MED — CLM 25: Valvopatias

Question 1

Paciente: Mulher, 48 anos, dona de casa.

Queixa principal: Dispneia progressiva há 6 meses.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, nos últimos 6 meses, vem apresentando cansaço aos esforços progressivos, inicialmente para atividades como subir escadas e, agora, até mesmo ao andar em terreno plano. Relata episódios de tosse seca e ortopneia, necessitando dormir com dois travesseiros. Teve dois episódios de edema em membros inferiores no último mês. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Refere palpitações esporádicas, de curta duração. Sem antecedentes recentes de infecções.

Antecedentes Pessoais: Febre reumática na infância, sem acompanhamento regular. Hipertensa há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida.

Exame Físico:

•	Paciente em regular estado geral, corada, afebril.
•	Pressão arterial: 130/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 110 bpm, ritmo irregular.
•	Frequência respiratória: 20 irpm.
•	Sinais de congestão pulmonar: Estertores crepitantes bibasais.
•	Ausência de edemas.
•	Ausculta cardíaca: Bulhas arrítmicas, com presença de B1 hiperfonética e sopro diastólico de baixa frequência em foco mitral (melhor audível com paciente em decúbito lateral esquerdo). Presença de “ruflar diastólico”.
•	Abdome: Fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso à palpação.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Átrio esquerdo aumentado, valva mitral espessada, com área valvar estimada em 1,0 cm² (estenose mitral grave), pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg, hipertensão pulmonar moderada.

1.	Qual é o diagnóstico provável desta paciente?

Answer 1

• Resposta: A paciente apresenta um quadro clínico compatível com estenose mitral grave descompensada, secundária a sequelas de febre reumática na infância. A presença de sintomas como dispneia aos esforços, ortopneia e estertores crepitantes sugere congestão pulmonar secundária à dificuldade de esvaziamento do átrio esquerdo.

Question 2

Paciente: Mulher, 48 anos, dona de casa.

Queixa principal: Dispneia progressiva há 6 meses.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, nos últimos 6 meses, vem apresentando cansaço aos esforços progressivos, inicialmente para atividades como subir escadas e, agora, até mesmo ao andar em terreno plano. Relata episódios de tosse seca e ortopneia, necessitando dormir com dois travesseiros. Teve dois episódios de edema em membros inferiores no último mês. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Refere palpitações esporádicas, de curta duração. Sem antecedentes recentes de infecções.

Antecedentes Pessoais: Febre reumática na infância, sem acompanhamento regular. Hipertensa há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida.

Exame Físico:

•	Paciente em regular estado geral, corada, afebril.
•	Pressão arterial: 130/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 110 bpm, ritmo irregular.
•	Frequência respiratória: 20 irpm.
•	Sinais de congestão pulmonar: Estertores crepitantes bibasais.
•	Ausência de edemas.
•	Ausculta cardíaca: Bulhas arrítmicas, com presença de B1 hiperfonética e sopro diastólico de baixa frequência em foco mitral (melhor audível com paciente em decúbito lateral esquerdo). Presença de “ruflar diastólico”.
•	Abdome: Fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso à palpação.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Átrio esquerdo aumentado, valva mitral espessada, com área valvar estimada em 1,0 cm² (estenose mitral grave), pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg, hipertensão pulmonar moderada.

2.	Quais são as principais complicações da estenose mitral?

Answer 2

• Resposta:
• Fibrilação atrial (com risco de tromboembolismo sistêmico).
• Hipertensão pulmonar, que pode evoluir para insuficiência cardíaca direita.
• Congestão pulmonar.
• Tromboembolismo sistêmico (risco aumentado em pacientes com fibrilação atrial).

Question 3

Paciente: Mulher, 48 anos, dona de casa.

Queixa principal: Dispneia progressiva há 6 meses.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, nos últimos 6 meses, vem apresentando cansaço aos esforços progressivos, inicialmente para atividades como subir escadas e, agora, até mesmo ao andar em terreno plano. Relata episódios de tosse seca e ortopneia, necessitando dormir com dois travesseiros. Teve dois episódios de edema em membros inferiores no último mês. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Refere palpitações esporádicas, de curta duração. Sem antecedentes recentes de infecções.

Antecedentes Pessoais: Febre reumática na infância, sem acompanhamento regular. Hipertensa há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida.

Exame Físico:

•	Paciente em regular estado geral, corada, afebril.
•	Pressão arterial: 130/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 110 bpm, ritmo irregular.
•	Frequência respiratória: 20 irpm.
•	Sinais de congestão pulmonar: Estertores crepitantes bibasais.
•	Ausência de edemas.
•	Ausculta cardíaca: Bulhas arrítmicas, com presença de B1 hiperfonética e sopro diastólico de baixa frequência em foco mitral (melhor audível com paciente em decúbito lateral esquerdo). Presença de “ruflar diastólico”.
•	Abdome: Fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso à palpação.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Átrio esquerdo aumentado, valva mitral espessada, com área valvar estimada em 1,0 cm² (estenose mitral grave), pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg, hipertensão pulmonar moderada.

3.	Qual é o principal achado auscultatório característico da estenose mitral?

Answer 3

• Resposta: O achado típico é um sopro diastólico em ruflar (baixo e contínuo) no foco mitral, acompanhado de B1 hiperfonética (valva mitral se fecha de forma intensa devido ao seu espessamento). Esse sopro é melhor audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

Question 4

Paciente: Mulher, 48 anos, dona de casa.

Queixa principal: Dispneia progressiva há 6 meses.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, nos últimos 6 meses, vem apresentando cansaço aos esforços progressivos, inicialmente para atividades como subir escadas e, agora, até mesmo ao andar em terreno plano. Relata episódios de tosse seca e ortopneia, necessitando dormir com dois travesseiros. Teve dois episódios de edema em membros inferiores no último mês. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Refere palpitações esporádicas, de curta duração. Sem antecedentes recentes de infecções.

Antecedentes Pessoais: Febre reumática na infância, sem acompanhamento regular. Hipertensa há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida.

Exame Físico:

•	Paciente em regular estado geral, corada, afebril.
•	Pressão arterial: 130/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 110 bpm, ritmo irregular.
•	Frequência respiratória: 20 irpm.
•	Sinais de congestão pulmonar: Estertores crepitantes bibasais.
•	Ausência de edemas.
•	Ausculta cardíaca: Bulhas arrítmicas, com presença de B1 hiperfonética e sopro diastólico de baixa frequência em foco mitral (melhor audível com paciente em decúbito lateral esquerdo). Presença de “ruflar diastólico”.
•	Abdome: Fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso à palpação.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Átrio esquerdo aumentado, valva mitral espessada, com área valvar estimada em 1,0 cm² (estenose mitral grave), pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg, hipertensão pulmonar moderada.

4.	Qual o tratamento inicial indicado para essa paciente?

Answer 4

• Resposta:
• Medidas sintomáticas: Diuréticos para controle da congestão pulmonar e anticoagulação para prevenir eventos tromboembólicos (especialmente pela presença de fibrilação atrial).
• Tratamento definitivo: Dependendo da gravidade e da área valvar (<1,5 cm²), pode-se indicar valvoplastia mitral por cateter-balão ou cirurgia de troca valvar.

Question 5

Paciente: Mulher, 48 anos, dona de casa.

Queixa principal: Dispneia progressiva há 6 meses.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, nos últimos 6 meses, vem apresentando cansaço aos esforços progressivos, inicialmente para atividades como subir escadas e, agora, até mesmo ao andar em terreno plano. Relata episódios de tosse seca e ortopneia, necessitando dormir com dois travesseiros. Teve dois episódios de edema em membros inferiores no último mês. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Refere palpitações esporádicas, de curta duração. Sem antecedentes recentes de infecções.

Antecedentes Pessoais: Febre reumática na infância, sem acompanhamento regular. Hipertensa há 5 anos, em uso irregular de hidroclorotiazida.

Exame Físico:

•	Paciente em regular estado geral, corada, afebril.
•	Pressão arterial: 130/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 110 bpm, ritmo irregular.
•	Frequência respiratória: 20 irpm.
•	Sinais de congestão pulmonar: Estertores crepitantes bibasais.
•	Ausência de edemas.
•	Ausculta cardíaca: Bulhas arrítmicas, com presença de B1 hiperfonética e sopro diastólico de baixa frequência em foco mitral (melhor audível com paciente em decúbito lateral esquerdo). Presença de “ruflar diastólico”.
•	Abdome: Fígado a 2 cm do rebordo costal, doloroso à palpação.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Átrio esquerdo aumentado, valva mitral espessada, com área valvar estimada em 1,0 cm² (estenose mitral grave), pressão sistólica da artéria pulmonar de 50 mmHg, hipertensão pulmonar moderada.

5.	Quais exames complementares são fundamentais para o diagnóstico e manejo da estenose mitral?

Answer 5

Resposta:
• Ecocardiograma transtorácico: Para avaliação da área valvar, pressão pulmonar e função do ventrículo esquerdo.
• ECG: Pode mostrar sinais de sobrecarga atrial esquerda e presença de arritmias, como fibrilação atrial.
• Raio X de tórax: Pode evidenciar cardiomegalia e sinais de congestão pulmonar.

Question 6

• Pergunta: Quais valvas fecham na sístole e quais fecham na diástole?

Answer 6

• Resposta: As valvas mitral e tricúspide fecham na sístole; as valvas aórtica e pulmonar fecham na diástole.

Question 7

• Pergunta: Qual valvopatia está associada ao sopro diastólico com ruflar?

Answer 7

• Resposta: Estenose mitral.

Question 8

• Pergunta: Quais são as principais características do sopro da estenose aórtica?

Answer 8

• Resposta: Sopro sistólico em diamante (crescente e decrescente), com pulso parvus e tardus.

Question 9

• Pergunta: Quais são os três principais sintomas da estenose aórtica?

Answer 9

• Resposta: Angina, síncope e dispneia por insuficiência cardíaca.

Question 10

• Pergunta: O que caracteriza o pulso parvus e tardus e com qual valvopatia está relacionado?

Answer 10

• Resposta: Pulso fraco, de baixa amplitude, com saída lenta, típico da estenose aórtica.

Question 11

• Pergunta: Qual é o tratamento definitivo da estenose aórtica grave?

Answer 11

• Resposta: Substituição da valva aórtica, geralmente com TAVI ou valvas protéticas.

Question 12

• Pergunta: Qual é a principal causa de estenose mitral no Brasil?

Answer 12

• Resposta: Febre reumática.

Question 13

• Pergunta: Quais são os sinais clínicos mais comuns da estenose mitral?

Answer 13

• Resposta: Dispneia aos esforços, ortopneia, edema pulmonar e hiperfonese de B1.

Question 14

• Pergunta: Qual é o tipo de sopro da insuficiência mitral?

Answer 14

• Resposta: Sopro holossistólico (mesma amplitude durante toda a sístole), caracterizado como “sopro em barra”.

Question 15

• Pergunta: Qual bulha acessória está presente na insuficiência mitral?

Answer 15

• Resposta: B3, relacionada à sobrecarga de volume.

Question 16

• Pergunta: Qual valvopatia é frequentemente associada à febre reumática aguda?

Answer 16

• Resposta: Insuficiência mitral aguda.

Question 17

• Pergunta: O que é o sopro de Austin-Flint e a qual valvopatia ele está relacionado?

Answer 17

• Resposta: Sopro diastólico causado pela insuficiência aórtica grave, conhecido como estenose mitral funcional.

Question 18

• Resposta: Sopro diastólico causado pela insuficiência aórtica grave, conhecido como estenose mitral funcional.

Answer 18

• Resposta: Pulso de Corrigan (martelo d’água), sinal de Quincke (pulsação no leito ungueal), sinal de Musset (movimento da cabeça pulsátil).

Question 19

• Pergunta: Quais são os achados de ausculta típicos da insuficiência aórtica?

Answer 19

• Resposta: Sopro protodiastólico (início da diástole) e B3, por sobrecarga de volume.

Question 20

• Pergunta: Como o sinal de Corrigan se apresenta e com qual valvopatia está relacionado?

Answer 20

• Resposta: Pulso com ascensão rápida e colapso súbito, relacionado à insuficiência aórtica.

Question 21

• Pergunta: O que diferencia o sopro de insuficiência aórtica do sopro de estenose mitral funcional?

Answer 21

• Resposta: O sopro de estenose mitral funcional na insuficiência aórtica grave não apresenta estalido de abertura e não tem B1 hiperfonética.

Question 22

• Pergunta: Qual valvopatia está relacionada com B4 (bulha da sobrecarga de pressão)?

Answer 22

• Resposta: Estenose aórtica ou hipertrofia ventricular esquerda.

Question 23

• Pergunta: Qual tipo de desdobramento de B2 é associado à comunicação interatrial (CIA)?

Answer 23

• Resposta: Desdobramento fixo de B2.

Question 24

• Pergunta: Qual é o quadro clínico típico da insuficiência tricúspide?

Answer 24

• Resposta: Edema periférico, turgência jugular e hepatomegalia.

Question 25

• Pergunta: Qual o local de melhor ausculta para o sopro da insuficiência tricúspide?

Answer 25

• Resposta: Na borda esternal esquerda baixa.

Question 26

• Pergunta: Como o sopro da insuficiência tricúspide se altera com a respiração?

Answer 26

• Resposta: O sopro aumenta na inspiração (sinal de Carvallo).

Question 27

• Pergunta: Qual a principal manifestação hemodinâmica da insuficiência mitral aguda?

Answer 27

• Resposta: Edema pulmonar agudo devido ao aumento abrupto da pressão atrial esquerda.

Question 28

• Pergunta: Quais são os principais achados clínicos da comunicação interatrial (CIA)?

Answer 28

• Resposta: Desdobramento fixo de B2 e sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar.

Question 29

• Pergunta: Qual sopro está associado ao desdobramento paradoxal de B2?

Answer 29

• Resposta: Estenose aórtica.

Question 30

• Pergunta: Qual a principal manifestação da estenose tricúspide?

Answer 30

• Resposta: Congestão venosa sistêmica, manifestada por turgência jugular e hepatomegalia.

Question 31

• Pergunta: Quais são os três sinais da síndrome de Ortner?

Answer 31

• Resposta: Rouquidão, causada pela compressão do nervo laríngeo recorrente, frequentemente associada à hipertensão pulmonar ou dilatação atrial esquerda.

Question 32

Paciente: Homem, 72 anos, aposentado.

Queixa principal: Dor no peito e tontura aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata início de dor torácica tipo aperto há cerca de 6 meses, desencadeada por esforços moderados, como caminhar longas distâncias, e aliviada com repouso. Nos últimos dois meses, passou a apresentar episódios de tontura e pré-síncope durante essas caminhadas. Refere também cansaço progressivo aos esforços, mas nega ortopneia ou edema. Nega febre, tosse ou perda de peso. Sem história de desmaios.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso há 15 anos, em uso regular de losartana. Nega história de febre reumática. Tem história de tabagismo prévio (parou há 10 anos, após 30 anos de tabagismo intenso). Nega diabetes.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, orientado, sem sinais de desconforto.
•	Pressão arterial: 140/85 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 75 bpm, ritmo regular.
•	Frequência respiratória: 18 irpm.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro sistólico rude ejetivo em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para as carótidas. B4 audível.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Sem edema ou sinais de insuficiência venosa.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração com contornos normais, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Estenose aórtica calcificada severa com área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 50 mmHg. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção preservada (60%).

1.	Qual é o diagnóstico provável desta paciente?

Answer 32

• Resposta: O paciente apresenta estenose aórtica grave, evidenciada pelos sintomas clássicos (angina, pré-síncope) e pelos achados do exame físico (sopro sistólico em foco aórtico com irradiação para carótidas). O ecocardiograma confirma a gravidade com uma área valvar de 0,8 cm² e gradiente elevado.

Question 33

Paciente: Homem, 72 anos, aposentado.

Queixa principal: Dor no peito e tontura aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata início de dor torácica tipo aperto há cerca de 6 meses, desencadeada por esforços moderados, como caminhar longas distâncias, e aliviada com repouso. Nos últimos dois meses, passou a apresentar episódios de tontura e pré-síncope durante essas caminhadas. Refere também cansaço progressivo aos esforços, mas nega ortopneia ou edema. Nega febre, tosse ou perda de peso. Sem história de desmaios.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso há 15 anos, em uso regular de losartana. Nega história de febre reumática. Tem história de tabagismo prévio (parou há 10 anos, após 30 anos de tabagismo intenso). Nega diabetes.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, orientado, sem sinais de desconforto.
•	Pressão arterial: 140/85 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 75 bpm, ritmo regular.
•	Frequência respiratória: 18 irpm.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro sistólico rude ejetivo em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para as carótidas. B4 audível.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Sem edema ou sinais de insuficiência venosa.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração com contornos normais, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Estenose aórtica calcificada severa com área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 50 mmHg. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção preservada (60%).

2.	Quais são os sintomas típicos da estenose aórtica?

Answer 33

• Resposta:
• Angina (devido à hipertrofia do ventrículo esquerdo e demanda aumentada de oxigênio).
• Síncope ou pré-síncope (relacionada à redução do débito cardíaco em esforços).
• Dispneia aos esforços (indicando evolução para insuficiência cardíaca).
• Morte súbita pode ser um evento final em estenose aórtica grave não tratada.

Question 34

Paciente: Homem, 72 anos, aposentado.

Queixa principal: Dor no peito e tontura aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata início de dor torácica tipo aperto há cerca de 6 meses, desencadeada por esforços moderados, como caminhar longas distâncias, e aliviada com repouso. Nos últimos dois meses, passou a apresentar episódios de tontura e pré-síncope durante essas caminhadas. Refere também cansaço progressivo aos esforços, mas nega ortopneia ou edema. Nega febre, tosse ou perda de peso. Sem história de desmaios.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso há 15 anos, em uso regular de losartana. Nega história de febre reumática. Tem história de tabagismo prévio (parou há 10 anos, após 30 anos de tabagismo intenso). Nega diabetes.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, orientado, sem sinais de desconforto.
•	Pressão arterial: 140/85 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 75 bpm, ritmo regular.
•	Frequência respiratória: 18 irpm.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro sistólico rude ejetivo em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para as carótidas. B4 audível.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Sem edema ou sinais de insuficiência venosa.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração com contornos normais, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Estenose aórtica calcificada severa com área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 50 mmHg. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção preservada (60%).

3.	Qual é o achado típico auscultatório da estenose aórtica?

Answer 34

• Resposta: Sopro sistólico rude ejetivo no foco aórtico (2º espaço intercostal direito), irradiando-se para as carótidas. A presença de B4 (quarto ruído cardíaco) sugere uma sobrecarga diastólica do ventrículo esquerdo.

Question 35

Paciente: Homem, 72 anos, aposentado.

Queixa principal: Dor no peito e tontura aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata início de dor torácica tipo aperto há cerca de 6 meses, desencadeada por esforços moderados, como caminhar longas distâncias, e aliviada com repouso. Nos últimos dois meses, passou a apresentar episódios de tontura e pré-síncope durante essas caminhadas. Refere também cansaço progressivo aos esforços, mas nega ortopneia ou edema. Nega febre, tosse ou perda de peso. Sem história de desmaios.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso há 15 anos, em uso regular de losartana. Nega história de febre reumática. Tem história de tabagismo prévio (parou há 10 anos, após 30 anos de tabagismo intenso). Nega diabetes.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, orientado, sem sinais de desconforto.
•	Pressão arterial: 140/85 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 75 bpm, ritmo regular.
•	Frequência respiratória: 18 irpm.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro sistólico rude ejetivo em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para as carótidas. B4 audível.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Sem edema ou sinais de insuficiência venosa.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração com contornos normais, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Estenose aórtica calcificada severa com área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 50 mmHg. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção preservada (60%).

5.	Quais são os critérios ecocardiográficos que definem estenose aórtica grave?

Answer 35

• Resposta: Área valvar aórtica < 1,0 cm² e gradiente médio ≥ 40 mmHg no ecocardiograma.

Question 36

Paciente: Homem, 72 anos, aposentado.

Queixa principal: Dor no peito e tontura aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata início de dor torácica tipo aperto há cerca de 6 meses, desencadeada por esforços moderados, como caminhar longas distâncias, e aliviada com repouso. Nos últimos dois meses, passou a apresentar episódios de tontura e pré-síncope durante essas caminhadas. Refere também cansaço progressivo aos esforços, mas nega ortopneia ou edema. Nega febre, tosse ou perda de peso. Sem história de desmaios.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso há 15 anos, em uso regular de losartana. Nega história de febre reumática. Tem história de tabagismo prévio (parou há 10 anos, após 30 anos de tabagismo intenso). Nega diabetes.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, orientado, sem sinais de desconforto.
•	Pressão arterial: 140/85 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 75 bpm, ritmo regular.
•	Frequência respiratória: 18 irpm.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro sistólico rude ejetivo em foco aórtico (2º espaço intercostal direito), com irradiação para as carótidas. B4 audível.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Sem edema ou sinais de insuficiência venosa.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração com contornos normais, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Estenose aórtica calcificada severa com área valvar de 0,8 cm² e gradiente médio de 50 mmHg. Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, fração de ejeção preservada (60%).

6.	Qual o tratamento definitivo para a estenose aórtica grave?

7.	Quais são as indicações de intervenção cirúrgica na estenose aórtica?

Answer 36

Resposta: O tratamento definitivo é a troca valvar aórtica. Pode ser feita por cirurgia de troca valvar aberta ou por via percutânea (TAVI — Implante Transcateter de Valva Aórtica), especialmente em pacientes de alto risco cirúrgico. O tratamento clínico com medicamentos pode ser utilizado temporariamente, mas não corrige a causa da obstrução.

•	Resposta: Pacientes com estenose aórtica grave sintomática (angina, síncope ou dispneia) ou com evidências de disfunção ventricular esquerda, mesmo que assintomáticos, devem ser encaminhados para intervenção valvar.

Question 37

Paciente: Mulher, 62 anos, professora aposentada.

Queixa principal: Falta de ar progressiva há 1 ano.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, há cerca de 1 ano, começou a sentir cansaço ao realizar atividades do dia a dia, como subir escadas e realizar tarefas domésticas. Nos últimos 3 meses, passou a apresentar dispneia aos esforços leves, associada a episódios de palpitações. Refere também ortopneia e dois episódios de edema em membros inferiores, que cederam após uso de diurético prescrito em pronto-socorro. Nega dor torácica, febre ou síncope. História de febre reumática na adolescência.

Antecedentes Pessoais: Hipertensa e diabética há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. História de febre reumática.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto respiratório em repouso.
•	Pressão arterial: 125/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo irregular.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro holossistólico em foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), irradiado para axila.
•	Ausculta pulmonar: Estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões.
•	Extremidades: Edema +/4+ em membros inferiores.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial com resposta ventricular de 85 bpm.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia com aumento do átrio esquerdo e congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência mitral grave, com refluxo importante através da valva mitral. Átrio esquerdo muito aumentado, ventrículo esquerdo com hipertrofia e fração de ejeção de 55%.

1.	Qual o diagnóstico provável desta paciente?

Answer 37

• Resposta: A paciente apresenta insuficiência mitral crônica grave, com base nos sintomas de dispneia aos esforços, ortopneia, edema em membros inferiores, e nos achados de exame físico (sopro holossistólico irradiado para a axila). O ecocardiograma confirma a gravidade da regurgitação mitral e o aumento significativo do átrio esquerdo.

Question 38

Paciente: Mulher, 62 anos, professora aposentada.

Queixa principal: Falta de ar progressiva há 1 ano.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, há cerca de 1 ano, começou a sentir cansaço ao realizar atividades do dia a dia, como subir escadas e realizar tarefas domésticas. Nos últimos 3 meses, passou a apresentar dispneia aos esforços leves, associada a episódios de palpitações. Refere também ortopneia e dois episódios de edema em membros inferiores, que cederam após uso de diurético prescrito em pronto-socorro. Nega dor torácica, febre ou síncope. História de febre reumática na adolescência.

Antecedentes Pessoais: Hipertensa e diabética há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. História de febre reumática.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto respiratório em repouso.
•	Pressão arterial: 125/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo irregular.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro holossistólico em foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), irradiado para axila.
•	Ausculta pulmonar: Estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões.
•	Extremidades: Edema +/4+ em membros inferiores.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial com resposta ventricular de 85 bpm.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia com aumento do átrio esquerdo e congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência mitral grave, com refluxo importante através da valva mitral. Átrio esquerdo muito aumentado, ventrículo esquerdo com hipertrofia e fração de ejeção de 55%.

2.	Quais são as principais causas de insuficiência mitral?

Answer 38

Resposta:
• Febre reumática (causa comum no Brasil).
• Prolapso da valva mitral.
• Endocardite infecciosa.
• Isquemia miocárdica (infarto agudo que compromete o músculo papilar).

Question 39

Paciente: Mulher, 62 anos, professora aposentada.

Queixa principal: Falta de ar progressiva há 1 ano.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, há cerca de 1 ano, começou a sentir cansaço ao realizar atividades do dia a dia, como subir escadas e realizar tarefas domésticas. Nos últimos 3 meses, passou a apresentar dispneia aos esforços leves, associada a episódios de palpitações. Refere também ortopneia e dois episódios de edema em membros inferiores, que cederam após uso de diurético prescrito em pronto-socorro. Nega dor torácica, febre ou síncope. História de febre reumática na adolescência.

Antecedentes Pessoais: Hipertensa e diabética há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. História de febre reumática.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto respiratório em repouso.
•	Pressão arterial: 125/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo irregular.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro holossistólico em foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), irradiado para axila.
•	Ausculta pulmonar: Estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões.
•	Extremidades: Edema +/4+ em membros inferiores.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial com resposta ventricular de 85 bpm.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia com aumento do átrio esquerdo e congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência mitral grave, com refluxo importante através da valva mitral. Átrio esquerdo muito aumentado, ventrículo esquerdo com hipertrofia e fração de ejeção de 55%.

3.	Quais os achados auscultatórios típicos da insuficiência mitral?

Answer 39

Resposta: Presença de sopro holossistólico em foco mitral, irradiado para a axila. Em casos graves, também pode-se ouvir B3 (terceira bulha cardíaca), associada ao aumento do volume diastólico no ventrículo esquerdo.

Question 40

Paciente: Mulher, 62 anos, professora aposentada.

Queixa principal: Falta de ar progressiva há 1 ano.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, há cerca de 1 ano, começou a sentir cansaço ao realizar atividades do dia a dia, como subir escadas e realizar tarefas domésticas. Nos últimos 3 meses, passou a apresentar dispneia aos esforços leves, associada a episódios de palpitações. Refere também ortopneia e dois episódios de edema em membros inferiores, que cederam após uso de diurético prescrito em pronto-socorro. Nega dor torácica, febre ou síncope. História de febre reumática na adolescência.

Antecedentes Pessoais: Hipertensa e diabética há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. História de febre reumática.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto respiratório em repouso.
•	Pressão arterial: 125/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo irregular.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro holossistólico em foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), irradiado para axila.
•	Ausculta pulmonar: Estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões.
•	Extremidades: Edema +/4+ em membros inferiores.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial com resposta ventricular de 85 bpm.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia com aumento do átrio esquerdo e congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência mitral grave, com refluxo importante através da valva mitral. Átrio esquerdo muito aumentado, ventrículo esquerdo com hipertrofia e fração de ejeção de 55%.

4.	Qual é o tratamento inicial para a insuficiência mitral grave?

Answer 40

Resposta:
• Tratamento sintomático com diuréticos e controle da resposta ventricular com betabloqueadores ou digitálicos em caso de fibrilação atrial.
• Anticoagulação para prevenir eventos tromboembólicos (especialmente em pacientes com fibrilação atrial).
• Tratamento definitivo: Reparação ou substituição da valva mitral por cirurgia.

Question 41

Paciente: Mulher, 62 anos, professora aposentada.

Queixa principal: Falta de ar progressiva há 1 ano.

História da Doença Atual (HDA): Paciente relata que, há cerca de 1 ano, começou a sentir cansaço ao realizar atividades do dia a dia, como subir escadas e realizar tarefas domésticas. Nos últimos 3 meses, passou a apresentar dispneia aos esforços leves, associada a episódios de palpitações. Refere também ortopneia e dois episódios de edema em membros inferiores, que cederam após uso de diurético prescrito em pronto-socorro. Nega dor torácica, febre ou síncope. História de febre reumática na adolescência.

Antecedentes Pessoais: Hipertensa e diabética há 10 anos, em uso regular de losartana e metformina. História de febre reumática.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto respiratório em repouso.
•	Pressão arterial: 125/80 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo irregular.
•	Ausculta cardíaca: Presença de sopro holossistólico em foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo, linha hemiclavicular), irradiado para axila.
•	Ausculta pulmonar: Estertores crepitantes nos terços inferiores de ambos os pulmões.
•	Extremidades: Edema +/4+ em membros inferiores.

Exames Complementares:

•	ECG: Fibrilação atrial com resposta ventricular de 85 bpm.
•	Raio X de tórax: Cardiomegalia com aumento do átrio esquerdo e congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência mitral grave, com refluxo importante através da valva mitral. Átrio esquerdo muito aumentado, ventrículo esquerdo com hipertrofia e fração de ejeção de 55%.

5.	Quando a cirurgia está indicada para a insuficiência mitral?

Answer 41

Resposta: Indica-se cirurgia em pacientes com insuficiência mitral grave, sintomáticos, ou em pacientes assintomáticos com sinais de disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 60%) ou dilatação significativa do ventrículo esquerdo.

Question 42

Paciente: Homem, 55 anos, engenheiro.

Queixa principal: Falta de ar e dor torácica aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente refere que, há 8 meses, começou a apresentar dor torácica aos esforços físicos mais intensos, associada a palpitações e falta de ar. Nos últimos 2 meses, passou a perceber que a dor torácica e a falta de ar surgem com atividades rotineiras, como subir escadas. Relata também sensação de batimentos cardíacos mais fortes à noite, principalmente em decúbito dorsal. Nega episódios de síncope, febre ou edema. Nega história prévia de febre reumática, mas refere que foi diagnosticado com hipertensão há 5 anos.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, em uso irregular de enalapril. Nega outros antecedentes de relevância.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto em repouso.
•	Pressão arterial: 160/60 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo regular.
•	Ausculta cardíaca: Sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, mais audível com paciente sentado e inclinado para frente, sem irradiação.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Pulso periférico saltitante e visível.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração aumentado, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência aórtica grave, com regurgitação aórtica severa, aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 65%.

1.	Qual o diagnóstico provável desta paciente?

Answer 42

• Resposta: O paciente apresenta insuficiência aórtica grave, confirmada pelos sintomas (dor torácica e dispneia aos esforços) e pelos achados de exame físico (sopro diastólico aspirativo). O ecocardiograma evidencia regurgitação aórtica severa e aumento do ventrículo esquerdo.

Question 43

Paciente: Homem, 55 anos, engenheiro.

Queixa principal: Falta de ar e dor torácica aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente refere que, há 8 meses, começou a apresentar dor torácica aos esforços físicos mais intensos, associada a palpitações e falta de ar. Nos últimos 2 meses, passou a perceber que a dor torácica e a falta de ar surgem com atividades rotineiras, como subir escadas. Relata também sensação de batimentos cardíacos mais fortes à noite, principalmente em decúbito dorsal. Nega episódios de síncope, febre ou edema. Nega história prévia de febre reumática, mas refere que foi diagnosticado com hipertensão há 5 anos.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, em uso irregular de enalapril. Nega outros antecedentes de relevância.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto em repouso.
•	Pressão arterial: 160/60 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo regular.
•	Ausculta cardíaca: Sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, mais audível com paciente sentado e inclinado para frente, sem irradiação.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Pulso periférico saltitante e visível.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração aumentado, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência aórtica grave, com regurgitação aórtica severa, aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 65%.

2.	Quais são as principais causas de insuficiência aórtica?

Answer 43

Resposta:
• Febre reumática.
• Endocardite infecciosa.
• Doença degenerativa (como a dilatação da raiz aórtica).
• Síndrome de Marfan.
• Dissecção aórtica.

Question 44

Paciente: Homem, 55 anos, engenheiro.

Queixa principal: Falta de ar e dor torácica aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente refere que, há 8 meses, começou a apresentar dor torácica aos esforços físicos mais intensos, associada a palpitações e falta de ar. Nos últimos 2 meses, passou a perceber que a dor torácica e a falta de ar surgem com atividades rotineiras, como subir escadas. Relata também sensação de batimentos cardíacos mais fortes à noite, principalmente em decúbito dorsal. Nega episódios de síncope, febre ou edema. Nega história prévia de febre reumática, mas refere que foi diagnosticado com hipertensão há 5 anos.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, em uso irregular de enalapril. Nega outros antecedentes de relevância.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto em repouso.
•	Pressão arterial: 160/60 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo regular.
•	Ausculta cardíaca: Sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, mais audível com paciente sentado e inclinado para frente, sem irradiação.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Pulso periférico saltitante e visível.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração aumentado, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência aórtica grave, com regurgitação aórtica severa, aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 65%.

3.	Quais são os achados característicos da insuficiência aórtica no exame físico?

Answer 44

• Sopro diastólico aspirativo no foco aórtico, melhor audível com o paciente sentado e inclinado para frente.
• Pulso de Corrigan (pulso saltitante, “em martelo d’água”).
• Pressão arterial com grande amplitude de pulso (aumento da pressão sistólica com queda importante da diastólica).

Question 45

Paciente: Homem, 55 anos, engenheiro.

Queixa principal: Falta de ar e dor torácica aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente refere que, há 8 meses, começou a apresentar dor torácica aos esforços físicos mais intensos, associada a palpitações e falta de ar. Nos últimos 2 meses, passou a perceber que a dor torácica e a falta de ar surgem com atividades rotineiras, como subir escadas. Relata também sensação de batimentos cardíacos mais fortes à noite, principalmente em decúbito dorsal. Nega episódios de síncope, febre ou edema. Nega história prévia de febre reumática, mas refere que foi diagnosticado com hipertensão há 5 anos.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, em uso irregular de enalapril. Nega outros antecedentes de relevância.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto em repouso.
•	Pressão arterial: 160/60 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo regular.
•	Ausculta cardíaca: Sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, mais audível com paciente sentado e inclinado para frente, sem irradiação.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Pulso periférico saltitante e visível.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração aumentado, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência aórtica grave, com regurgitação aórtica severa, aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 65%.

4.	Qual é o tratamento inicial para a insuficiência aórtica grave?

Answer 45

Resposta:
• Vasodilatadores (como os inibidores da ECA) podem ser utilizados para reduzir a pós-carga e aliviar sintomas, especialmente em pacientes não candidatos à cirurgia de imediato.
• Tratamento definitivo: Substituição da valva aórtica por cirurgia.

Question 46

Paciente: Homem, 55 anos, engenheiro.

Queixa principal: Falta de ar e dor torácica aos esforços.

História da Doença Atual (HDA): Paciente refere que, há 8 meses, começou a apresentar dor torácica aos esforços físicos mais intensos, associada a palpitações e falta de ar. Nos últimos 2 meses, passou a perceber que a dor torácica e a falta de ar surgem com atividades rotineiras, como subir escadas. Relata também sensação de batimentos cardíacos mais fortes à noite, principalmente em decúbito dorsal. Nega episódios de síncope, febre ou edema. Nega história prévia de febre reumática, mas refere que foi diagnosticado com hipertensão há 5 anos.

Antecedentes Pessoais: Hipertenso, em uso irregular de enalapril. Nega outros antecedentes de relevância.

Exame Físico:

•	Paciente em bom estado geral, sem sinais de desconforto em repouso.
•	Pressão arterial: 160/60 mmHg.
•	Frequência cardíaca: 85 bpm, ritmo regular.
•	Ausculta cardíaca: Sopro diastólico aspirativo em foco aórtico, mais audível com paciente sentado e inclinado para frente, sem irradiação.
•	Pulmões: Ausculta pulmonar normal, sem estertores.
•	Extremidades: Pulso periférico saltitante e visível.

Exames Complementares:

•	ECG: Sobrecarga ventricular esquerda.
•	Raio X de tórax: Coração aumentado, sem sinais de congestão pulmonar.
•	Ecocardiograma transtorácico: Insuficiência aórtica grave, com regurgitação aórtica severa, aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção de 65%.

5.	Quais são as indicações cirúrgicas para a insuficiência aórtica?

Answer 46

• Resposta: A cirurgia é indicada em pacientes com insuficiência aórtica grave sintomática ou em pacientes assintomáticos com sinais de disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 55%) ou dilatação significativa do ventrículo esquerdo.