CM11: Tosse Crônica

Question 1

Tosse crônica + lesões cutaneomucosas em paciente do meio rural: HD?

Answer 1

Paracoccidiodomicose.

Question 2

Como diagnosticar Paracoccidiodomicose?

Answer 2

Visualização dos elementos fúngicos (no escarro ou raspado da lesão):
* Leveduras grandes;
* Com parede birrefringente;
* Aspecto em roda de leme.

Question 3

Como conduzir contactantes de TB?

Answer 3

Sintomático e/ou RX alterado: investigar adoecimento (TRM-TB ou BAAR);
Assintomático e RX normal: investigar TB latente:
* <5mm (não reator): repetir em 8s;
* ≥5mm (reator): tratar infecção latente

Question 4

Quando tratar infecção latente de TB?

Answer 4

• Contactantes com PPD≥5 ou Igra (+);
• Imunodeprimidos com PPD≥5 ou Igra (+) ou contactantes ou CD4<350;
• Doenças debilitantes (DM, ICR dialítica, silicose) com PPD ≥10mm ou Igra +;
• Aumento no PPD ≥10mm (de uma medição p/ outra).

Question 5

Como tratar infecção latente de TB?

Answer 5

• Isoniazida 270 doses (9-12m);
• Rifampicina 120 doses (4-6m) - hepatopatas ou <10 e >50a;
• Isoniazida + Rifapentina (novidade): 12 doses semanais (3m)

Question 6

Qual é o distúrbio neurológico associado à isoniazida e como tratar?

Answer 6

Neuropatia periferica por deficiência de B6 (piridoxina).
CD: repor B6. Obs: gestantes trata profilaticamente.

Question 7

Quando suspender RIPE por lesão hepática?

Answer 7

Icterícia ou TGO/TGP>3x + sintomas ou TGO/TGP>5x. Suspender por 3 dias e observar:

• Melhorou: REIntroduzir -> RE -> I -> P (intervalo de 3-7d entre eles);
• Não melhorou/ historia de cirrose: CEL (capreomicina + etambutol + levofloxacino) 12m.

Question 8

Qual antirretroviral deve ser evitado na coinfecção HIV-TB?

Answer 8

Inibidores da Protease (p.e dolutegravir) e da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (nevirapina) pois a Rifampicina aumenta sua metabolização.

Obs: Dolutegravir pode ser usado na dose dobrada.

Question 9

Quais são as características do LCR de TB meningea? e a clínica e TC?

Answer 9

• Hiperproteinorraquia (>100–500);
• Pleocitose linfócitica mononuclear (celularidade entre 100-500) - as vezes neutrofilica;
• Hipoglicorraquia <40.

Clínica: subaguda, acomete pares cranianos (II, III, IV e VII),
TC: hidrocefalia.

Question 10

HIV + quando tratar ILTB?

Answer 10

PPD reator: todos.
PPD não reator:
- Contactantes baciliferos;
- RX com cicatriz pulmonar não tratada;
- PPD prévio reator;
- CD4<350.

Question 11

Paciente em esquema RIPE com náuseas e vômitos: conduta?

Answer 11

Ingerir junto com uma refeição.
Cuidado com toxicidade hepática.

Question 12

Como investigar paciente assintomático contactante de TB a depender da idade?

Answer 12

<10 anos: PDD + RX de tórax (criancas têm muita lesão radiológica assintomática)
≥10 anos: PPD -> se reator -> RX de tórax.

Question 13

Quais são as principais causas de tosse crônica

Exceto TB?

Answer 13

1. Asma;
2. DRGE;
3. Gotejamento pós nasal (rinite/ sinusite crônica)

Question 14

Qual é a diferença entre a Paracoccidiodomicose aguda/juvenil da crônica/adulto?

Answer 14

• Aguda/juvenil: febre, adenopatia generalizada (que fistuliza), hepatoesplenomegalia (mono-like arrastada). LAB: anemia, hipergamaglobulinemia, eosinofilia, hipoalbuminemia.
• Crônica: Tosse crônica + lesões cutâneomucosas + RX com aspecto de asa de morcego.

Question 15

Como diferenciar Paracoccidiodomicose aguda da TB ganglionar?

Answer 15

• Paracoccidiodomicose aguda: manifestações sistêmicas (perda de peso), adenomegalia que fistuliza e alterações laboratoriais (eosinofilia importante, hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia).
• TB ganglionar: não é rica em manifestações sistêmicas, linfonodo não fistuliza e não apresenta tais alterações laboratoriais.

Question 16

Como induzir escarro em paciente com indicação de baciloscopia, porém dificuldade de mobilização de escarro?

Answer 16

Nebulização com salina hipertônica (3%)

Question 17

Infecções pulmonares de repetição + hemoptise de grande monta: HD?

Answer 17

Bronquiectasia.

Question 18

Qual é a principal infecção pulmonar oportunista em imunocomprometidos?

Answer 18

Aspergilose.

Question 19

Qual é o exame indicado para pesquisa inicial de aspergilose pulmonar?

Answer 19

Antígeno galactomanana (broncoscopia).

Question 20

RN contactante de bacilífero, mas que já recebeu BCG. Conduta?

Answer 20

Faz a profilaxia com isoniazida por 6 meses (ou R por 4m) s/ revacinar.

Question 21

Hemoptise importante por bola fúngica: conduta inicial de emergência?

Answer 21

Embolização por arteriografia.

Se não disponível/refratário: lobectomia.

Question 22

Quando tratar ILTB em gestantes?

Answer 22

Nunca. Só após o parto.

Obs: Se for TB doença trata.
Obs2: gestante HIV (+) TRATA ILTB (após 3º mês).

Question 23

Como estabelecer o diagnóstico de TB em crianças abaixo dos 10 anos?

Answer 23

Pelo score (CHILD)
* C: contato com TB nos últimos 2 anos = 10pts;
* H: história dos sintomas >2 semanas = 15 pts;
* I: imagem (RX) alterado >2s = 15pts;
* L: latente/PPD>10mm = 10pts;
* D: desnutrição (< percentil 10) = 5 pontos.

≥30 pontos: possível - considerar TTO;
≥40 pontos: muito provável - TTO.

<10 anos não é bacilífero.

Question 24

Quais são os critérios de falha terapêutica em TB?

Answer 24

• BAAR (+) ao final do TTO;
• BAAR (2/3+) até o 4º mês;
• BAAR volta a ser (+) e se mantém (+) por 2 meses.

Question 25

Paciente com BAAR (+) no 2º mês de RIPE: conduta?

Answer 25

1. Cultura com perfil de resistência.
2. Ampliar fase de ataque por 1 mês.

Obs: não define falha terapeutica.