267 : Douleurs abdominopelviennes et lombaires

Question 1

4 catégories de signes associés à une douleur abdominale suggérant une urgence chirurgicale

• Quels contexte ?
• Quelles caractéristiques de la douleur ?
• Quels signes fonctionnels associés ?
• Quels signes cliniques ?

Answer 1

• Contexte de trauma à haute cinétique, ou d’une hauteur élevée, polytraumatisme, maltraitance
• Caractéristiques de la douleur : début brutal, puis permanente, intense diurne et nocturne, réveillant le patient
• Signes fonctionnels associés : vomissements bilieux, méléna, rectorragies
• Signes physiques : défense abdominale, contracture, douleur à la décompression, masse abdominale, tuméfaction inguinale ou scrotale douloureuse, plaie pénétrante

Question 2

5 signes associés à des douleurs abdominales suggérant une urgence médicale

Answer 2

• Altération de l’état général
• Sepsis sévère + tr hémodynamiques ± neuro
• Déshydratation puis hypovolémie (vomissements répétés ++)
• Syndrome polyuro-polydipsique, dyspnée
• Signes évocateurs d’anaphylaxie

Question 3

3 indications de l’échographie abdominale

Answer 3

• Suspicion d’appendicite aiguë / d’invagination intestinale aiguë
• Suspicion de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite
• Douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes

Question 4

3 indications d’ASP

Answer 4

• Vomissements bilieux
• Exacerbation de MICI
• Ingestion de corps étranger radio-opaque

Question 5

3 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales chez un nourrisson de < 1 mois

Answer 5

• Coliques du nourrisson
• Reflux gastro-oesophagien
• Hernie inguinale étranglée

Question 6

6 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales chez un enfant de 1 mois à 2 ans

Answer 6

• Coliques du nourrisson
• Reflux gastro-oesophagien
• GEA
• Infections ORL, otites, angines
• Invagination intestinale
• Hernie inguinale étranglée

Question 7

12 diagnostics fréquents en cas de douleurs abdominales de 2 ans à 12 ans

Answer 7

• Adénolymphite mésentérique
• Constipation, douleur abdominales fonctionnelles
• GEA
• Pyélonéphrites
• GEA
• PNP, infections ORL
• Appendicite, péritonite appendiculaire
• Traumatismes
• Kystes ovariens, torsion d’ovaire
• Dysménorrhées, douleurs ovulatoires
• Colites infectieuses
• Crise drépanocytaire

Question 8

2 localisations préférentielles des invaginations intestinales aiguës

Answer 8

1/ iléo-coecale

2/ iléo-iléale

Question 9

2 types d’invagination intestinale aiguë

Answer 9

PRIMITIVE : survenant dans un contexte d’une adénolymphite mésentérique

SECONDAIRE : survenant sur une pathologie sous-jacente

Question 10

Pic de survenue des invaginations intestinales aigües

Answer 10

De 2 mois à 2 ans (pic à 9 mois)

Question 11

Triade clinique de l’IIA et confirmation diagnostique

Answer 11

• Crises paroxystiques douloureuses répétées avec des accès d’hypotonie avec paleur
• Vomissements alimentaires puis bilieux et refus du biberon
• Rectorragies

=> Confirmation diagnostique : boudin d’invagination à l’échographie

Question 12

Définition des formes non compliquées d’IIA (2 critères)

Answer 12

• Hémodynamique stable

- Absence de péritonite, absence de pneumopéritoine

Question 13

Prise en charge thérapeutique de l’IIA
1/ Non compliquée, iléocaecale
2/ Compliquée, avec échec de la première mesure

Answer 13

1/ Non compliquée, iléocaecale
=> Lavement rétrograde hydrostatique ou pneumatique
=> sous scopie / echographie
=> en présence d’un radiologue / chirurgien

2/ Compliquée, avec échec de la première mesure, récidivantes
=> PEC chirurgicale

Question 14

2 types d’IIA secondaires

Answer 14

1/ Causes locales (diverticule de Meckel, lymphome, duplication digestive, polype)
=> Chirurgie car évolution vers le sd occlusif

2/ Causes générales (purpura rhumatoïde, mucoviscidose, vaccin à rotavirus, chimiothérapie)

Question 15

Pic de fréquence de l’appendicite aiguë et particularité chez les moins de 6 ans

Answer 15

Entre 7 et 13 ans

=> toujours compliquée chez les moins de 6 ans

Question 16

Clinique de ses variantes anatomiques de l'appendicite :
1/ Forme rétrocoecale
2/ Forme sous-hépatique
3/ Forme pelvienne
4/ Forme rétrocoeliaque

Answer 16

1/ Forme rétrocoecale :
- psoïtis marqué, douleur en flanc droit sans défense

2/ Forme sous-hépatique
- douleur en hypochondre droit

3/ Forme pelvienne

• signes fonctionnels urinaires avec BU négative
• sans défense

4/ Forme mesocoeliaque : sd occlusif fébrile

Question 17

Diagnostic positif d’appendicite

Answer 17

Échographie abdominale

• appendice > 6 mm de diamètre non compressible, à paroi épaissie
• obturation de la lumière appendiculaire voire stercolithe
• épaississement de la graisse péri-appendiculaire

Question 18

Prise en charge de l’appendicite non compliquée de l’enfant

Answer 18

• à jeun strict
• ATB probabiliste dès confirmation du diagnostic
• TTT antalgique adapté
• ITV chirurgicale en urgence

Question 19

Suspicion et prise en charge d’un abcès ou plastron abdominal sur une appendicite

Answer 19

Suspicion : durée > 48h et palpation d’une masse abdominale

PEC :

• Antibiothérapie première
• Appendicectomie à froid à distance

Question 20

Péritonite aiguë généralisée
1/ Tableau
2/ Paraclinique
3/ Prise en charge

Answer 20

1/ Tableau
=> Sd occlusif fébrile douloureux

2/ Paraclinique : NFS, CRP, PCT, iono, hémocultures, ± écho ±ASP (diagnostic plutôt clinique)

3/ Prise en charge thérapeutique : TTT médical similaire à l’appendicite non compliquée (à jeun, ATB, antalgie) + chirurgie en urgence de lavage de la cavité péritonéale

Question 21

2 classifications des occlusions

Answer 21

Selon la cause :
1/ Occlusion mécanique liée à un obstacle
2/ Occlusion fonctionnelle lié à un défaut du péristaltisme

Selon la localisation :
1/ Occlusion haute
2/ Occlusion basse

Question 22

Signes cardinaux de l’occlusion

+ spécificités selon la topographie

Answer 22

Signes cardinaux de l’occlusion

• Vomissements alimentaires puis bilieux
• Arrêt des matières et des gazs
• Météorisme abdominal
• Douleur abdominale

+ spécificités selon la topographie
Occlusion haute : vomissements bilieux verts évocateurs + arrêt tardif du transit + ventre plat ou météorisme de la partie sup de l’abdo
Occlusion basse : arrêt du transit + vomissements tardifs + météorisme global

Question 23

Paraclinique du sd occlusif

=> + détermination radiologique du niveau de l’occlusion

Answer 23

ASP debout : niveau hydroaérique
- Plus haut que large : occlusion colique
- Plus large que haut : occlusion du grêle
Ionogramme, NFS, CRP

Question 24

4 principes thérapeutiques pré-opératoires généraux devant un sd occlusif

Answer 24

• Antalgie
• Réhydratation IV
• Aspiration douce par SNG
• Surveillance (compensation des pertes + diurèse)

Question 25

Etiologies des sd occlusifs en pédiatrie
1/ 6 causes à la naissance
2/ 5 causes entre 1 mois et 2 ans
3/ 3 causes après 2 ans

Answer 25

1/ 6 causes à la naissance

• Atrésie
• Malformation ano-rectale
• Maladie de Hirchsprung
• Bouchon méconial
• Microcôlon gauche
• Sténose post-entérocolite

2/ 5 causes entre 1 mois et 2 ans

• Sténose du pylore
• IIA
• Hernie inguinale étranglée
• Volvulus
• Hirchsprung de révélation tardive

3/ 3 causes après 2 ans

• Occlusion sur bride
• Péritonite
• Volvulus

Question 26

Volvulus du grêle
1/ Définition et tableau clinique
2/ Paraclinique
3/ Prise en charge

Answer 26

1/ Définition et tableau clinique : défaut de rotation de l’anse intestinale

2/ Paraclinique : tour de spire (whirlpool sign) à l’échographie abdominale

3/ Prise en charge : urgence chirurgicale

Question 27

Terrain fréquemment associé à l’atrésie duodénale

Answer 27

Trisomie 21

Question 28

Terrain fréquement associé à l’iléus méconial

Answer 28

Mucoviscidose (méconium sec et épais)

Question 29

Prise en charge thérapeutique de l’hernie inguinale étranglée (2 possibilités)

Answer 29

Pas d’AEG : prémédication et tentative de réduction manuelle forcée 30 minutes après.

AEG ou échec de la réduction manuelle : PEC chirurgicale ± réa

Question 30

Délai pronostic pour une torsion testiculaire
=> Début de l’atteinte de la fonction exocrine
=> Temps après lequel le pronostic fonctionnel est quasi nul

Answer 30

• Fonction exocrine atteinte dès 3-4h

- Réduite à néant au delà de 12h

Question 31

Pic de fréquence de la torsion testiculaire

Answer 31

Entre 12 et 18 ans

Question 32

PEC thérapeutique d’une torsion testiculaire

Answer 32

Chirurgie : détorsion + fixation homo et contre-latérale

Question 33

Torsion d’hydatide :
1/ Pic de fréquence
2/ Signe clinique
3/ PEC thérapeutique

Answer 33

1/ Pic de fréquence : entre 5 et 10 ans

2/ Signe clinique : tuméfaction bleutée visible sous la peau au pôle supérieur du testicule

3/ PEC thérapeutique :

• AINs, restriction des activités
• Chirurgie : exérèse de l’hydatide tordue

Question 34

Clinique typique de la colique du nourrisson

Answer 34

• Nourrisson d’âge < 4 mois
• Pas d’argument organique : appétit conservé, courbe de poids normal, transit normal
• Description habituelle de l’épisode douloureux : crises paroxystiques de pleurs inconsolables, inexpliqués, en post-prandial, abdomen tendu, calmés par l’émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux