Puberté normale et pathologique Flashcards
Quels sont les mécanismes hormonaux à l’origine de la puberté ?
Facteurs neuroendocriniens et périphériques (leptine produite par le tissu adipeux) + facteurs génétiques, ethniques, état nutritionnel, pathologies intercurrentes
=> Réactivation de la sécrétion pulsatile hypothalamique de GnRH
-> Stimulation des sécrétions antéhyphysaires de gonadotrophines (FSH et LH)
-> Stimulation gonadique avec activation de la gamétogenèse et de la stéroïdogenèse
* garçon : développement du volume testiculaire (FSH), production de testostérone (LH) à l’origine du développement des caractères sexuels secondaires (verge, pilosité), modifications musculo-squelettiques
* fille : activation ovarienne et production d’œstrogènes à l’origine du développement mammaire, utérovaginal et des OGE, apparition des premières règles (ménarche)
-> Augmentation de la fréquence et de l’amplitude des pics de sécrétion de GH sous l’influence de l’augmentation systémique des hormones sexuelles
-> Accélération de la croissance staturale (pic de croissance pubertaire), fusion progressive des cartilages de croissance
Quelles sont les principales étapes de l’acquisition des caractères sexuels secondaires chez la fille ?
- Début de la puberté = apparition des seins (thélarche), physiologiquement entre 8 et 13 ans
- Parallèlement, apparition des pilosités pubienne (pubarche) et axillaire, horizontalisation de la vulve et augmentation de volume des lèvres
- Premières règles (ménarche) en moyenne 2 ans après le début de la puberté
Quelles sont les principales étapes de l’acquisition des caractères sexuels secondaires chez le garçon ?
- Début de la puberté = augmentation de volume testiculaire (volume > 4 mL ou longueur > 25 mm) entre 9 et 14 ans
- Développement progressif du pubarche et de la pilosité axillaire
- Modification des OGE avec augmentation de la taille de la verge (> 6 cm)
- Gynécomastie transitoire modérée fréquente en début de puberté
- Pilosité faciale et mue de la voix vers 14-15 ans
Quels sont les paramètres évalués dans la classification de Tanner ?
- Développement mammaire chez la fille (S)
- Développement testiculaire chez le garçon (G)
- Pilosité pubienne (P)
Comment évalue-t-on la maturation osseuse durant la puberté ?
- Age osseux : radiographie de la main gauche et du poignet de face (méthode de Greulich et Pyle)
- Apparition du sésamoïde du pouce contemporaine du démarrage pubertaire (= âge osseux de 11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon)
- Cartilages de conjugaison soudés (= âge osseux de 15 ans chez la fille, 17 ans chez le garçon)
Quelle est la définition d’une puberté précoce ?
Développement mammaire avant l’âge de 8 ans chez la fille ou développement testiculaire avant l’âge de 9 ans chez le garçon + accélération de la vitesse de croissance et avance de l’âge osseux
NB : la pilosité est sous la dépendance des androgènes surrénaliens donc une pilosité précoce n’est pas synonyme de puberté précoce
Quelle est la définition d’un retard pubertaire ?
- Absence de développement mammaire chez la fille après l’âge de 13 ans ou absence d’augmentation du volume testiculaire chez le garçon après l’âge de 14 ans
- Absence d’achèvement de la puberté 4 ans après son début
- Vitesse de croissance identique à celle de l’enfance
Quelles sont les principales causes de pubertés précoces ?
- Centrales : réactivation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, filles ++ (en général idiopathique), chez le garçon souvent reliée à une lésion intracrânienne
- processus expansif intracrânien : tumoral (gliome du chiasma, hamartome hypothalamique, astrocytome, germinome, kyste arachnoïdien), non tumoral (hydrocéphalie)
- origine séquellaire : méningite ou encéphalite, irradiation crânienne, TC
- maladies générales : NF1 (gliomes des voies optiques, sclérose tubéreuse de Bourneville
- idiopathique
- Périphériques :
- autonomie gonadique : syndrome de McCune-Albright (mutation somatique du gène GNAS : puberté précoce + dysplasie fibreuse + taches café au lait), kyste ovarien bénin, tumeur des cellules de la granulosa, testotoxicose (mutation activatrice du récepteur de la LH), tumeur testiculaire sécrétant de l’hCG
- Exogènes : prise d’œstrogènes chez la fille, d’androgènes chez le garçon, (perturbateurs endocriniens ?)
- Surrénaliennes : bloc en 21-hydroxylase chez la fille, tumeur surrénalienne
Quelles sont les différentes étapes de la démarche diagnostique devant une puberté précoce ?
- Enquête clinique
- ATCD familiaux : âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, âge de ménarche de la mère, tailles des parents et calcul de la taille cible génétique, ATCD familial de NF1
- ATCD personnel de NF1
- symptômes associés : signes visuels ou d’HTIC, signes d’autres atteintes hypothalamo-hypophysaires
- examen physique : cotation du stade pubertaire (classification de Tanner), tâches cutanées (NF1, McCune-Albright), accélération de croissance staturale, signes d’hyperandrogénie
- Enquête paraclinique
- dosages hormonaux : testostérone chez le garçon, inhibine B, gonadotrophines (FSH et LH) après stimulation (test à la GnRH)
- imagerie : âge osseux, écho pelvienne et surrénalienne chez la fille (élimination du processus tumoral, appréciation de l’imprégnation œstrogénique : longueur du corps utérin > 35 mm)
- selon orientation : vers une cause centrale -> IRM de la région hypothalamo-hypophysaire / vers une cause périphérique -> imagerie des gonades
NB : /!\ diagnostics différentiels : chez une petite fille présentant des saignements, toujours évoquer l’éventualité d’un CE intravaginal ou de sévices sexuels
Comment le dosage des gonadotrophines après stimulation permet-il de distinguer une cause centrale ou périphérique devant une puberté précoce ?
Après test dynamique à la GnRH :
- Valeurs élevées du pic de LH (> à celui de FSH) : en faveur d’une cause centrale
- Valeurs indosables : en faveur d’une cause périphérique
Quelles sont les principales causes de retard pubertaire ?
- Origine centrale : hypogonadisme hypogonadotrope
- constitutionnels : isolés, sans ou avec anosmie (syndrome de Kallman de Morsier) ou associés à d’autres déficits antéhypophysaires +/- expression congénitale avec cryptorchidie bilatérale et/ou micropénis
- acquis : tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire (adénome corticotrope/à PRL, craniopharyngiome, méningiome), maladies chroniques/malabsorption (IC, IR, maladie cœliaque, maladie de Crohn), cause fonctionnelle (déficit d’apport alimentaire en lipides, dépense physique excessive), troubles affectifs
- Origine périphérique : hypogonadisme hypergonadotrope = anomalie primitive des gonades
- syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner et autres causes génétiques
- ATCD de chimiothérapie ou de radiothérapie
- insuffisance ovarienne auto-immune
- Retard pubertaire simple (garçon ++, diagnostic d’élimination, ATCD familiaux de puberté tardive, infléchissement statural progressif < 1 DS sans cassure, retard d’âge osseux, absence de signes évocateurs d’une tumeur intracrânienne ou de maladie chronique, absence d’ATCD de cryptorchidie bilatérale)
Quelles sont les principales caractéristiques du syndrome de Klinefelter ?
- Caryotype (47,XXY)
- 1,6 garçon/1000
- Puberté traînante et incomplète, morphologie enuchoïde, gynécomastie fréquente, acquisition des caractères sexuels secondaires mais peu d’augmentation du volume testiculaire
- QI global proche de la normale (déficit dans le domaine verbal)
- Accentuation du déficit gonadique avec le temps, infertilité
Quelles sont les différentes étapes de la démarche diagnostique devant un retard pubertaire ?
- Enquête clinique
- ATCD familiaux : âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, âge de ménarche chez la mère, tailles des parents et calcul de la taille cible génétique, infertilité, troubles de l’odorat associés ou non à un trouble pubertaire
- ATCD personnels : ralentissement de croissance staturale, maladies chroniques, cryptorchidie bilatérale opérée
- symptômes associés : signes visuels ou d’HTIC, signes d’autres atteintes hypothalamo-hypophysaires, anosmie ou hyposmie, signes digestifs (anorexie, DA)
- examen physique : cotation du stade pubertaire (classification de Tanner), syndrome dysmorphique, examen des OGE (cryptorchidie, micropénis), état nutritionnel, examen complet (neuro ++)
- Enquête paraclinique
- dosages hormonaux : testostérone chez le garçon, dosage des gonadotrophines (FSH et LH) à l’état basal, des autres hormones hypophysaires (TSH, T4L, IGF-1, cortisol, prolactine)
- biologie : IgA anti-transglutaminase et IgA totales, iono, urée, créat
- âge osseux : on élimine un retard pubertaire simple si impubérisme associé à un AO > 13 ans chez le garçon et > 11 ans chez la fille
- selon orientation : vers une cause centrale -> IRM de la région hypothalamo-hypophysaire / vers une cause périphérique -> caryotype standard
Comment le dosage des gonadotrophines à l’état basal permet-il de distinguer une cause centrale ou périphérique devant un retard pubertaire ?
- FSH et LH basses : en faveur d’une cause centrale (ou retard pubertaire simple)
- FSH et LH élevées : en faveur d’une cause périphérique
