Infections urinaires

Question 1

Épidémiologie des infections urinaires chez l’enfant (prévalence, sexe, germes)

Answer 1

• Prévalence : 1% des enfants de < 2 ans
• Prédominance masculine durant les premiers mois de vie puis prédominance féminine
• Germe en cause : E. coli (80%), Proteus mirabilis (10%), entérocoques, Klebsiella spp.

Question 2

Quelles sont les manifestations cliniques possibles d’une PNA chez le nouveau-né ?

Answer 2

• Syndrome infectieux
• Troubles digestifs
• Ictère
• Déshydratation aiguë et perturbations ioniques
• IRA (atteinte bilatérale avec reflux massif d’urine infectée)

Question 3

Quels sont les facteurs de risque et de sévérité d’une PNA chez l’enfant ?

Answer 3

• FDR : âge < 3 mois, uropathie sous-jacente, ID, lithiase (cause ou conséquence de l’infection)
• Facteurs de sévérité : sepsis sévère (fièvre mal tolérée, troubles HD), signes de déshydratation, AEG

Question 4

Quels sont les examens paracliniques à réaliser en cas de suspicion clinique d’infection urinaire chez l’enfant ?

Answer 4

• Examen des urines pour le diagnostic ++
• prélèvement par collecteur adhésif, en milieu de jet (à privilégier) ou par cathétérisme urétral aller-retour (fille ++)
• BU : examen de dépistage chez l’enfant > 1 mois
• ECBU : confirmation diagnostique (à réaliser d’emblée si < 1 mois, ou si BU +)
• Autres prélèvements : uniquement en cas de PNA
• marqueurs plasmatiques de l’inflammation : CRP, PCT (bonne sensibilité, peu spécifiques)
• hémocs : systématique pour nourrisson < 3 mois et enfants hospitalisés (notamment sepsis sévère)
• PL souvent indiquée chez le très jeune nourrisson (< 6 semaines) car risque de méningite associée à cet âge (BHE perméable)
• Imagerie :
• échographie de l’appareil urinaire : indiquée à chaque épisode de PNA dans les premiers jours de PEC, et en cas de cystite récidivante
• cystographie rétrograde si anomalies échographiques nécessitant d’être précisées, ou si épisodes répétés de PNA en dehors d’un contexte typique d’instabilité vésicale (objectivation d’un éventuel RVU)

Question 5

Quel est le seuil de bactériurie significative à l’ECBU pour le diagnostic d’infection urinaire chez l’enfant ?

Answer 5

• Taux > ou = 10^5 UFC/mL pour des urines recueillies par collecteur ou au milieu du jet
• Taux > ou = 10^4 UFC/mL pour des urines recueillies par cathétérisme vésical

Question 6

Que doit-on évoquer devant une leucocyturie sans bactériurie à l’ECBU chez l’enfant ?

Answer 6

• IU décapitée par un TTT ATB
• Vulvite
• Maladie inflammatoire (maladie de Kawasaki)
• Rares cas de PNA/cystite d’étiologie non bactérienne (PNA fongique, cystite virale)

Question 7

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une infection urinaire chez l’enfant ?

Answer 7

• Critères d’hospitalisation : PNA avec présence de FDR et/ou de sévérité, ou avec risque de non observance ou d’accès difficile à un TTT rapide
• Si TTT d’une PNA en ambulatoire, réévaluation médicale à J2 indispensable (T°, SFU, BU si fièvre persistante)
• ATB thérapie :
• PNA : cf. question spécifique
• cystite : cotrimoxazole PO, céfixime ou amoxicilline-acide clavulanique, amoxicilline si entérocoque, durée 3-5 jours
• TTT symptomatique : TTT de la douleur par paracétamol, RHD (boissons abondantes, mictions régulières)
• Si dilatation majeure du bassinet (> 30-40 mm de diamètre antéropostérieur) ou de l’uretère (> 10-15 mm) et/ou sepsis mal contrôlé : drainage des urines par néphrostomie percutanée ou drainage interne (sonde JJ)

Question 8

Quelles sont les modalités de l’antibiothérapie dans la PNA chez l’enfant ?

Answer 8

• Généralités : débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines, probabiliste puis adaptée à l’ATBg
• PNA à BGN (hormis nouveau-né) : durée globale 10-14 jours
• ATB thérapie initiale parentérale probabiliste : C3G injectable à dose standard (non méningée) = ceftriaxone IV ou IM ou céfotaxime IV +/- amikacine IV une injection/jour si FDR ou de sévérité, durée 2-4 jours
• ATB thérapie orale en relais selon les données de l’ATBg, au terme d’une évolution clinique favorable (apyrexie) : cotrimoxazole (CI avant 1 mois) ou C3G orale type céfixime (AMM à partir de 6 mois mais utilisée à partir de 3 mois en pratique), amoxicilline (sauf pour E. coli car CMI élevées même si sensible)
• Nouveaux schémas : voie orale d’emblée possible (céfixime) si PNA en l’absence de FDR ou de sévérité, aminosides (amikacine ++) en monothérapie (dose journalière IV) si allergie aux bêtalactamines, pour limiter la sélection des entérobactéries BLSE
• non utilisés dans les IU fébriles de l’enfant : quinolones, fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmécillinam
• PNA à entérocoque : amoxicilline +/- aminoside

Question 9

Quelles sont les principales anomalies pouvant favoriser l’apparition d’infections urinaires chez l’enfant ?

Answer 9

• Anomalie acquise de l’écoulement des urines (mauvaise vidange vésicale) + réservoir bactérien (prépuce, constipation) le plus souvent -> s’inscrit fréquemment dans le cadre de troubles de l’élimination (petite fille ++)
• Anomalie congénitale de l’écoulement des urines par atteinte de zone(s) vulnérable(s) :
• jonction pyélo-urétérale : syndrome de jonction pyélo-urétérale
• jonction urétéro-vésicale : méga-uretères primitifs (non refluants), urétérocèles (le plus souvent ectopique/extravésicale sur duplication rénale complète), RVU fonctionnel (dans le cadre d’un dysfonctionnement vésico-sphinctérien) ou malformatif
• jonction vésico-urétrale : VUP (uniquement chez le garçon), autres (atrésies de l’urètre, mégalo-urètres, sinus urogénitaux)

Question 10

Quels sont les éléments de la prise en charge d’un reflux vésico-urétéral chez l’enfant ?

Answer 10

• PEC initiale toujours conservatrice :
• ATB prophylaxie généralement jusqu’à la acquisition de la propreté : cotrimoxazole après l’âge de 1 mois en prise unique le soir (1/5 à 1/2 de la posologie curative)
• RVU fonctionnels : TTT de l’instabilité vésicale et de la rétention stercorale (rééducation vésicosphinctérienne, RHD)
• PEC chirurgicale : RVU malformatifs de grade élevé, ou si persistance des infections urinaires fébriles malgré une PEC bien conduite
  +/- circoncision pour réduire le risque de récidive infectieuse (suppression du réservoir bactérien préputial)

Question 11

Quels sont les principaux signes échographiques évocateurs de VUP chez le jeune garçon ?

Answer 11

• Dilatation UPC uni- ou bilatérale
• Vessie à parois épaissies
• Dilatation de l’urètre postérieur

Question 12

Quelle est la conduite à tenir en cas de découverte de VUP chez le jeune garçon ?

Answer 12

• Urgence médico-chirurgicale
• Mise en place d’une sonde urétrale jusqu’au geste chirurgical de résection, cathéter sus-pubien en cas d’échec
• Bilan biologique complet à la recherche d’une IR et de troubles HE (/!\ risque de syndrome de levée d’obstacle)
• TTT chirurgical : résection endoscopique des valves
• Suivi conjoint par l’équipe chirurgicale et celle de néphrologie pédiatrique

Question 13

Quelles sont les indications de consultation spécialisée en néphrologie ou urologie pédiatrique ?

Answer 13

• Mictions très nombreuses avec fuites urinaires
• Mauvais jet urinaire (miction goutte à goutte, poussée abdominale)
• IU à répétition
• Échographie rénale et des voies urinaires anormale pouvant témoigner d’une uropathie malformative