Pneumonies aiguës communautaires

Question 1

Quels sont les principaux agents infectieux responsables des pneumonies aiguës communautaires chez l’enfant ?

Answer 1

• Virus à tropisme respiratoire
• Bactéries : S. pneumoniae ++ (à tout âge), Mycoplasma pneumoniae (> 3 ans), plus rarement S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae b

NB : co-infections possibles (virus + bactérie, pneumocoque + mycoplasme)

Question 2

Quels sont les principaux arguments clinicobiologiques et radiologiques orientant vers une étiologie virale devant un tableau de pneumonie aiguë chez l’enfant ?

Answer 2

• Tout âge
• Contexte épidémique
• Début progressif
• Fièvre moyennement élevée
• Signes respiratoires : rhinopharyngite, toux, ronchus +/- sibilants, pas de foyer auscultatoire
• Signes associés : état général conservé, diarrhée, éruption, myalgies
• Bonne tolérance clinique
• Radio : opacités mal limitées bilatérales
• Bio : SI absent ou modéré

Question 3

Quels sont les principaux arguments clinicobiologiques et radiologiques orientant vers le pneumocoque devant un tableau de pneumonie aiguë chez l’enfant ?

Answer 3

• Tout âge
• Sporadique
• Début brutal
• Fièvre élevée ++
• Signes respiratoires : toux parfois différée, douleur thoracique, foyer auscultatoire
• Signes associés : AEG, tableau pseudo-appendiculaire, signes pseudo-méningés
• Mauvaise tolérance clinique
• Radio : opacité systématisée, habituellement unilobaire, bronchogramme aérien
• Bio : SI franc

Question 4

Quels sont les principaux arguments clinicobiologiques et radiologiques orientant vers le mycoplasme devant un tableau de pneumonie aiguë chez l’enfant ?

Answer 4

• > 3 ans
• Contexte épidémique
• Début progressif
• Fièvre peu élevée
• Signes respiratoires : toux sèche durable +/- foyer auscultatoire
• Signes associés : état général conservé, éruption, érythème polymorphe, myalgies, conjonctivite
• Tolérance clinique souvent bonne
• Radio : opacités mal limitées et bilatérales
• Bio : SI modéré

Question 5

Que doit-on suspecter devant un tableau de pneumonie aiguë volontiers sévère avec des images bulleuses à la radiographie chez le nourrisson ?

Answer 5

Staphylococcie pleuropulmonaire

Question 6

Quelles sont les principales anomalies biologiques retrouvées dans les pneumonies aiguës communautaires chez l’enfant ?

Answer 6

• SIB +/- élevé (CRP, PCT, PNN)
• NFS : possible anémie hémolytique associée au mycoplasme, SHU post-pneumococcique (exceptionnel)
• Iono : conséquences des troubles digestifs, possible SIADH associé au pneumocoque avec hypoNa, IRA par SHU post-pneumococcique

Question 7

Quels sont les examens microbiologiques à réaliser devant une pneumonie aiguë communautaire chez l’enfant ?

Answer 7

• HC systématique
• Ag pneumococcique urinaire : uniquement si > 5 ans
• PCR mycoplasme sur sécrétions nasopharyngées et/ou sérologie, en fonction du contexte clinique
• IF ou PCR pour recherches virales sur sécrétions nasopharyngées (Nourrisson ++)
• Ponction pleurale en cas d’épanchement avec culture systématique, recherche d’Ag pneumococcique +/- PCR pneumocoque, PCR d’ADNr 16S si culture négative

Question 8

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une pneumonie aiguë communautaire chez l’enfant ?

Answer 8

• Critères d’hospitalisation : terrain à risque, période néonatale, sévérité symptomatique, capacités de surveillance limitées de l’entourage
• Si TTT ambulatoire : information précise sur l’évolution naturelle et les signes d’aggravation devant faire consulter en urgence, réévaluation systématique à 48-72h
• ATB thérapie probabiliste :
• pneumonies sans signes de gravité < 3 ans : amoxicilline 80-100 mg/kg/j PO en 3 prises en 1ère intention (maximum 3 g/j) durée 7 jours. Si allergie C3G injectable ou hospitalisation pour ATB thérapie adaptée. Si absence de vaccination/vaccination incomplète contre H. influenzae b, amoxicilline + acide clavulanique 80 mg/kg/j
• pneumonies sans signes de gravité > 3 ans : choix en fonction du tableau clinique et radiologique
• > si en faveur d’un pneumocoque/doute, amoxicilline (cf. supra), pristinamycine si CI et âge > 6 ans
• > si en faveur d’un mycoplasme, macrolide
• pneumonies avec signes de gravité : voie IV si vomissements ou AEG. Amoxicilline + macrolide chez l’enfant drépanocytaire. C3G injectable dans les formes sévères. Si pleurésie purulente, couvrir pneumocoque, S. aureus et S. pyogenes
• TTT symptomatique :
• détresse respiratoire : libération des VAS, position proclive ou semi-assise, O2 adaptée à la SaO2
• drainage pleural : pleurésie volumineuse ou cloisonnée avec mauvaise tolérance clinique immédiate et/ou déviation mediastinale
• paracetamol 15 mg/kg/6h, CI aux AINS

Question 9

Quelles sont les principales causes à évoquer en cas de récidive d’une pneumonie aiguë communautaire chez l’enfant ?

Answer 9

• Equivalent d’asthme ++ (signes d’hyperréactivité bronchique, normalisation radio entre deux épisodes, atteinte du lobe moyen)
• Pathologie pulmonaire sous-jacente :
• malformation congénitale (localisation identique, absence de normalisation radio entre deux épisodes, images kystiques)
• DDB, pathologie mucociliaire, mucoviscidose (toux grasse chronique, bronchorrhée, pathologie bronchique en imagerie)
• Cause obstructive : CE inhalé (localisation identique), compression extrinsèque
• Déficit immunitaire (> ou = 2 pneumonies/an)