MED Neurologia (CLM12): Síndrome Neurovascular Flashcards

1
Q

Qual o tipo de AVC mais incidente ?

A

AVC isquêmico: 80%
AVC hemorrágico: 20%

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Q

Principais etiologias do AVE isquêmico

A
  • Cardioembólica: trombo formado no coração > êmbolo > circulação cerebral
    * Grande associação com a FA.
    • Aterotrombótica
      • Vasculatura cerebral com aterosclerose > placa se ulcera e trombo entope
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Q

Anatomia: No lobo frontal, encontramos duas áreas importantes. Quais seus nomes e suas funções ?

A
  • Lobo frontal
  • Onde se localiza a área de Broca: linguagem
  • Quem tem um distúrbio no lobo frontal, temos uma afasia de Broca — paciente entende, mas não consegue falar
  • Outro local importante é o Córtex Motor
    • De medial para lateral ( Perna > corpo > Braço > Mão > Face
    • Lesão na cápsula interna — onde os neurônios passam > acometimento global
    • Passam pelo tronco cerebral (mesencéfalo, ponte e bulbo)
      • No bulbo: Decussação das pirâmides
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4
Q

Anatomia: área importante do lobo pariental e sua função

A
  • Lobo Pariental: córtex sensitivo
  • Perna > corpo > braço > mão > face
  • Córtex sensitivo percebe as sensações do lado oposto
  • AVE a esquerda — deixo de sentir o lado direito do corpo.
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Q

Anatomia: área importante do lobo temporal e sua função

A
  • Área de Wernicke: lesão gera uma Afasia sensitiva
    * Não consegue compreender o que fala > não obedece comandos.
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6
Q

Lesão no tronco cerebral — repercussão:

A
  • De onde sai os pares cranianos
    • Lesão gera clínica e complexa, a depender do local que foi acometido
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7
Q

Composição do polígono do Willis

A
  • Carótida Interna se bifurca
    * Artéria cerebral anterior
    * Artéria cerebral média
    • Artérias vertebrais
      • Se unem e formam a artéria basilar
      • Artéria basilar se bifurca em duas artérias cerebrais posteriores
    • Comunicante anterior
    • Comunicante posterior
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8
Q
  • Artéria Cerebral anterior: perfunde a região:
A
  • Artéria Cerebral anterior: perfunde região anterior e medial
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9
Q

Acometimento isquêmico na artéria cerebral anterior:

A
  • Não perfunde região de linguagem e visual
    • Déficit sensitivo-motor da perna contralateral
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10
Q

Acometimento isquêmico no território da Artéria cerebral média

A
  • Isquemia de região motora e sensitiva
    • Déficit sensitivo-motor contralateral (poupa a perna)
    • Afasia sensitiva e motora
    • Lentículo-estriados: hemiplegia contralateral
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11
Q

Acometimento isquêmico do território da artéria cerebral posterior

A

Déficit visual

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12
Q

Abordagem do AVE isquêmico:
-Medidas gerais:

A
  • Controlar glicemia, temperatura e natremia.
    • Hipertensão permissiva: toda hipertensão tem um limite.
      • Necessitamos de um maior fluxo, porém temos o risco de transformação hemorrágica (o local está machucado)
      • Abaixamos a PA se > 220x120 ou > 185x110 se for receber trombólise (aumento do risco de sangramento)
    • AAS e heparina profiláticas na primeiras 48 horas.
      • Se recebeu trombolítico, o paciente terá maior risco de sangramento
      • Portanto, aguardamos 24h se formos realizar trombólise
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13
Q

Abordagem do AVE isquêmico:
-Reperfusão: Trombólise e suas contra-indicações

A
  • Trombólise —> Alteplase (rtPA)
    • 0,9mg/Kg — máximo 90Kg
    • Opção: tenecteblase
    • Temos que respeitar um deltaT: até 4,5h do evento, temos segurança e eficácia.

PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES
• TCE, AVEi ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses;
• História prévia de hemorragia intracraniana;
• Punção arterial em sítio não compressível < 7 dias;
• Dissecção aórtica conhecida ou suspeita;
• Coagulopatia, plaquetas < 100.000/mm*; PTTa > 40s; INR >
1,7s ou TP > 15s.
- Quadros leves com sintomas não incapacitantes (NIHSS de
0 a 5);
• Sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias

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14
Q

Estratégia de reperfusão com delta T indeterminado: como fazemos ?

A
  • Delta T indeterminado:
    • Pessoa acorda com a deficiência neurológica local — wake up Stroke
    • Paciente sozinho + afasia
    • Nessa situação, fazemos a RM por difusão
      • Padrão Mismatch Flair-DWI
        • Flair: normal
        • Difusão: alteração
        • Nesse caso, consideramos o padrão Mismatch
        • Sugere que essa isquemia é muito precoce —> autoriza trombólise
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15
Q

Trombectomia Mecânica: 3 critérios

A

Trombectomia mecânica
* Critérios (maior evidência)
* Delta T ≤ 6h (16-24h de limite)
* Oclusão de grande artéria — circulação anterior
* NIHSS ≥ 6
* ASPECTS ≥ 6
* Feito pelo radiologista
* Temos 10 regiões, em uma TC, perfundidas pela artéria Cerebral Média
* TC normal: ASPECTS 10
* Isquemia difusa = ASPECTS 0

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16
Q

Profilaxia Secundária no AVC isquêmico
-Exames a serem realizados
-Protocolo no aterotrombótico
-Protocolo no cardioembólico

A

Profilaxia Secundária
* Depende da etiologia
* Solicitamos: ECG, ECO e doppler de carótidas e vertebrais
* Aterotrombótico
* Antiagregação plaquetária
* Controle de fatores de risco: HAS, DM, tabagismo
* Endarterectomia: se a carótida obstruída foi do lado da isquemia + oclusão 70-99%
* Cardioembólico
* Realizamos anticoagulação plena — começamos a partir do segundo dia
* Se área de infarto muito extensa, seguro a anticoagulação — aguardamos 14 dias

17
Q

O que é uma hemorragia subaracnóide ? Qual o vaso mais acometido ?

A
  • Ruptura de um aneurisma sacular em artérias que compõem o polígono de Willis — mais comum é a comunicante anterior
18
Q

Clínica do AVC subaracnóide

A
  • Cefaléia súbita e excruciante
  • Elevação da PIC, gerando rebaixamento do nível de consciência — Síncope
  • Rigidez de nuca tardia (após 12-24h)
    • Acontece devido a irritação química pelo sangramento.
19
Q

Regra de Ottawa: para que usamos e quais seus 06 critérios

A
  • Regra de Ottawa: quando uma pessoa com cefaléia na emergência deve ser tomografada
    • Idade > 40 anos
    • Dor ou rigidez de nuca
    • Perda da consciência presenciada
    • Início durante esforço
    • cefaleia típica (em trovoada)
    • Flexão limitada da nuca ao exame
20
Q

Hemorragia subaracnóide suspeita + TC normal: como proceder ?

A
  • Se TC normal
    • Em até 6 horas, o sangramento vai aparecer — não teve hemorragia subaracnóide
    • Se demorou mais que 6 horas: sangue pode ter se dissipado
      • Punção lombar — buscamos xantocromia
  • Após o diagnóstico: AngioTC ou arteriografia
21
Q

Complicações na hemorragia subaracnóidea:
-Ressangramento / líquor / Hidrocefalia

A
  • Impedir ressangramento
    • Risco aumento nos primeiros 1-7 dias: intervenção precoce por meio de cirurgia
  • Líquor no espaço subaracnóide > irrita artérias do polígono de Willis —> Risco de Vasoespasmo
    • Risco aumentado do 4º ao 14º dia
    • Fazemos o acompanhamento diário com doppler transcraniano, buscando um vasoespasmo precoce.
    • Isquemia clínica —> tratada com amina vasopressora, buscando induzir HAS.
  • Hidrocefalia
    • Coágulo no espaço subaracnóide gera obstrução na drenagem liquórica
    • Tratado por meio da derivação ventricular externa (DVE) ou punção lombar
22
Q

Tratamento da hemorragia subaracnóidea
-Tempo ideal
- Técnica utilizada
-PA alvo
- Medicação a ser realizada

A
  • Idealmente ≤ 24h
  • Clipagem aberta ou técnica endovascular
  • Controle da PA
    • Evitar hipertensão, hipotensão e variabilidade
    • Razoável: PA sistólica < 160mmHg
  • Neuroproteção
    • Nimodipina VO 60mg 4/4 h por 21 dias
    • É uma BCC
23
Q

Principais causas de hemorragia intraparenquimatosa (2)

A
  • Hipertensão arterial — gera aneurismas cerebrais microscópicos
  • Angiopatia amiloide — degeneração neurovascular
    • Idosos e portadores alzheimer
    • O vaso em toda sua extensão se rompe > sangramento de grande monta.
24
Q

Local com maior risco de sangramento na hemorragia intraparenquiamtosa ?

A
  • Putâmen: local de maior índice de sangramento
    • Ele passa ao lado da cápsula interna
    • Se você tem um hemorragia intraputaminal > compressão da cápsula interna > todos os neurônios de um lado são acometidos > hemiplegia
25
Q

Tratamento da hemorragia intraparenquimatosa
-Estabilização
-Alvo pressórico
- Quando necessitamos cirurgia
- O que fazer com paciente que anticoagula

A
  • Estabilização clínica
    • Glicose
    • Sódio
    • Eletrólitos (sódio)
  • Abordagem da hipertensão intracraniana
    • Alvo pressórico (PA sistólica 140mmHg)
  • Cirurgia: apenas se hematoma cerebelar > 3cm
  • Paciente anticoagulado: reverter a anticoagulação
    • Varfarina: complexo protrombínico e vitamina K IV
  • Heparina: protamina
  • Dabigatrana: idarucizumabe
  • Rivaroxabana: andexanet alfa