267 : Douleurs abdominopelviennes et lombaires Flashcards
4 catégories de signes associés à une douleur abdominale suggérant une urgence chirurgicale
- Quels contexte ?
- Quelles caractéristiques de la douleur ?
- Quels signes fonctionnels associés ?
- Quels signes cliniques ?
- Contexte de trauma à haute cinétique, ou d’une hauteur élevée, polytraumatisme, maltraitance
- Caractéristiques de la douleur : début brutal, puis permanente, intense diurne et nocturne, réveillant le patient
- Signes fonctionnels associés : vomissements bilieux, méléna, rectorragies
- Signes physiques : défense abdominale, contracture, douleur à la décompression, masse abdominale, tuméfaction inguinale ou scrotale douloureuse, plaie pénétrante
5 signes associés à des douleurs abdominales suggérant une urgence médicale
- Altération de l’état général
- Sepsis sévère + tr hémodynamiques ± neuro
- Déshydratation puis hypovolémie (vomissements répétés ++)
- Syndrome polyuro-polydipsique, dyspnée
- Signes évocateurs d’anaphylaxie
3 indications de l’échographie abdominale
- Suspicion d’appendicite aiguë / d’invagination intestinale aiguë
- Suspicion de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite
- Douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes
3 indications d’ASP
- Vomissements bilieux
- Exacerbation de MICI
- Ingestion de corps étranger radio-opaque
3 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales chez un nourrisson de < 1 mois
- Coliques du nourrisson
- Reflux gastro-oesophagien
- Hernie inguinale étranglée
6 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales chez un enfant de 1 mois à 2 ans
- Coliques du nourrisson
- Reflux gastro-oesophagien
- GEA
- Infections ORL, otites, angines
- Invagination intestinale
- Hernie inguinale étranglée
12 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales de 2 ans à 12 ans
- Adénolymphite mésentérique
- Constipation, douleur abdominales fonctionnelles
- GEA
- Pyélonéphrites
- GEA
- PNP, infections ORL
- Appendicite, péritonite appendiculaire
- Traumatismes
- Kystes ovariens, torsion d’ovaire
- Dysménorrhées, douleurs ovulatoires
- Colites infectieuses
- Crise drépanocytaire
2 localisations préférentielles des invaginations intestinales aiguës
1/ iléo-coecale
2/ iléo-iléale
2 types d’invagination intestinale aiguë
PRIMITIVE : survenant dans un contexte d’une adénolymphite mésentérique
SECONDAIRE : survenant sur une pathologie sous-jacente
Pic de survenue des invaginations intestinales aigües
De 2 mois à 2 ans (pic à 9 mois)
Triade clinique de l’IIA et confirmation diagnostique
- Crises paroxystiques douloureuses répétées avec des accès d’hypotonie avec paleur
- Vomissements alimentaires puis bilieux et refus du biberon
- Rectorragies
=> Confirmation diagnostique : boudin d’invagination à l’échographie
Définition des formes non compliquées d’IIA (2 critères)
- Hémodynamique stable
- Absence de péritonite, absence de pneumopéritoine
Prise en charge thérapeutique de l’IIA
1/ Non compliquée, iléocaecale
2/ Compliquée, avec échec de la première mesure
1/ Non compliquée, iléocaecale
=> Lavement rétrograde hydrostatique ou pneumatique
=> sous scopie / echographie
=> en présence d’un radiologue / chirurgien
2/ Compliquée, avec échec de la première mesure, récidivantes
=> PEC chirurgicale
2 types d’IIA secondaires
1/ Causes locales (diverticule de Meckel, lymphome, duplication digestive, polype)
=> Chirurgie car évolution vers le sd occlusif
2/ Causes générales (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, vaccin à rotavirus, chimiothérapie)
Pic de fréquence de l’appendicite aiguë et particularité chez les moins de 6 ans
Entre 7 et 13 ans
=> toujours compliquée chez les moins de 6 ans
Clinique de ses variantes anatomiques de l'appendicite : 1/ Forme rétrocoecale 2/ Forme sous-hépatique 3/ Forme pelvienne 4/ Forme rétrocoeliaque
1/ Forme rétrocoecale :
- psoïtis marqué, douleur en flanc droit sans défense
2/ Forme sous-hépatique
- douleur en hypochondre droit
3/ Forme pelvienne
- signes fonctionnels urinaires avec BU négative
- sans défense
4/ Forme mesocoeliaque : sd occlusif fébrile
Diagnostic positif d’appendicite
Échographie abdominale
- appendice > 6 mm de diamètre non compressible, à paroi épaissie
- obturation de la lumière appendiculaire voire stercolithe
- épaississement de la graisse péri-appendiculaire
Prise en charge de l’appendicite non compliquée de l’enfant
- à jeun strict
- ATB probabiliste dès confirmation du diagnostic
- TTT antalgique adapté
- ITV chirurgicale en urgence
Suspicion et prise en charge d’un abcès ou plastron abdominal sur une appendicite
Suspicion : durée > 48h et palpation d’une masse abdominale
PEC :
- Antibiothérapie première
- Appendicectomie à froid à distance
Péritonite aiguë généralisée
1/ Tableau
2/ Paraclinique
3/ Prise en charge
1/ Tableau
=> Sd occlusif fébrile douloureux
2/ Paraclinique : NFS, CRP, PCT, iono, hémocultures, ± écho ±ASP (diagnostic plutôt clinique)
3/ Prise en charge thérapeutique : TTT médical similaire à l’appendicite non compliquée (à jeun, ATB, antalgie) + chirurgie en urgence de lavage de la cavité péritonéale
2 classifications des occlusions
Selon la cause :
1/ Occlusion mécanique liée à un obstacle
2/ Occlusion fonctionnelle lié à un défaut du péristaltisme
Selon la localisation :
1/ Occlusion haute
2/ Occlusion basse
Signes cardinaux de l’occlusion
+ spécificités selon la topographie
Signes cardinaux de l’occlusion
- Vomissements alimentaires puis bilieux
- Arrêt des matières et des gazs
- Météorisme abdominal
- Douleur abdominale
+ spécificités selon la topographie
Occlusion haute : vomissements bilieux verts évocateurs + arrêt tardif du transit + ventre plat ou météorisme de la partie sup de l’abdo
Occlusion basse : arrêt du transit + vomissements tardifs + météorisme global
Paraclinique du sd occlusif
=> + détermination radiologique du niveau de l’occlusion
ASP debout : niveau hydroaérique
- Plus haut que large : occlusion colique
- Plus large que haut : occlusion du grêle
Ionogramme, NFS, CRP
4 principes thérapeutiques pré-opératoires généraux devant un sd occlusif
- Antalgie
- Réhydratation IV
- Aspiration douce par SNG
- Surveillance (compensation des pertes + diurèse)
Etiologies des sd occlusifs en pédiatrie
1/ 6 causes à la naissance
2/ 5 causes entre 1 mois et 2 ans
3/ 3 causes après 2 ans
1/ 6 causes à la naissance
- Atrésie
- Malformation ano-rectale
- Maladie de Hirchsprung
- Bouchon méconial
- Microcôlon gauche
- Sténose post-entérocolite
2/ 5 causes entre 1 mois et 2 ans
- Sténose du pylore
- IIA
- Hernie inguinale étranglée
- Volvulus
- Hirchsprung de révélation tardive
3/ 3 causes après 2 ans
- Occlusion sur bride
- Péritonite
- Volvulus
Volvulus du grêle
1/ Définition et tableau clinique
2/ Paraclinique
3/ Prise en charge
1/ Définition et tableau clinique : défaut de rotation de l’anse intestinale
2/ Paraclinique : tour de spire (whirlpool sign) à l’échographie abdominale
3/ Prise en charge : urgence chirurgicale
Terrain fréquemment associé à l’atrésie duodénale
Trisomie 21
Terrain fréquement associé à l’iléus méconial
Mucoviscidose (méconium sec et épais)
Prise en charge thérapeutique de l’hernie inguinale étranglée (2 possibilités)
Pas d’AEG : prémédication et tentative de réduction manuelle forcée 30 minutes après.
AEG ou échec de la réduction manuelle : PEC chirurgicale ± réa
Délai pronostic pour une torsion testiculaire
=> Début de l’atteinte de la fonction exocrine
=> Temps après lequel le pronostic fonctionnel est quasi nul
- Fonction exocrine atteinte dès 3-4h
- Réduite à néant au delà de 12h
Pic de fréquence de la torsion testiculaire
Entre 12 et 18 ans
PEC thérapeutique d’une torsion testiculaire
Chirurgie : détorsion + fixation homo et contre-latérale
Torsion d’hydatide :
1/ Pic de fréquence
2/ Signe clinique
3/ PEC thérapeutique
1/ Pic de fréquence : entre 5 et 10 ans
2/ Signe clinique : tuméfaction bleutée visible sous la peau au pôle supérieur du testicule
3/ PEC thérapeutique :
- AINs, restriction des activités
- Chirurgie : exérèse de l’hydatide tordue
Clinique typique de la colique du nourrisson
- Nourrisson d’âge < 4 mois
- Pas d’argument organique : appétit conservé, courbe de poids normal, transit normal
- Description habituelle de l’épisode douloureux : crises paroxystiques de pleurs inconsolables, inexpliqués, en post-prandial, abdomen tendu, calmés par l’émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux
