ZO 9.6 Kinderendocrinologie Flashcards
Je hebt avonddienst als arts-assistent kindergeneeskunde en een baby van twee weken oud is zojuist opgenomen op de kinderafdeling. Thuis hebben ouders bij de baby symmetrische trekkingen van de armen en wegdraaien van de ogen gezien, waarop zij de ambulance hebben gebeld. Bij aankomst van de ambulance waren de trekkingen voorbij. De baby is het derde kind van ouders van Sudanese afkomst, met een donkere huidskleur. Zwangerschap en partus zijn ongecompliceerd verlopen. De baby krijgt borstvoeding en groeit goed.
Bij lichamelijk onderzoek zie je een actieve, gezond ogende neonaat, goed gecirculeerd en zonder dysmorfieën. Het neurologisch onderzoek is op dit moment zonder afwijkingen. De lichaamstemperatuur is normaal. Gewicht is 3620g (geboortegewicht 2960g) en lengte is 51 cm (dit is beiden normaal voor de leeftijd).
Welk aanvullend onderzoek zou je, als eerste stap, aanvragen? En waarom?
Volledig bloedbeeld, CRP, Serum glucose, elektrolyten: natrium, kalium, calcium en fosfaat
Bovenstaand aanvullend onderzoek is relevant om elektrolyststoornissen en een hypoglycemie als oorzaak van convulsies uit te sluiten. Een normaal VBB en laag CRP maakt de kans op een neonatale infecties bij een niet ziek kind veel kleiner. Deze oorzaken hebben meestal snel behandeling nodig. Afhankelijk van afwijkende uitslagen van deze eerste laboratoriumbepalingen moet overwogen worden verder aanvullende diagnostiek in te zetten.
Je hebt avonddienst als arts-assistent kindergeneeskunde en een baby van twee weken oud is zojuist opgenomen op de kinderafdeling. Thuis hebben ouders bij de baby symmetrische trekkingen van de armen en wegdraaien van de ogen gezien, waarop zij de ambulance hebben gebeld. Bij aankomst van de ambulance waren de trekkingen voorbij. De baby is het derde kind van ouders van Sudanese afkomst, met een donkere huidskleur. Zwangerschap en partus zijn ongecompliceerd verlopen. De baby krijgt borstvoeding en groeit goed.
Bij lichamelijk onderzoek zie je een actieve, gezond ogende neonaat, goed gecirculeerd en zonder dysmorfieën. Het neurologisch onderzoek is op dit moment zonder afwijkingen. De lichaamstemperatuur is normaal. Gewicht is 3620g (geboortegewicht 2960g) en lengte is 51 cm (dit is beiden normaal voor de leeftijd).
Je hebt ervoor gekozen om laboratoriumdiagnostiek te doen, waarbij je de volgende uitslagen krijgt:
- Volledig bloedbeeld: niet afwijkend
- CRP< 1.
- Glucose, natrium en kalium zijn normaal
- Calcium: 1.39 mmol/L (normaal 2.1 – 2.6 mmol/L)
- Fosfaat: 2.0 mmol/L (normaal 1.4 – 2.5 mmol/L)
- Magnesium: 0.96 mmol/L (normaal 0.76 – 1.17 mmol/L)
Er is dus sprake van een hypocalciemie.
Wat is nu de differentiaal diagnose en welke bepalingen zouden je verder helpen om de oorzaak van de hypocalciëmie te achterhalen?
Je differentiaal diagnose van de neonatale hypocalciemie is op dit moment:
Tekort aan vitamine D, tekort aan calcium inname, te groot verlies van calcium in de urine, tekort aan PTH. Er zijn nog andere, zeldzamere oorzaken van een hypocalciemie, deze worden nu niet nader toegelicht.
De aanvullende lab bepalingen zijn: (herhaling van) calcium, albumine, geïoniseerd calcium, fosfaat, alkalisch fosfatase, 25OH vitamine D en PTH. Je bepaalt daarnaast bij moeder serum calcium, fosfaat en alkalisch fosfatase.
- Vitamine D (25 OHD) bepaal je om te beoordelen of er sprake is van een te laag vitamine D als oorzaak van de hypocalciemie.
- Bij een hypocalciemie verwacht je dat het PTH stijgt. Het PTH hoort dus verhoogd te zijn bij een te laag calcium gehalte. Als er dus sprake is van een inadequaat laag PTH kan hypoparathyreoidie een oorzaak zijn van de hypocalciemie.
- De bepalingen bij moeder zeggen iets over de calcium en vitamine D status bij moeder. Als moeder bijvoorbeeld een laag vitamine D heeft en het kind na geboorte onvoldoende vitamine D krijgt toegediend, is de kans op een hypocalciemie bij het kind verhoogd. Daarnaast hebben baby’s van moeders met hyperparathyreoidie verhoogde kans op hypocalciemie, doordat tijdens de zwangerschap en partus de blootstelling aan calcium en PTH juist hoog is geweest en de eigen productie van PTH postpartum bij het kind (tijdelijk) onderdrukt is.
Je hebt avonddienst als arts-assistent kindergeneeskunde en een baby van twee weken oud is zojuist opgenomen op de kinderafdeling. Thuis hebben ouders bij de baby symmetrische trekkingen van de armen en wegdraaien van de ogen gezien, waarop zij de ambulance hebben gebeld. Bij aankomst van de ambulance waren de trekkingen voorbij. De baby is het derde kind van ouders van Sudanese afkomst, met een donkere huidskleur. Zwangerschap en partus zijn ongecompliceerd verlopen. De baby krijgt borstvoeding en groeit goed.
Bij lichamelijk onderzoek zie je een actieve, gezond ogende neonaat, goed gecirculeerd en zonder dysmorfieën. Het neurologisch onderzoek is op dit moment zonder afwijkingen. De lichaamstemperatuur is normaal. Gewicht is 3620g (geboortegewicht 2960g) en lengte is 51 cm (dit is beiden normaal voor de leeftijd). Er is sprake van een hypocalciëmie. Welke van de differentiaal diagnose is het meest waarschijnlijk en waarom?
Een vitamine D deficiëntie komt het meest voor en de kans hierop wordt vergroot doordat moeder een donkere huidskleur heeft. Vitamine D deficiëntie is dus het meest waarschijnlijk.
Vitamine D deficiëntie is één van de meest voorkomende en meest gemiste deficiënties wereldwijd. Voor de cutane productie is UVB spectrum (290-314 nm) nodig. Wanneer je >34° noord of zuid van de evenaar woont, is er sprake van een ‘vitamine D winter’. In Nederland duurt dit 6 maanden (oktober t/m april): 90% van de Noord-Europeanen heeft aan het eind van de winter een 25 OHD < 50 nmol/l.
Er is sprake van een hypocalciëmie. De aanvullende bepalingen zijn ingezet, zowel bij de patiënt als bij moeder, maar je loopt tegen het probleem aan dat niet alle bepalingen worden ingezet door het laboratorium in de avonduren. Je krijgt bijvoorbeeld tijdens deze avonddienst niet de resultaten van de PTH en vitamine D aanvraag.
Omdat er echter wel sprake is van een ernstige hypocalciëmie, wil je een idee krijgen van de oorzaak zodat je alvast kunt starten met behandeling.
Welk van onderstaand onderzoek vraag je extra aan om een idee te krijgen van de oorzaak van de hypocalciemie, zolang je nog geen vitamine D en PTH uitslag hebt?
a. 1.25 dihydroxy vitamine D
b. X- linker hand
c. SNP-array
d. Serum creatinine, urine fosfaat, calcium en creatinine
Voor nu zijn de bepalingen van antwoord D het meest nuttig, dit geeft direct meer informatie in welke hoek we verder moeten zoeken. Om de fosfaat en calciumexcretie door de nieren te kunnen bepalen heb je namelijk de bepalingen van antwoord D nodig. De andere onderzoeken kunnen wel in een later stadium van belang zijn.
Als er sprake is van een laag vitamine D als oorzaak van de hypocalciemie, zal er weinig absorptie zijn van zowel calcium als fosfaat in de darmen. Daarom zie je bij een laag vitamine D een relatief laag serum fosfaat. Dan zal daarnaast het PTH adequaat verhoogd zijn en vindt je dus een hoge fosfaatexcretie door de nieren.
Een laag calcium hoort de bijschildklier aan te zetten tot productie van PTH. Door verhoging van PTH zal de calciumresorptie uit het bot toenemen en de fosfaat excretie in de nieren toenemen. Dus als er sprake is van een inadequaat laag PTH (een hypoparathyreoidie) als oorzaak van de hypocalciemie, is er weinig fosfaat excretie in de urine.
Inmiddels heb je de resultaten van moeder, zij blijkt ook een hypocalciëmie te hebben, met een laag serum fosfaat. Haar serum alkalisch fosfatase verhoogd.
Daarnaast worden de bepalingen uit de urine van de baby ook bekend. Er blijkt sprake te zijn van verhoogde fosfaatexcretie in de urine en een verhoogd serum alkalisch fosfatase.
Deze resultaten passen het beste bij een vitamine D tekort, bij zowel moeder als kind. Tot we definitief de vitamine D en PTH uitslagen van het lab hebben, is vitamine D deficiëntie als oorzaak van de hypocalciëmie onze waarschijnlijkheidsdiagnose.
De baby krijgt borstvoeding. Aangezien moeder ook een vitamine D deficiëntie heeft en de baby geen extra vitamine D krijgt, kan je ervan uitgaan dat de baby onvoldoende vitamine D binnen krijgt. Dit zet je aan het denken, want je weet dat standaard kunstvoeding wel vitamine D bevat.
Hoe zou je de baby behandelen?
a. Stop borstvoeding en start kunstvoeding
b. Stop borstvoeding, start kunstvoeding en behandel het kind met calcium
c. Ga door met borstvoeding en behandel moeder met vitamine D
d. Stop borstvoeding en start kunstvoeding met extra vitamine D
e. Ga door met borstvoeding en behandel het kind met vitamine D en calcium
Het standaard advies is om baby’s vanaf de leeftijd van 1 week vitamine D te geven, tenminste tot de leeftijd van 4 jaar. Als het kind een donkere of getinte huid heeft, is het advies om de vitamine D suppletie levenslang voort te zetten. Deze vitamine D suppletie wordt dus voor alle kinderen geadviseerd, óók voor de kinderen met kunstvoeding, ook al bevat kunstvoeding ook vitamine D.
In het algemeen heeft borstvoeding als zuigelingenvoeding voorkeur boven kunstvoeding. Daarom zal zelden het advies zijn om borstvoeding te staken.
Het juiste antwoord op deze vraag is antwoord E, waarbij de baby initieel een hogere dosis vitamine D zal krijgen om de deficiëntie te compenseren. Omdat er al sprake is van een (symptomatische) hypocalciemie, moet je daarnaast tijdelijk calcium geven, aangezien de vitamine D spiegel niet direct goed op peil zal zijn.
Casus effect van geneesmiddelen op groei
Je bent huisarts in opleiding en ziet Tim, 8 jaar oud met astma voor een periodieke controle. Hij krijgt de volgende medicatie voorgeschreven:
- Salbutamol aerosol per inhalatie zo nodig 1-4 dd 100 mcg
- Salmeterol aerosol per inhalatie onderhoud 2dd 50 mcg
- Budesonide per inhalatie 2dd 200 mcg/dag
Salmeterol en budesonide gebruikt hij trouw zoals voorgeschreven. Salbutamol gebruikt hij gemiddeld 2 keer per dag. Bij het monitoren van kinderen met astma hoort ook controle van lengte en gewichtsbeloop. U ziet de volgende lengte (cm) naar leeftijd (jaren) curve in Figuur 2:
Toont deze curve een normaal of abnormaal lengtebeloop?
Deze curve toont een abnormaal beloop aangezien er sprake is van afbuiging in de laatste 2 jaar.
Je bent huisarts in opleiding en ziet Tim, 8 jaar oud met astma voor een periodieke controle. Hij krijgt de volgende medicatie voorgeschreven:
- Salbutamol aerosol per inhalatie zo nodig 1-4 dd 100 mcg
- Salmeterol aerosol per inhalatie onderhoud 2dd 50 mcg
- Budesonide per inhalatie 2dd 200 mcg/dag
Salmeterol en budesonide gebruikt hij trouw zoals voorgeschreven. Salbutamol gebruikt hij gemiddeld 2 keer per dag. Bij het monitoren van kinderen met astma hoort ook controle van lengte en gewichtsbeloop. U ziet de volgende lengte (cm) naar leeftijd (jaren) curve in Figuur 2:
Welke mogelijke oorzaken voor de afbuigende lengtegroei van Tim denkt u als eerste aan?
Afbuigende lengtegroei kan veroorzaakt worden door meerdere ziekten. Chronische astma die niet voldoende onder controle is kan een oorzaak zijn. Ook geneesmiddelen kunnen bijwerkingen hebben op groei.
Chronische ziekte kan bij kinderen een negatief effect hebben op de lengtegroei, waaronder astma. Bij welk van onderstaande aandoeningen kan lengtegroeivertraging als gevolg van de ziekte optreden? We doelen hier op een effect van de ziekte, zonder eventuele effecten van de behandeling of bijwerkingen van medicatie. U kunt meerdere antwoorden selecteren.
A. Chronische nierinsufficiëntie
B. Chronische darmonsteking
C. Coeliakie
D. Leukemie
E. Chronische anemie
F. Astma
De volgende aandoeningen kunnen een negatief effect hebben op de lengtegroei van een kind: chronische nierinsufficientie, chronische darmonsteking, coeliakie, chronische anemie, astma. Enkel voor leukemie is een dergelijke relatie niet aangetoond.
Geneesmiddelen kunnen de lengtegroei vertragen. Van welk van Tim’s geneesmiddelen is aangetoond dat het een negatieve invloed kan hebben op de lengtegroei?
Salbutamol aerosol per inhalatie zo nodig 1-4 dd 100 mcg
Salmeterol aerosol per inhalatie onderhoud 2dd 50 mcg
Budesonide per inhalatie 2dd 200 mcg/dag
Budesonide
Toelichting: Salbutamol is een kortwerkend beta2 sympaticomimeticum dat tot doel heeft bronchospasme te verminderen. Bijwerkingen kunnen zijn: tachycardie, hoofdpijn, fijne tremor van handen en vingers (vooral bij hoge doses). Salmeterol is een langwerkend beta2 sympaticomimeticum. Budenoside is een synthetisch glucocorticoid. Synthetische glucocorticoiden lijken op het lichaamseigen glucocorticoïd cortisol, maar hebben een sterkere werking. Farmacologische dosering van systemische glucocorticoiden (zoals prednison per os of dexamethason per os) leidt tot bijwerkingen waaronder bijnierschorssuppressie, gewichtstoename, hypertensie, insuline resistentie en bij kinderen lengtegroeivertraging (zie Figuur 3). Inhalatiesteroïden geven in het algemeen die bijwerkingen niet omdat het vooral een lokaal effect heeft. Echter in een klein deel van de gevallen treden toch systemische bijwerkingen op. De arts dient hierop alert te zijn bij het monitoren van patiënten die inhalatiesteroiden gebruiken.
Via welke mechanismen wordt de lengtegroei bij een overmaat aan glucocorticoiden vertraagd?
Een overmaat aan glucocorticoiden kan via diverse mechanismen de lengtegroei vertragen (zie Figuur 4): een direct effect op de botten door afname van chondrocyt proliferatie; door verlaging van de productie van groeihormoon en IGF-1 (groeifactoren) en door onderdrukking van de puberteit ( en de bijbehorende groeispurt). Dit laatste speelt geen rol in de casus van Tim aangezien puberteit op de leeftijd van 8 jaar nog niet aanwezig is.
Welke aspecten ten aanzien van behandeling met corticosteroïden verhogen het negatieve effect op de lengtegroei? Denk aan de aspecten als een hoge keerdosis.
- hoge keerdosis
- systemische toediening
- lange therapieduur
- lange biologische halfwaardetijd (waardoor de eliminatie langzamer is en de blootstelling hoger)
- sterke werking
- combinatie van diverse toedieningsvormen (dus bijvoorbeeld inhalatie + intranasaal)
Ondanks de risico’s op nadelige effecten zou je het gebruik van geneesmiddelen kunnen inrichten zodat deze risico’s verminderd worden. Hoe zou je die nadelige effecten van systemische corticosteroïden op de lengtegroei bij kinderen kunnen beperken? Noem 3 manieren.
- Niet iedere dag maar om de dag behandelen, indien dit voldoende effectief is
- Geef hele dagdosis ´s morgens omdat het normale cortisol ritme van het lichaam ook een piek concentratie kent rond 9 uur
- Verlaag de dosis, zodat je niet meer geeft dan nodig is voor elke patiënt
- Gebruik kortwerkend preparaat (dus: vermijdt dexamethason)
- Probeer de minst sterke corticosteroïd te gebruiken
Zet de volgende corticosteroïden in volgorde van sterkste werking naar zwakste werking: Dexamethason, hydrocortison, prednison.
Dexamethason > prednison > hydrocortison
- Salbutamol aerosol per inhalatie zo nodig 1-4 dd 100 mcg
- Salmeterol aerosol per inhalatie onderhoud 2dd 50 mcg
- Budesonide per inhalatie 2dd 200 mcg/dag
Welke mogelijkheden zie je om de therapie van Tim te verbeteren?
Dosering budesonide proberen te verlagen van 2dd naar 1dd in de ochtend en indien geen klachten meer proberen te staken.
