Coqueluche

Question 1

Quelles sont les recommandations vaccinales concernant la stratégie du «cocooning» dans la coqueluche ?

Answer 1

Vérification et, au besoin, rattrapage vaccinal au sein de catégories d’individus à risque d’être en contact étroit avec un/des futur(s) nourrisson(s) :

• Adultes ayant un projet parental
• Au cours de la grossesse pour les enfants de la fratrie ainsi que le conjoint
• Personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois (grands-parents, baby-sitters,…) si la mise à jour n’a pas été faite antérieurement
• En post-partum immédiat pour la mère (idéalement avant la sortie de maternité), y compris en cas d’allaitement
• En milieu professionnel : personnels soignants (++ si maternité, néonatalogie, pédiatrie), étudiants des filières médicales et paramédicales, professionnels de la petite enfance, assistants maternels

Question 2

Quelle est la présentation clinique typique de la coqueluche chez le grand enfant non vacciné ?

Answer 2

• Phase d’incubation (~ 10 jours) : cliniquement silencieuse
• Phase catarrhale (~ 10 jours) : fièvre généralement absente ++ ou modérée (< 38,5 °C), toux banale avec rhinorrhée évoquant initialement une infection virale des VAS, devenant tenace, insistante et caractéristique par sa survenue en quintes
• Phase d’état (3-4 semaines) : période des quintes
• accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage voire une cyanose, avec reprise inspiratoire comparable au chant du coq
• déclenches par de multiples stimuli (déglutition, cris, effort, examen du pharynx), parfois accompagnés de vomissements (caractère émétisant évocateur)
• quintes épuisantes, augmentation de leur fréquence jusqu’à 50 fois/j (caractère diurne et nocturne évocateur)
• Phase de convalescence (plusieurs mois) : toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cris, virose respiratoire), asthénie

Question 3

Quelle est la présentation clinique de la coqueluche chez le nourrisson ?

Answer 3

• Toux quinteuse chez un nourrisson non encore complètement immunisé, forme atténuée chez le nourrisson à jour de son calendrier vaccinal
• 4 phases identiques au grand enfant (cf. question spécifique) avec caractéristiques des quintes chez le nourrisson :
• atypiques, absence de chant du coq
• mal tolérées avant l’âge de 3 mois -> signes de gravité voire complications (cf. questions spécifiques)

Question 4

Quels éléments doivent faire évoquer le diagnostic de coqueluche devant une toux chez l’adolescent ou l’adulte ?

Answer 4

• Absence de cause évidente
• Persistance ou aggravation au-delà d’une semaine
• Notion de contage et d’incubation longue (10 jours)
• Caractère coquelucheux (quintes, recrudescence nocturne et insomniante)

Question 5

Quelles sont les principales complications possibles de la coqueluche chez l’adolescent et l’adulte ?

Answer 5

• Mécaniques : fractures de cotes, douleurs intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
• Infectieuses : otites, sinusites, pneumonies
• Neurologiques : convulsions, encéphalopathies (très rares)

Question 6

Quels sont les principaux signes et marqueurs de gravité de la coqueluche chez le nourrisson ?

Answer 6

• Signes respiratoires : quintes asphyxiantes, cyanosantes, apnées (au cours des quintes ou isolées) +/- cyanose (risque d’ACR)
• Signes CV : bradycardie, tachycardie
• Signes neurologiques : malaise grave, troubles de conscience, convulsions
• Déshydratation aiguë ou dénutrition, météorisme abdominal
• Hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie (SIADH)

Question 7

Quelles sont les principales formes compliquées de la coqueluche chez le nourrisson de moins de 3 mois ?

Answer 7

• Coqueluche maligne (1ère cause de décès) :
• insuffisance respiratoire décompensée, tachycardie, hypoxie réfractaire, DMV (rénale, cardiaque, neurologique)
• hyperlymphocytose majeure (> 50 000/mm3)
• impose une PEC précoce en réanimation
• Encéphalopathie coquelucheuse (exceptionnelle mais très sévère) : état de mal convulsif, troubles moteurs (hémi/paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité) -> 1/3 décès, 1/3 séquelles, 1/3 guérison
• Bronchopneumopathie de surinfection bactérienne ou liée à Bordetella pertussis
• Troubles de ventilation : obstructifs (atélectasie), rarement mécaniques (pneumothorax)

Question 8

Quels sont les examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion de coqueluche chez l’enfant ?

Answer 8

• NFS (hyperlymphocytose inconstante)
• Radiographie de thorax (normale, syndrome bronchique, autre diagnostic)
• PCR coqueluche ++ (diagnostic) sur écouvillonnage pharyngé ou liquide d’aspiration nasopharyngé :
• chez le patient symptomatique depuis < 3 semaines
• chez un individu contact d’un cas index symptomatique depuis > 3 semaines (valeur diagnostique pour le cas index + identification de cas secondaires)
• Culture si possible (milieu spécifique Bordet-Gengou) et si symptômes < 15 jours : principalement pour surveillance épidémiologique des souches et étude de leur sensibilité aux ATB

Question 9

Quels sont les critères d’hospitalisation en cas de suspicion de coqueluche chez l’enfant ? Dans quel type de service ?

Answer 9

• Age < 3 mois -> service de pédiatrie
• Existence de signes cliniques de gravité -> USC ou réanimation
• Formes malignes -> réanimation

Question 10

Quels sont les éléments de la prise en charge de la coqueluche chez l’enfant ?

Answer 10

• Si PEC ambulatoire : isolement respiratoire de l’enfant malade, éviction d’une collectivité obligatoire pendant 3 jours après le début d’une ATB thérapie efficace par azithromycine (5 jours si clarithromycine)
• Si critères d’hospitalisation (cf. question spécifique) :
• mesures communes : isolement respiratoire «gouttelettes», scope cardiorespiratoire, masque à oxygène et ballon pour ventilation disponibles dans la chambre, appréciation régulière de la tolérance (paramètres vitaux et signes cliniques), maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel (alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant)
• formes malignes : réanimation, plasmaphérèse voire ECMO
• ATB thérapie orale précoce (justifiée au cours des 3 premières semaines de la maladie) :
• 1ère intention : macrolides (azithromycine 3 jours ou clarithromycine 7 jours)
• si allergie documentée aux macrolides : cotrimoxazole 14 jours
• ATB prophylaxie des sujets contacts asymptomatiques (contacts proches et contacts occasionnels à risque) non protégés par la vaccination (< 2 doses de vaccin, dernière dose > 5 ans) : macrolides (idem supra), à instaurer avant 3 semaines après le dernier contact avec le cas index
• Mise à jour ou poursuite du calendrier vaccinal du nourrisson et des proches (maladie non immunisante à cet âge)
• Notification (pas de DO) :
• des cas groupés (2 ou +) survenant dans les collectivités -> médecin inspecteur de santé publique de l’ARS
• des cas nosocomiaux (2 ou +) -> CLIN + médecin inspecteur de santé publique de l’ARS