de alarme.

Question 38

Qual a conduta em crianças com sinais de desidratação grave?

Answer 38

Plano C: tratar EV em 2 fases, uma rápida (expansão) e outra de manutenção, avaliando o paciente continuamente. Deve ser dado 100 mL/kg com velocidade de acordo com idade (> 1h em 3h; < 1a em 6h) com primeira etapa de 30 ml/kg em 30/60 min e o resto no resto do tempo. Interromper EV quando o paciente tiver condições de reidratar VO e adm SRO. Devo observar o paciente por, pelo menos, 6h.

*Pode ser usado em crianças que não toleram o plano B.

**Pelo CDC: 20 ml/kg em alíquotas até reidratar (abordagem inicial do choque na pediatria).

Question 39

Quando vou usar o plano C no tratamento da DA?

Answer 39

Em desidratação grave, alteração do sensório, perda de peso ou ausência de ganho após 2h de SNG, vômitos após SNG ou íleo paralítico.

Question 40

Quando vou usar ATB no tto da DA?

Answer 40

• Suspeita de shigelose (sangue nas fezes E comprometimento do estado geral). A primeira escolha é a ceftriaxona ou ciprofloxacino.
• Salmonela com FR (falciforme, IMSP, < 3m).
• Cólera: azitromicina.

Question 41

Quais ATBs usar na DA?

Answer 41

Ciprofloxacino (escolha) 30 mg/kg/d 12/12h por 3 dias, ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia EV ou IM 1x/d por 3-5 dias, cefalexina 50 mg/kg/dia ou azitromicina (para Shigella). Reavaliar a criança em 48h e internar se ainda houver sangue nas fezes.

Question 42

Qual composto pode ser usado em adição ao tto da DA?

Answer 42

Os probióticos, reduzindo a frequência de evacuações e a gravidade da DA quando em associação com a TRO e a incidência da DA após uso de ATB. Não usar em IMSP e sem evidência de prevenir DA.

*Raceadotrila?

**Na diarreia persistente: avaliar redução da lactose (se sinais de intolerância à lactose).

Question 43

Qual mineral pode ser usado no tto da DA? Explique.

Answer 43

O zinco, atuando no crescimento celular e função no sistema imunológico. Há benefício em regiões de carência (dose 20 mg/dia), reduzindo o tempo da doença e a gravidade. Também consegue prevenir (quando feito por 10-14 dias) a recorrências nos próximos 2-3m do uso. 20 mg/dia < 6m e 10 mg/dia > 6m por 10-14d.

Question 44

Os antieméticos devem ser usados na DA?

Answer 44

O único que pode ser usado é a ondansetrona e apenas no plano B na criança que não consegue aceitar líquidos.

Question 45

Os antissecretórios e antidiarreicos devem ser usados no tto da DA?

Answer 45

Os antidiarreicos não devem ser indicados, porém os antissecretórios, como a racecadotrila, pode ser usada com coadjuvante.

Question 46

Qual a diferença da diarreia do delgado para a do cólon?

Answer 46

A do delgado cursa com grandes volumes de fezes, enquanto que as do cólon, geralmente, com menor volume.

Question 47

Qual a principal manifestação da colite?

Answer 47

A disenteria (diarreia com sangue, muco e tenesmo).

Question 48

Como a DA afeta a nutrição da criança?

Answer 48

Baixa ingestão calórica (anorexia pela infecção ou jejum), má absorção de nutrientes e aumento da demanda metabólica pelo processo infeccioso.

Question 49

Quais os mecanismos etiopatogênicos das DAs?

Answer 49

Osmótica, secretora, invasiva, por aumento da motilidade, por diminuição da motilidade e por diminuição na área de superfície.

Question 50

Por que ocorre a DA osmótica, quais as causas e a fisiopatogenia?

Answer 50

É caracterizada pela presença de solutos osmoticamente ativos intraluminais que carreiam água para dentro da alça intestinal. Ocorre em uso de lactulose, deficiência de lactase (os carboidratos são solutos importantes), infecção por rotavírus (lesa o enterócito e não consegue absorver direito). Os carboidratos não absorvidos “puxam” líquido para dentro da alça e são digeridos no cólon por bactérias, promovendo redução do pH fecal (< 5,6) e produção de gases, promovendo eritema perianal, distensão abdominal, cólica e fezes explosivas.

Question 51

Por que ocorre a DA secretora, quais as causas e a fisiopatogenia?

Answer 51

Ocorre por um aumento na secreção intestinal de água e eletrólitos (principalmente cloreto e bic). Pode ocorrer por toxinas bacterianas ou por ação direta de patógenos. Apresenta grande volume fecal, Na fecal elevado (> 70 mEqs/L) e a desidratação ocorre rapidamente. Ex: E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile. A osmolaridade fecal está ≤ 100 mOsm/kg.

Question 52

Explique a DA invasiva.

Answer 52

Também chamada de diarreia inflamatória, ocorre pois algumas bactérias (Shigella, Salmonella, Campylobacter) lesam o epitélio intestinal e dificultam sua função de absorção. Pode haver também um componente secretor. As bactérias invadem a mucosa e podem chegar à submucosa, com aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes.

Question 53

Explique a DA por aumento de motilidade.

Answer 53

Há diminuição no tempo de trânsito intestinal por aumento na peristalse. As principais causas são SII e hipertireoidismo. As fezes têm aspecto normal.

Question 54

Explique a DA por diminuição de motilidade.

Answer 54

Há defeito neuromuscular com estase e supercrescimento bacteriano nas fezes. As principais causas são pseudo-obstrução intestinal e sd da alça cega.

Question 55

Explique a DA por diminuição na área de superfície.

Answer 55

Há diminuição na capacidade intestinal em absorver água e nutrientes. As fezes são aquosas e ocorre na sd do intestino curto, doença celíaca e rotavírus.

Question 56

Quais as possíveis complicações extra-intestinais da DA?

Answer 56

Artrite reativa, Guillain-Barré, nefropatia por IgA, GNDA, SHU, anemia hemolítica e eritema nodoso.

Question 57

Como diferenciar diarreia osmótica de secretora?

Answer 57

Question 58

Quais os usos do soro caseiro na DA?

Answer 58

Ele é capaz de manter uma criança com DA hidratada, porém não é capaz de reidratar uma criança desidratada.

Question 59

Como fazer o soro caseiro?

Answer 59

.

Question 60

Como é feita a fase de expansão no plano C de tto da DA?

Answer 60

< 5 anos: SF 0,9% 20 ml/kg em 30m (10 ml/kg para neonatos ou cardiopatas). Repetir até estar hidratada. > 5 anos: 30 ml/kg em 30m

Question 61

Como é feita a fase de manutenção e reposição no plano C de tto da DA?

Answer 61

Manutenção: SG 5% + SF 0,9% 4:1 pela regra de Holliday. Reposição: SG 5% + SF 0,9% 1:1 50 ml/kg/d + KCl 2 ml para cada 100 ml de manutenção.

Question 62

Como deve ser o estímulo à alimentação no quadro de DA?

Answer 62

Devo estimular realizar ao menos 1 refeição ao dia a mais do que era feita (para repor o que foi perdido) e não há qualquer restrição dietética.

Question 63

Como prevenir a DA?

Answer 63

AM, saneamento básico, lavagem de mãos, educação em saúde, controle de epidemias.

Question 64

O que é a desidratação?

Answer 64

Distúrbio decorrente da perda de água e eletrólitos, sendo frequente em diarreia e vômitos.

Question 65

Quais os tipos de desidratação?

Answer 65

Isotônica (maioria), hipernatrêmica e hiponatrêmica.

Question 66

Quais as características de uma desidratação isotônica?

Answer 66

Na 135-145, osmolaridade plasmática 280-310, redução no líquido extracelular (LEC), sem alteração no líquido intracelular (LIC).

Question 67

Explique a desidratação isotônica.

Answer 67

Há perda de água e eletrólitos em proporções iguais, não alterando a osmolaridade plasmática, sem passagem significativa de líquido de um meio para o outro.

Question 68

Em quais crianças a desidratação hipernatrêmica ocorre? Explique.

Answer 68

A desidratação hipernatrêmica consegue ser evitada através da ingestão de água e líquidos hipotônicos, pois houve maior perda de água do que eletrólitos, portanto as crianças acometidas são aquelas que possuem alguma incapacidade de ingerir, como encefalopatas, RNs e lactentes.

Question 69

Quais as causas de desidratação hipernatrêmica?

Answer 69

Reposição de solução hipertônicas, DI, diuréticos osmóticos, diarreia aguda com água > eletrólitos.

Question 70

Quais os achados laboratoriais da desidratação hipernatrêmica?

Answer 70

Na > 145, Osm > 310, [LEC] > [LIC] com saída de água do LIC, desidratação intracelular.

Question 71

Qual o QC da desidratação hipernatrêmica?

Answer 71

O QC é de desidratação INTRACELULAR: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma, podendo promover (complicação) hemorragia intracraniana. Há poucos sinais clássicos de desidratação por espoliação intersticial e vascular.

Question 72

Por que pode ocorrer a hemorragia intracraniana na desidratação hipernatrêmica?

Answer 72

Pois como há desidratação celular, a principal célula que sofre é a do SNC, promovendo redução da massa encefálica com estiramento das artérias e veias cerebrais, podendo se romper em hx parenquimatosa, subdural e subaracnoide, com coma e convulsões.

Question 73

Como tratar a desidratação hipernatrêmica?

Answer 73

Expansão: bolus EV de SF 0,9% (isotônico) 10-20 ml/kg até recuperação clínica da taquicardia, hipotensão e hipoperfusão. O máximo é 40 ml/kg. *Corrigir < 12 mEqs/L/d para evitar edema cerebral.

Question 74

Quando ocorre e qual a importância da desidratação hiponatrêmica?

Answer 74

Ocorre em casos de perda maior de eletrólitos do que água ou por desidratação isotônica tratada com solução hipotônica. É a forma mais grave de desidratação.

Question 75

Qual a etiopatogenia da desidratação hiponatrêmica?

Answer 75

Ocorre por vômitos ou diarreias, reposição com solução hipotônica ou perda de suco gástrico. Há queda na osmolaridade plasmática pela perda maior de eletrólitos e pela própria desidratação, que promove a liberação de ADH (retém mais água, diluindo o sódio plasmático), que irá se traduzir em passagem do líquido vascular para o LIC, promovendo edema celular. Pode rapidamente evoluir para choque hipovolêmico.

Question 76

Qual o QC da desidratação hiponatrêmica?

Answer 76

Edema do SNC (agitação, cefaleia, anorexia, cãibras, hiporreflexia, convulsão e coma) + sinais de espoliação do líquido vascular (choque e anúria) + espoliação do intestício.

Question 77

Quais as manifestações da espoliação de cada compartimento corporal?

Answer 77

Question 78

Qual o tto da desidratação hiponatrêmica?

Answer 78

Expansão: SF 0,9% OU Ringer Lactato EV em bolus de 10-20 ml/kg até recuperação da taquicardia, hipotensão e hipoperfusão, repetindo até dose máxima de 40 ml/kg. Caso hiponatremia com crise convulsiva, NaCl 3% 10 ml/kg.

Question 79

Como deve ser o reestabelecimento da natremia na desidratação hiponatrêmica?

Answer 79

Não ultrapassar 3 mEqs/L nas primeiras 3h e 12 mEqs/L nas primeiras 24h a fim de evitar a sd de mielinólise pontina (desidratação das células do SNC).