Méningites virales et méningo-encéphalites

Question 1

Quels sont les agents les plus fréquemment en cause dans les méningites virales de l’enfant ?

Answer 1

• Entérovirus ++ : échovirus ++, coxsackie virus
• HHV6, VZV, EBV, virus ourlien
• HSV à évoquer systématiquement si atteinte encéphalique sévère

Question 2

Quelles sont les principales bactéries pouvant donner des méningites infectieuses non purulentes chez l’enfant ?

Answer 2

• BK : méningite tuberculeuse (enfants immigrés ou ID)

- Listeria

Question 3

Quelles sont les principales données cliniques évocatrices de méningite virale à entérovirus chez l’enfant ?

Answer 3

• Contexte épidémique : plusieurs cas en collectivité
• Caractère saisonnier : été, début d’automne
• Âge : 5-14 ans ++
• Manifestations cliniques associées : éruptions, diarrhées, algies diffuses
  /!\ faire préciser la prise d’une ATB thérapie en cours (peut mettre en défaut l’analyse du LCR)

Question 4

Quelle est la principale situation d’urgence à rechercher devant un tableau de méningite virale chez l’enfant ? Quelle est sa prise en charge immédiate ?

Answer 4

Méningo-encéphalite herpétique ++ :

• Recherche de signes associés évoquant une atteinte encéphalitique :
• troubles variables de la conscience, fluctuants ou prolongés
• crises convulsives voire état de mal épileptique
• modifications du comportement, troubles mnésiques et/ou du langage
• signes de localisation neurologique, syndrome pyramidal
• troubles de l’équilibre, atteinte des paires crâniennes
• troubles HD
• PEC : prescription en urgence d’aciclovir IV (500 mg/m2/8h) avant tout examen paraclinique de confirmation diagnostique, puis imagerie cérébrale et PL (en l’absence de CI) avec PCR HSV

Question 5

Quelles sont les principales données de l’examen du LCR en cas de méningite virale chez l’enfant ?

Answer 5

• Analyse macroscopique : liquide clair, parfois opalescent (forte cellularité, virus ourliens par exemple)
• Analyse cytologique : cellularité 50-1500/mm3 habituellement, formule lymphocytaire ou panachée (50-100% de lymphocytes), possible prédominance de PNN à la phase initiale
• Analyse biochimique : protéinorachie normale ou peu augmentée (0,4-0,6 g/L), normoglycorachie le plus souvent (hypo évocatrice d’une cause bactérienne), lactates < 3,2 mmol/L (rarement effectué)
• Examen microbiologique direct : pas de bactérie (à réévaluer selon l’éventualité d’une ATB thérapie en cours)
• Culture systématique : pas de bactérie
• Dosage de l’interféron alpha en faveur d’une origine virale
• PCR entérovirus en cas d’orientation clinique, PCR HSV en cas de signes encéphalitiques

Question 6

Quels sont les agents pathogènes les plus fréquemment impliqués dans les méningo-encéphalites de l’enfant ?

Answer 6

• HSV à évoquer en premier lieu du fait de sa gravité
• VZV, entérovirus, adénovirus, HHV6, grippe, EBV, CMV
• Certaines bactéries : Lyme, mycoplasme, Bartonella henselae, Listeria, BK
• Autres (en fonction du contexte) : Plasmodium falciparum (neuropaludisme), VIH, chikungunya

NB : Distinguer les formes à réplication virale active (typiquement HSV) aux formes post-infectieuses ou inflammatoires (encéphalomyélite aiguë disséminée = ADEM)

Question 7

Que peut montrer l’IRM cérébrale à la phase précoce d’une méningo-encéphalite herpétique chez l’enfant ?

Answer 7

Hypersignaux bilatéraux et asymétriques des lobes temporaux en T2 et FLAIR

Question 8

Quels sont les examens paracliniques utiles pour argumenter le diagnostic d’encéphalite chez l’enfant ?

Answer 8

• Examen du LCR
• Imagerie cérébrale (IRM ++)
• EEG

Question 9

Quelle est la durée du traitement antiviral d’une méningo-encéphalite herpétique chez l’enfant ?

Answer 9

• Arrêt possible en cas de négativité d’au mieux deux PCR HSV dans le LCR à 48h d’intervalle
• Dans le cas contraire : durée 15-21 jours