MED — CLM 14: Síndrome álgica II — Cefaléias, AVEh, tumores, meningite Flashcards
Como diferenciar uma cefaléia primária de uma secundária ?
Exame físico normal !!
- Primária — tem que surgir assim
- Diagnóstico realizado por meio da anamnese, sem necessidade de neuroimagem
- Caracterizada por crises de dor de cabeça, que acontecem de forma recorrente.
- O exame físico é normal
- Secundária
- Doença gerando cefaléia
- Demandam de investigação profunda
- Sinais de alarme
- Início 50-55 anos
- Súbita — associado a hemorragia
- Caráter progressivo — tumores
- Doenças sistêmicas: HIV e câncer
- Sinal focal: representação clínica de uma lesão neurológica local’
- Lesão da cápsula interna a esquerda: face, braço e perna paralisado, porém mantém sendo um sinal focal
- TCE recente
- Papiledema: edema secundário a hipertensão intracraniana
Quais são as principais cefaléias primárias ?
Migrânea ou enxaqueca / tensional / salvas
Cefaléia tensional: Características da dor, tempo de duração, tratamento abortivo e profilático
- Dor opressiva, bilateral, leve-moderada, que dura de 30 minutos a 7 dias.
- Não interfere nas atividades diárias.
- Não é comum ter sintomas associados
- Pode ter foto/fonofobia ou náusea
- Não é comum ter mais de um deles de forma conjunta
Tratamento
* Abortivo
* Analgésicos comuns e AINE
* Profilático: ≥ 2 dias crise / semana
* Temos que ter um nexo temporal para utilizar.
* Amitriptilina 10mg ao deitar.
Migrânea: tratamento abortivo e profilático
- Abortivo
- Leves-moderados: analgésicos comuns e AINE
- Moderados-graves: triptanos
- Sumatriptano
- Outras opções — normalmente mais grave
- Metoclopramida por via venosa.
- Dexametasona: diminui a recorrência
- Antagonista do CGRP (Rimegepant e Ubrogepant) — profilaxia / crises
- Lasmiditan: contra-indicação ao triptano
- Profilático
- 3-4x ao mês
- Atenolol/propanolol
- Vagotônicos, BAV, doença vascular periférica grave — não podemos usar
- Bloqueador de canal de cálcio de ação central (Flunarizina) — cuidado com idosos
- Anticonvulsivantes:
- Valproato
- Topiramato
- Antidepressivos: amitriptilina
- Antagonista do receptor CGRP — Erenumabe.
- Qual escolher ?
- Flunarizina, valproato e amitriptilina — aumentam o desejo por carboidrato
- Paciente obeso — pode agravar o aumento de peso
- Obeso —> Topiramato.
- Anticonvulsivante
- Parestesia é o evento mais comum
- Dose de 25mg/dia, com titulação lenta de 25-50mg / semana até o máximo de 100mg duas vezes ao dia ou a dose mais alta tolerada
- Flunarizina, valproato e amitriptilina — aumentam o desejo por carboidrato
Cefaléia em salvas:
1- Público mais atingido
2- Característica da dor
3- Duração
4- Sintomas autonômicos associados (3 pelo menos)
5- Tratamento abortivo e profilático
6- Diagnóstico diferencial
Cefaléia em salvas
* Mais comum em homens de meia idade, desencadeado por álcool.
Clínica
* Dor em facada, unilateral — periorbitária, que é insuportável.
* Dura de 15-180 minutos, ocorrendo 1-2x/dia
* Associado ao consumo de álcool
* Sintomas autonômicos (principalmente no lado acometido)
* Hiperemia conjuntival
* Lacrimejamento
* Congestão nasal
* Sudorese facial
* Miose
* Ptose
* Edema palpebral
Tratamento
* Abortivo
* Oxigênioterapia: máscara facial 7-10L/min
* Triptano: Suma SC / Intra-nasal ou Zolmitriptano intra-nasal
* Profilaxia
* Indicação: não depende do nexo temporal
* Verapamil em altas doses — 1 lugar
* Valproato
* Prednisona
* Na primeira crise, após estabilização clínica, solicitamos uma TC
* Diagnóstico diferencial —> trombose do seio cavernoso.
O que é uma cefaléia hemicrânia paroxística
Cefaléia em salvas que dura de 2-30 minutos, com cerca de 5 crises ao dia e sem tratamento agudo. Usamos Indometacina para profilaxia
Arterite temporal:
1- Segundo nome
2- Quadro clínico característico
3- Doença reumática associada
4- Clínica
5- Diagnóstico
6- Tratamento
7- Acompanhamento
Arterite Temporal — de células gigantes
* Idosa com febre + dor temporopariental
* > 50 anos
* Associado com a polimialgia reumática (40%)
* Dor muscular simétrica da articulação proximal da cintura escapular e cintura pélvica
* Dificuldade de elevar os membros.
* É uma doença articular, com inflamação das bursas articulares.
Clínica
* Febre
* Cefaléia temporal
* Claudicação de mandíbula
* Déficit da acuidade visual — pega ramos da artéria oftálmica / ciliar posterior > perde a visão
Arterite temporal:
1- Diagnóstico
2- Tratamento
3- Acompanhamento
Diagnóstico
* Padrão ouro — biópsia da artéria temporal
* Nem sempre ela está acometida — Biópsia pode ser negativa
* Ultrassonografia com doppler da artéria temporal
* Boa sensibilidade e especificidade, sendo menos invasivo
* VHS/PCR — elevados, na fase agudo
* Fazemos no acompanhamento — vemos a atividade da doença
Tratamento
* Corticóide: Prednisona 1mg/Kg/dia por 12 meses
* Tocilizumabe — usamos para poupar o uso prolongado de corticoide
* Anticorpo monoclonal anti-IL-6
* Vamos ter uma melhora laboratorial rápida e uma melhora clínica lenta (contrário do corticóide)
* VHS e PCR negativam, muitas vezes, no primeiro dia — ruim para acompanhar
Meningite bacteriana aguda:
1- Principais etiologias nos adultos
2- Etiologia nos RN
3- Idosos
- Etiologia: S. Pneumoniae / Neisseria meningitidis e H. Influenzae
- Pneumococco — top 1 do Brasil atualmente
- Coloniza a via aérea superior e, a depender da virulência e da defesa do organismo, vão progredir
Recém-nascidos
* Streptococcus grupo B, E. Coli e Listeria
* Listéria: extremos de idade
* Coloniza idosos e RN
Meningite bacteriana aguda:
1- Clínica
2- Exame físico
3- Diagnóstico
Clínica
* Febre
* Rigidez de nuca
* Cefaléia
* Alteração do estado mental
* Outros — associado a meningococcemia
* SIADH (déficit da Na)
* Crise convulsiva
* Rash
* Petéquias
* Meningite evolui para meningoencefalite — chegou no encéfalo
* Exame físico
* Kernig: flexão da perna dolorosa
* Brudzinski: Cabeça vem primeiro (B)
* Flexão cervical gerando elevação dos membros inferiores (movimento de retirada)
Diagnóstico
* Clínica + exame de Liquor (punção lombar)
* A punção lombar pode predispor a herniação
* Se imunocomprometido / edema de papila bilateral / alteração do nível de consciência / déficit neurológico focal / histórica de TCE prévio —> temos que fazer uma TC de crânio antes da punção
Meningite Bacteriana aguda: Como esperamos o líquor ?
- Pressão de abertura > 18 cmH20
* Ao entrar com a agulha > saída do líquor > acoplo um manômetro e vemos a estimativa da PIC- Aumento da celularidade — predomínio de polimorfonucleares
- Neutrófilos
- Normal até 4/mm3
- Proteínas aumentadas — > 45
- Glicose < 40
- A glicose do líquor é relacionado a glicose sérica, representando 2/3 em relação ao valor sérico
- Cultura positiva em > 80% dos casos
- Aumento da celularidade — predomínio de polimorfonucleares
Líquor com diplococos gram negativo: pensamos em ?
Líquor com diplococos gram positivos: pensamos em…
- Bacterioscopia pelo gram, positivo em > 60%.
* Diplococo gram : Neisseria meningitidis = meningococco
* Diplococco gram positivo: Pneumococco
Líquor:
1- Líquor com aspecto de linfomononucleares + glicose normal
Viral
Meningite bacteriana
1- Tratamento: idades de corte e diferenças
2- quando e por que usar ATBterapia
ATB — 5-7 dias. Adultos 7 dias
* RN até 2-3 meses:
* Streptococcus do grupo B, Listeria e E. Colli
* Cefalosporina de 3º geração
* Ceftriaxona — cuidado com o Kernicterus
* Escolha: Cefotaxima + ampicilina (Listeria)
* 3M até 50-55 anos
* Ceftriaxona + Vancomicina = Pneumococo
* > 50-55 anos ou doença debilitante (Listeria)
* Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina
Corticoide
* Dexametasona: 1ª dose antes da 1ª dose do ATB
* Usamos para diminuir sequelas
Meningite bacteriana: quando e como fazemos a quimioprofilaxia
Qumioprofilaxia para meningite Bacteriana
* Antes do Pneumococco chegar no encéfalo, ele começou na via aérea.
* O benefício está em meningococo e Haemophilus
* Doença meningocócica: fazemos para todos os contatos
* Feito para todos que tiveram contato prolongado (>8 horas) de sete dias antes do início dos sintomas e até 24 horas até o início da ATBterapia adequada
* Profissionais da saúde sem EPI quando vai manipular a via aérea.
* Mesmo vacinado, fazemos a profilaxia
* Deve ser feita o mais cedo possível, idealmente em um período < 24 horas depois da identificação do caso índice
* Após 14 dias, normalmente não fazemos
* Escolha: Rifampicina 600mg 12/12 horas por 2 dias
* Alternativa: Ceftriaxona 250mg IM DU / ciprofloxacino 500mg VO DU / Azitromicina — alternativo: 500mg VO, dose única
* Meningite por Haemophilus
* Todos os contatos, desde que haja:
* Criança < 4 anos além do caso índice e não vacinado
* Criança imunodeprimida:
* Usamos Rifampicina 600mg 1x dia por 4 dias.
