Méningites bactériennes

Question 1

Quel est le germe le plus fréquemment en cause dans les méningites de l’enfant âgé de 2 à 12 mois ?

Answer 1

S. pneumoniae (pneumocoque)

Question 2

Quel est le germe le plus fréquemment en cause dans les méningites de l’enfant âgé de plus de 12 mois ?

Answer 2

N. meningitidis (méningocoque)

Question 3

Quels sont les principaux sérogroupes rencontrés au cours des infections invasives à méningocoque en France ?

Answer 3

• B (2/3 environ)
• C (1/3 environ)
• W135 (variable), Y

Question 4

Quels sont les germes les plus fréquemment en cause dans les méningites de l’enfant âgé de moins de 2 mois ?

Answer 4

• Streptocoque du groupe B

- E. coli K1

Question 5

Quelles sont les données cliniques faisant suspecter le diagnostic de méningite bactérienne chez le nourrisson ?

Answer 5

• Points d’appel : fièvre élevée, signes d’infection potentiellement sévère (teint pâle ou gris, caractère geignard, somnolence, cris et pleurs inhabituels à la mobilisation, hyper-irritabilité, inconsolabilité), refus alimentaire, vomissements, convulsions meme brèves et apparemment isolées
• Signes neurologiques à rechercher : bombement de la FA (en position assise en dehors des cris), modification du tonus (hypotonie de la nuque, raideur anormale à la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière), signes neurologiques de localisation
• Autres signes associés : signes de gravité (notamment HD), OMA purulente,foyer auscultatoire pulmonaire

Question 6

Quelles sont les données cliniques faisant suspecter le diagnostic de méningite bactérienne chez le grand enfant ?

Answer 6

• Syndrome infectieux : fièvre à début le plus souvent brutal, parfois au décours d’une infection des VAS ou d’un syndrome grippal
• Syndrome méningé : céphalées, cervicalgies, photophobie, vomissements et/ou refus alimentaire
• Signes neurologiques à rechercher : raideur de nuque, signe de Kernig, signes neurologiques de localisation

Question 7

Quelles sont les situations d’urgence à identifier en cas de suspicion clinique de méningite bactérienne chez l’enfant ? Quelle est leur prise en charge immédiate ?

Answer 7

• Signes de gravité HD :
• signes : tachycardie, TRC > ou = 3 s, marbrures, extrémités froides, anurie
• PEC : remplissage vasculaire, CI à la PL
• Signes de gravité cutanés -> purpura fulminans :
• signes : purpura rapidement extensif et nécrotique
• PEC : ATB thérapie par C3G IV/IM avant transfert en réanimation, remplissage vasculaire, CI à la PL
• Signes de gravité neurologiques -> HTIC, engagement, abcès ou empyème sous-dural :
• signes : troubles de conscience (GCS < 11), coma, convulsions
• PEC : transfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale avant toute PL, injection de C3G après hémocultures

Question 8

Quelles sont les principales données de l’examen du LCR en cas de méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 8

• Analyse macroscopique : liquide hypertendu purulent, perte de la limpidité habituelle
• Analyse cytologique : cellularité > 10/mm3 (liquide trouble si > 200/mm3), prédominance de PNN ou réaction panachée possible
• Analyse biochimique : protéinorachie > 0,4 g/L, glycorachie < 40% de la glycémie (à doser impérativement), lactates > 3,2 mmol/L
• Examen microbiologique direct : Gram après concentration du LCR par cytocentrifugation, nécessité d’un inoculum > 10^5 bactéries/mL pour être visible à l’examen direct -> CGP en diplocoque = pneumocoque, CGN en diplocoque = méningocoque, BGN polymorphe = H. influenzae
• Culture systématique pour identification de la bactérie et ATBg + évaluation de la CMI du germe aux C3G et à la pénicilline (pneumocoque), détermination du sérogroupe si méningocoque

Question 9

Quels sont les critères d’admission en réanimation médicale en cas de méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 9

• Purpura extensif
• Instabilité HD
• GCS < ou = 8
• Signes neurologiques focaux, signes de souffrance du tronc cérébral
• État de mal convulsif

Question 10

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 10

• PEC en urgence, hospitalisation à la moindre suspicion clinique avec monitoring cardiorespiratoire et pose de VVPs de bon calibre, USC les 24 premières heures à proximité d’un service de réanimation prévenu de l’état clinique de l’enfant, admission en réa si critères (cf. question spécifique)
• ATB thérapie :
• débutée dès la réalisation de la PL diagnostique (avant si CI ou à différer) ou dès ses premiers résultats : si LCR purulent et germe au direct OU si LCR clair avec cellularité > 10 mm3 sans germe au direct, en présence de signes cliniques et/ou biologiques orientant vers une infection bactérienne (hypoglycorachie franche, hyperprotéinorachie, hyperleucocytose ou leucopénie, élévation de la CRP ou de la PCT)
• C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) en monothérapie à doses élevées (méningées) :
• > céfotaxime 300 mg/kg/j en 4 injections 10-15 jours si suspicion/confirmation de pneumocoque (âge, OMA, CGP à l’examen direct) = doses méningées renforcées
• > céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j) 4-7 jours si suspicion/confirmation de méningocoque (âge, contage, purpura, CGN à l’examen direct)
• > céfotaxime 200 mg/kg/j en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j) 7 jours si suspicion d’H. influenzae b (BGN à l’examen direct)
• CTC thérapie systémique : en cas d’orientation diagnostique vers une méningite à H. influenzae b ou pneumocoque, dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6h simultanée ou < 12h après le début de l’ATB thérapie
• TTT symptomatiques associés :
• TTT antalgique indispensable
• TTT d’une crise convulsive et prévention de ses récidives (antiépileptiques conventionnels), pas de TTT anticonvulsivant en prévention 1re
• monitoring de la PIC et TTT de l’œdème cérébral discutés selon les cas

Question 11

Quelles sont les indications de l’imagerie cérébrale devant un tableau de méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 11

• Signes cliniques évocateurs d’engagement cérébral
• Évolution défavorable à 48-72h d’ATB thérapie (recherche d’un empyème cérébral ou d’une thrombose vasculaire)
• Méningite à germe inhabituel

Question 12

Quelles sont les principales complications possibles d’une méningite bactérienne à la phase initiale d’évolution chez l’enfant ?

Answer 12

• Défaillance HD (premières 24h)
• Complications neurologiques en phase aiguë :
• coma, convulsions, état de mal convulsif
• paralysies, atteinte des paires crâniennes (en particulier III et VI)
• troubles neurovégétatifs : vasomoteurs, h/HTA, tachycardie, irrégularités du rythme respiratoire
• > risque : l’engagement cérébral
• Au-delà de la phase aiguë, des signes neurologiques nouveaux (augmentation du PC chez le nourrisson, crises convulsives, anomalies durables de l’examen neurologique, modification de la vision) doivent faire rechercher :
• empyème
• autre complication intra-cérébrale : HSD, AVC, hydrocéphalie par blocage de la circulation du LCR
• SIADH devant une prise anormale de poids avec hyponatrémie +/- convulsions

Question 13

Quelle est la première cause de surdité de perception acquise chez le nourrisson ?

Answer 13

Méningite à pneumocoque

Question 14

Quels sont les éléments à rechercher au cours du suivi à long terme après une méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 14

• Surdité acquise : évaluation par audiométrie comportementale et PEA ou audiogramme conventionnel si l’âge le permet, à J15 de l’épisode aigu puis tous les 3 mois pendant 1 an (si hypoacousie précoce : consultation ORL, TDM des rochers et IRM labyrinthique +/- mise en place d’implants cochléaires)
• Retard de développement psychomoteur et séquelles motrices
• Hydrocéphalie : mesure du PC
• Comitialité : survenue ou récidive de crises
• Exploration systématique de l’immunité (dosage du complément en cas d’infection invasive à méningocoque)
• Recherche d’une brèche méningée en cas de méningite bactérienne récidivante à pneumocoque

Question 15

Quelles sont les mesures préventives à mettre en place pour réduire la survenue de cas secondaires en cas de méningite bactérienne chez l’enfant ?

Answer 15

• Isolement en milieu hospitalier de type gouttelettes si méningocoque ou H. influenzae b, durant les 24 premières heures de TTT, puis isolement en chambre seule
• ATB prophylaxie des sujets contacts si méningocoque (quel que soit le sérogroupe) ou H. influenzae b
• sujets contacts = sujets exposés aux sécrétions oropharyngées du sujet infecté dans les 10 jours précédant son admission (entourage familial, crèche, camarades de classe et de jeu, dans les autres cas proximité < 1 m, contact face à face, durée > 1h sauf si bouche à bouche)
• méningocoque : administration dans les 24-48h suivant le diagnostic d’IIM (aucune utilité si > 10 jours), rifampicine PO 2 jours, 5 mg/kg/12h chez le nouveau-né, 10 mg/kg/12h chez le nourrisson et l’enfant, 600 mg/12h chez l’adulte (informer sur la coloration orange des urines et sécrétions lacrymales ainsi que l’interaction avec l’activité des contraceptifs oraux)
• H. influenzae b : ATB prophylaxie chez l’enfant malade en relais du curatif discutée (rifampicine 4 jours), nécessaire si vaccination incomplète chez les sujets contacts < 4 ans
• Vaccination des sujets contacts si méningocoque A, C, W ou Y concomitante à l’ATB prophylaxie et selon les mêmes conditions : vaccin méningocoque C conjugué monovalent (IIM groupe C) ou tétravalent conjugué (IIM A, C, Y ou W) chez les enfants > 1 ou 2 ans, dans tous les cas mise à jour du calendrier vaccinal chez l’enfant malade et les sujets contacts
• Déclaration obligatoire des infections invasives à méningocoque : signalement sans délai par téléphone ou télécopie auprès du responsable de la veille sanitaire de l’ARS