ZO 8.4 Veranderingen na de geboorte: de neonaat Flashcards
Beschrijf de fysiologische circulatoire veranderingen die na de geboorte plaatsvinden en benoem de factoren die hier op van invloed zijn.
- Voor de geboorte is de foetus verbonden met de placenta via de navelstreng. Bloed stroomt vanuit de foetus naar de placenta via de arteria umbilicalis (2 arteriae). In de placenta treedt gaswisseling op en worden voedings- en afvalstoffen uitgewisseld. Vanuit de placenta stroomt het bloed terug naar de foetus via de vena umbilicalis. Via de ductus venosus komt het bloed in de vena cava inferior en vervolgens in het rechteratrium. Aangezien de long antenaal nog geen functie heeft bij de gaswisseling, is er een bij-pass van het bloed via de ductus arteriosus naar de aorta en via het open foramen ovale naar het linkeratrium.
- Direct na de geboorte ontplooien de longen zich. De vasculaire weerstand van de longen daalt acuut. Daarbij stijgt de vasculaire weerstand van de systemische circulatie, aangezien de placenta (met een zeer lage weerstand) wordt verwijderd met het afklemmen van de navelstreng. Door deze veranderingen stijgt de bloedstroom naar de longen en vermindert de bloedstroom door de ductus arteriosus. Als gevolg van de verhoogde longflow stijgt de pulmonaalveneuze retour naar het linkeratrium. Hierdoor stijgt de druk in het linkeratrium en wordt het foramen ovale dichtgedrukt.
- De ductus arteriosus blijft open in utero onder invloed van prostaglandines. Aan het eind van de zwangerschap wordt de ductus steeds gevoeliger voor het constrictieve effect van zuurstof. Na de geboorte stijgt de zuurstofspanning in het bloed en sluit de ductus zich, normaal gesproken binnen enkele dagen na de geboorte.
De moeder is gravida 2, para 1. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt een ongecompliceerde zwangerschap die geëindigd is met de geboorte van een gezonde jongen na een zwangerschapsduur van 40 4/7 weken middels een spontane vaginale partus.
Ook de huidige zwangerschap is ongecompliceerd verlopen. Bij een zwangerschapsduur van 39 5/7 weken komt de bevalling spontaan op gang met het spontaan breken van de vliezen. Moeder heeft er voor gekozen om poliklinisch in het ziekenhuis te bevallen onder begeleiding van haar eigen verloskundige.
De ontsluitings- en uitdrijvingsfase van de bevalling verlopen voorspoedig en na enkele persweeën wordt een meisje geboren. Binnen 15 seconden na de geboorte huilt zij krachtig door. Hierop kleurt zij snel bij van mild cyanotisch naar roze. Alleen de handen en voeten zijn nog mild cyanotisch na 3 minuten. De Apgarscores bedragen 9 en 10 respectievelijk 1 en 5 minuten postpartum. Het geboortegewicht bedraagt 3350 gram. Het meisje wordt bij moeder op de buik gelegd. Nadat de placenta is geboren, verricht de verloskundige een volledig lichamelijk onderzoek van het meisje.
Beschrijf de fysiologische pulmonale veranderingen die direct na de geboorte plaatsvinden en benoem de factoren die hierop van invloed zijn.
Voor de geboorte is de long gevuld met vocht. Na de geboorte moet de long binnen enkele minuten gevuld worden met lucht om een goede gaswisseling te laten plaatsvinden. Het vocht in de long wordt geabsorbeerd door de pulmonale lymfevaten en capillairen. Dit gebeurt onder invloed van mechanische druk (compressie van de thorax tijdens de uitdrijvingsfase), hormonale factoren (bv. cathecholamines) en door de veranderende druk in de long na de geboorte. Met de eerste ademteugen wordt intrapulmonaal vocht vervangen door lucht. Er is tijdens de eerste ademteug een vrij grote ‘openingsdruk’ nodig (> 20 cmH2O) om de long te laten expanderen. Belangrijke stimuli voor de eerste ademteug zijn kou en audiovisuele, proprioceptieve en tactiele stimuli.
Beschrijf de verschillende componenten van de Apgarscore. Waarom wordt de Apgarscore bepaald?
De Apgarscore bestaat uit 5 items, te weten hartfrequentie, ademhaling, kleur, spiertonus en de reactie op prikkels. Ieder item kan gescoord worden tussen 0 en 2. De maximale score is dus 10 en de minimale score is 0. De Apgarscore wordt 1 en 5 minuten postpartum bepaald, en zo nodig langer (10, 15 en 20 minuten) als deze niet groter of gelijk aan 7 is. Een lage Apgarscore geeft aan dat transitie naar het leven extra-uterien niet optimaal verloopt. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals perinatale asfyxie. De verandering in Apgarscores bepaalt de effectiviteit van een eventuele neonatale resuscitatie.
Wat is het verschil in adaptatie tussen kinderen geboren na een vaginale partus en kinderen geboren na een keizersnede? Beschrijf het resulterende klinisch beeld en de mogelijke complicaties hiervan.
- Kinderen geboren na een primaire keizersnede hebben niet het fysiologische proces van de bevalling doorgemaakt. De bevalling is een zeer uitvoerig en complex geheel van hormonale en ook mechanische invloeden op de foetus. Bij een primaire keizersnede ontbreken deze invloeden.
- Voor de adaptie direct na de geboorte geldt dat de longen van het kind na een keizersnede niet zijn ‘samengeperst’ door het geboortekanaal. Hierdoor duurt het vaak langer voordat al het interstitieel vocht in de long is opgenomen door het capillair bed. Dit resulteert in het klinische beeld van een TTN (transient tachypnoea of the newborn) of wet lung. Kinderen kreunen dan vaak, hebben een tachypneu en soms zuurstofbehoefte. Meestal herstelt dit binnen 24 uur/ een belangrijke en serieuze complicatie van TTN is een pneumothorax.
Wat is het basisprincipe van neonatale resuscitatie? Beschrijf de verschillende stappen van neonatale resuscitatie, inclusief het tijdspad.
- Indien de transitie van intra-uterien naar extra-uterien leven niet goed vanzelf plaatsvindt, is neonatale resuscitatie aangewezen. Het belangrijkste initiële doel van neonatale resuscitatie is om de longen te ontplooien en vervolgens het pulmonale bloed te oxygeneren. In tegenstelling tot reanimatie bij volwassenen is het primaire probleem meestal van pulmonale en niet van cardiale oorsprong.
- Neonatale resuscitatie volgt ook het ABC-principe. Eerst moet gezorgd worden voor een adequate luchtweg (Airway). Vervolgens dient de long ontplooid te worden en gezorgd te worden voor gasuitwisseling in de long (Breathing). In de meeste gevallen zal dit leiden tot een adequate hartslag en vervolgens circulatie. In sommige gevallen is verdere (eventueel medicamenteuze) resuscitatie noodzakelijk.
- In de Nederlandse Richtlijn Reanimatie van Pasgeborenen uit 2008 wordt de eerste periode van neonatale resuscitatie in 3 fases verdeeld (zie bijlage). Iedere fase mag 30 seconden in beslag nemen. Bij iedere reanimatie is het zeer belangrijk dat het effect van de verrichte interventies frequent geëvalueerd wordt.
Beschrijf het ziektebeeld dat ontstaat indien de pulmonale vaatweerstand onvoldoende daalt na de geboorte en benoem de mogelijke oorzaken hiervan.
- Indien de pulmonale vaatweerstand onvoldoende daalt na de geboorte is er sprake van Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (PPHN). Hierbij is de longvaatweerstand dus te hoog. Als gevolg hiervan zal er een rechts-links shunt optreden op het niveau van foramen ovale en de ductus arteriosus. Dit leidt tot cyanose. In sommige gevallen kan dit leiden tot ernstige (cardio)respiratoire insufficiëntie, waarbij intensieve beademing en bloeddrukondersteuning nodig is. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan een aangeboren hartafwijking.
- Mogelijke oorzaken van PPHN zijn onder andere perinatale asfyxie, perinatale infectie en longhypoplasie (bijvoorbeeld bij congenitale hernia diafragmatica). Ook bij meconium aspiratie wordt vaker pulomonale hypertensie gezien.
Beschrijf de fysiologische invloeden op het sluiten van de ductus arteriosus. Benoem omstandigheden waarin de ductus arteriosus ongewild open blijft en waarin de ductus arteriosus ongewild sluit. Welke medicamenteuze interventies zijn in deze situaties mogelijk?
De ductus arteriosus blijft open in utero onder invloed van prostaglandines. Aan het eind van de zwangerschap wordt de ductus steeds gevoeliger voor het constrictieve effect van zuurstof. Na de geboorte stijgt de zuurstofspanning in het bloed en sluit de ductus zich, normaal gesproken binnen enkele dagen na de geboorte. Bij prematuur geboren kinderen (< 37 weken) sluit de ductus minder gemakkelijk. De tijd tot volledige sluiting is daarmee vaak langer en soms sluit de ductus in het geheel niet. Dit kan leiden tot een links-rechts shunt op het niveau van de ductus en tot longvaatovervulling. Tegelijkertijd treedt er een ‘steal’ op van de systematische circulatie. Aan prematuren met een persisterende open ductus arteriosus (PDA) kan overwogen worden om prostaglandine synthese-remmer (bv. indomethacine of ibuprofen) te geven. Bij kinderen met een aangeboren hartafwijking is de circulatie soms afhankelijk van het openblijven van de ductus arteriosus, bijvoorbeeld in het geval van een pulmonalisatresie of een coarctatio aortae. Als de ductus dan sluit komt de pasgeborene acuut in de problemen door de gecompromitteerde circulatie. In deze gevallen kan prostaglandine (Prostin) gegeven worden om de ductus tijdelijk open te houden, totdat een meer definitieve (chirurgische) oplossing gevonden is.
Benoem de aspecten van het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene die van belang zijn voor de beoordeling van een goede transitie.
Iedere pasgeboren dient na de geboorte volledig nagekeken te worden. Belangrijk voor de beoordeling van een goede transitie zijn voornamelijk de cardiorespiratoire items van het lichamelijk onderzoek zoals kleur, ademfrequentie, ademarbeid, kreunen, hartfrequentie, perifere circulatie en capillaire refill.
