Med — CLM 12: Síndrome Neurovascular Acidente Vascular Encefálico

Question 1

Qual o AVC mais incidente ?

Answer 1

Isquêmico

Question 2

Primeiro exame a ser solicitado no AVC

Answer 2

TC sem contraste

Question 3

Duas principais etiologias do AVC isquêmico

Answer 3

Cardioembólico: Fibrilação atrial
Aterotrombótico: aterosclerose

Question 4

AVC afetando o lobo frontal: Principal área acometida e repercussão clínica

Answer 4

• Onde se localiza a área de Broca: linguagem
• Quem tem um distúrbio no lobo frontal, temos uma afasia de Broca — paciente entende, mas não consegue falar

Question 5

Onde encontramos o córtex motor ?

Answer 5

Lobo frontal

Question 6

O Lobo pariental representa qual córtex ? Qual a característica clínica de um AVE a esquerda ?

Answer 6

• Lobo Pariental: córtex sensitivo
• Perna > corpo > braço > mão > face
• Córtex sensitivo percebe as sensações do lado oposto
• AVE a esquerda — deixo de sentir o lado direito do corpo.

Question 7

Lobo temporal: Área importante e sua repercussão clínica em caso de déficit

Answer 7

• Área de Wernicke: lesão gera uma Afasia sensitiva
  * Não consegue compreender o que fala > não obedece comandos.

Question 8

Lobo occipital: Funcionalidade e repercussão clínica de AVE nessa região

Answer 8

• Lobo occipital
  
  • Córtex visual
  • Gera alterações visuais no indivíduo

Question 9

O cerebelo controla as funções de

Answer 9

Coordenação motora

Question 10

Esquematize o Polígono do Willis

Answer 10

Vascularização
* Circulação anterior — carotídea
* Carótida comum > interna e externa
* Circulação posterior — vértebro-basilar
* Duas Vertebral > 01 basilar
* Polígono de Willis
* Carótida Interna se bifurca
* Artéria cerebral anterior
* Artéria cerebral média
* Artérias vertebrais
* Se unem e formam a artéria basilar
* Artéria basilar se bifurca em duas artérias cerebrais posteriores
* Comunicante anterior
* Comunicante posterior

Question 11

Região de perfusão da artéria cerebral anterior

Answer 11

• Artéria Cerebral anterior: perfunde região anterior e medial

Question 12

Perfusão do território da Artéria cerebral média
Riscos de quais tipos de AVE?

Answer 12

Lacunar e da cápsula interna

Question 13

Síndromes Isquêmicas cerebrais: qual a repercussão clínica ?
-ACA convencional
-ACA bilateral

Answer 13

• Artéria cerebral anterior
  
  • Não perfunde região de linguagem e visual
  • Déficit sensitivo-motor da perna contralateral
  • AVE bilateral de cerebral anterior
    
    • Abulia e incontinência urinária

Question 14

Síndromes Isquêmicas cerebrais: qual a repercussão clínica ?
-ACM
-Lentículo-estriado

Answer 14

• Cerebral média
  
  • Isquemia de região motora e sensitiva
  • Déficit sensitivo-motor contralateral (poupa a perna)
  • Afasia sensitiva e motora
  • Lentículo-estriados: hemiplegia contralateral
  • Risco de anosognosia — paciente tem dificuldade em reconhecer que está com paresia
    
    • Lesão no lobo pariental direito (lesão no ramo inferior da ACM)

Question 15

Síndromes Isquêmicas cerebrais: qual a repercussão clínica ?
-Cerebral posterior

Answer 15

• Cerebral posterior
  
  • Déficit visual
  • Hemianopsia contralateral — não é esperado bilateral

Question 16

Abordagem do AVE isquêmico — Fase aguda
-Medidas Gerais
- Pressão arterial
- Medicação profiláticas

Answer 16

Fase aguda
* Voltado para a área de penumbra —> impedir a progressão do infarto.
Medidas gerais
* Controlar glicemia, temperatura e natremia.
* Hipertensão permissiva: toda hipertensão tem um limite.
* Necessitamos de um maior fluxo, porém temos o risco de transformação hemorrágica (o local está machucado)
* Abaixamos a PA se > 220x120 ou > 185x110 se for receber trombólise (aumento do risco de sangramento)
* AAS e heparina profiláticas na primeiras 48 horas.
* Se recebeu trombolítico, o paciente terá maior risco de sangramento
* Portanto, aguardamos 24h se formos realizar trombólise

Question 17

AVE isquêmico — fase aguda
- Estratégia de reperfusão: Medicamento usado, dose e delta T
- Principais contra-indicações

Answer 17

• Trombólise —> Alteplase (rtPA)
  
  • 0,9mg/Kg — máximo 90Kg
  • Opção: tenecteblase
  • Temos que respeitar um deltaT: até 4,5h do evento, temos segurança e eficácia.

Question 18

AVE isquêmico — fase aguda no AVE de delta T indeterminado

Answer 18

• Delta T indeterminado:
  
  • Pessoa acorda com a deficiência neurológica local — wake up Stroke
  • Paciente sozinho + afasia
  • Nessa situação, fazemos a RM por difusão
    
    • Padrão Mismatch Flair-DWI
      
      • Flair: normal
      • Difusão: alteração
      • Nesse caso, consideramos o padrão Mismatch
      • Sugere que essa isquemia é muito precoce —> autoriza trombólise

Question 19

Critérios para Trombectomia mecânica no AVE

Answer 19

• Critérios (maior evidência)
  
  • Delta T ≤ 6h (16-24h de limite)
  • Oclusão de grande artéria — circulação anterior
• NIHSS ≥ 6
• ASPECTS ≥ 6
  
  • Feito pelo radiologista
  • Temos 10 regiões, em uma TC, perfundidas pela artéria Cerebral Média
  • TC normal: ASPECTS 10
  • Isquemia difusa = ASPECTS 0

Question 20

Profilaxia secundária do AVE
-Aterotrombótico
-Cardioembólico

Answer 20

Profilaxia Secundária
* Depende da etiologia
* Solicitamos: ECG, ECO e doppler de carótidas e vertebrais
* Aterotrombótico
* Antiagregação plaquetária
* Controle de fatores de risco: HAS, DM, tabagismo
* Endarterectomia: se a carótida obstruída foi do lado da isquemia + oclusão 70-99%
* Cardioembólico
* Realizamos anticoagulação plena — começamos a partir do segundo dia
* Se área de infarto muito extensa, seguro a anticoagulação — aguardamos 14 dias

Question 21

AVE hemorrágico hipertensivo
- Locais mais acometidos (04) e suas repercussões clínicas

Answer 21

• Putâmen: gerando hemiplegia fasciobraquicural contralateral, desvio do olhar conjugado contrário a hemiplegia e déficit sensitivo leve
• Tálamo: hemianestesia grave dormência / formigamento contralaterais, hemiplegia fasciobraquicrural contralateral, desvio do olhar conjugado para o lado da hemiplegia e distúrbios pupilares e da oculomotricidade
  
  • Síndrome de Horner: A síndrome de Horner afeta um lado da face, fazendo a pálpebra cair, a pupila ficar pequena (contraída) e a diminuição do suor. A causa é o rompimento das fibras nervosas que conectam o cérebro ao olho.
• Cerebelo: cefaléia occipital, vertigem, vômitos incoercíveis, ataxia da marcha — NUNCA TEM DÉFICIT MOTOR
• Ponte
  
  • Pupilas puntiformes e fotorreagentes
  • Coma profundo
  • Tetraplegia
  • Hiperpneia

Question 22

Hemorragia subaracnóide
- Artéria mais acometida
- Clínica clássica
- Escala de Hunt-Hess de I-V

Answer 22

• Ruptura de um aneurisma sacular em artérias que compõem o polígono de Willis — mais comum é a comunicante anterior

Clínica
* Cefaléia súbita e excruciante
* Elevação da PIC, gerando rebaixamento do nível de consciência — Síncope
* Rigidez de nuca tardia (após 12-24h)
* Acontece devido a irritação química pelo sangramento.

Escalas
Hunt-Hess — clínica
* I: Lúcida + cefaléia leve
* II: Cefaleia + rigidez
* III: Sonolência
* IV: Torpor + déficit focal
* V: Coma

Question 23

Hemorragia subaracnóide
-Diagnóstico
- Regra de Ottawa
- Quando coletar líquor e teste do três tubos

Answer 23

• TC ou RM sem contraste — o mais disponível é a TC
  
  • Sem contraste
  • Vamos ter um sangramento (branco) no espaço subaracnóide
• Regra de Ottawa: quando uma pessoa com cefaléia na emergência deve ser tomografada
  
  • Idade > 40 anos
  • Dor ou rigidez de nuca
  • Perda da consciência presenciada
  • Início durante esforço
  • cefaleia típica (em trovoada)
  • Flexão limitada da nuca ao exame
• Se TC normal
  
  • Em até 6 horas, o sangramento vai aparecer — não teve hemorragia subaracnóide
  • Se demorou mais que 6 horas: sangue pode ter se dissipado
    
    • Punção lombar — buscamos xantocromia
• Após o diagnóstico: AngioTC ou arteriografia

Prova dos Três tubos
* Na HSA, esperamos o liquor hemorrágico nas três coletas e, após centrifugação, com sobredanante limpido e incolor / ligeiramente xantocrômico
* Portanto, o exame sugere um acidente de punção, sem descartar o HSA

Question 24

Complicações na HSA
-Ressangramento
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia

Answer 24

• Impedir ressangramento
  
  • Risco aumento nos primeiros 1-7 dias: intervenção precoce por meio de cirurgia
• Líquor no espaço subaracnóide > irrita artérias do polígono de Willis —> Risco de Vasoespasmo
  
  • Risco aumentado do 4º ao 14º dia
  • Fazemos o acompanhamento diário com doppler transcraniano, buscando um vasoespasmo precoce.
  • Isquemia clínica —> tratada com amina vasopressora, buscando induzir HAS.
• Hidrocefalia
  
  • Coágulo no espaço subaracnóide gera obstrução na drenagem liquórica
  • Tratado por meio da derivação ventricular externa (DVE) ou punção lombar

Question 25

Hemorragia intraparenquimatosa
- Duas doenças associadas
- Público mais acometido
- Clínica
- Diagnóstico e local de maior sangramento
- Tratamento

Answer 25

Hemorragia Intraparenquimatosa
Causas
* Hipertensão arterial — gera aneurismas cerebrais microscópicos
* Angiopatia amiloide — degeneração neurovascular
* Idosos e portadores alzheimer
* O vaso em toda sua extensão se rompe > sangramento de grande monta.

Clínica
* Déficit neurológico focal súbito
* Hipertensão intracraniana grave: cefaléia e rebaixamento importante do nível de consciência

Diagnóstico
* Neuroimagem: TC ou RM sem contraste

• Putâmen: local de maior índice de sangramento
  
  • Ele passa ao lado da cápsula interna
  • Se você tem um hemorragia intraputaminal > compressão da cápsula interna > todos os neurônios de um lado são acometidos > hemiplegia

Tratamento: suporte + acompanhamento
* Estabilização clínica
* Glicose
* Sódio
* Eletrólitos (sódio)
* Abordagem da hipertensão intracraniana
* Alvo pressórico (PA sistólica 140mmHg)
* Cirurgia: apenas se hematoma cerebelar > 3cm
* Paciente anticoagulado: reverter a anticoagulação
* Varfarina: complexo protrombínico e vitamina K IV
* Heparina: protamina
* Dabigatrana: idarucizumabe
* Rivaroxabana: andexanet alfa