HC 11.4 Mentale retardatie Flashcards
Wat is de definitie van een verstandelijke beperking?
- Beperkte ontwikkeling
- Blijvende achterstand op
o Cognitieve functies (kunnen leren)
o Adaptieve functies (kunnen lezen en schrijven en sociaal aanpassingsvermogen en stukje zelfzorg)
o Ontstaan vóór het 22e jaar.
Welke verschillende definities hanteren we voor een verstandelijke beperking?
Voor de 2,5 jaar noemen we het een ontwikkelingsachterstand (<2,5 jaar). We noemen het een psychomotore achterstand bij een achterstand op cognitief en motorisch gebied. Vanaf een leeftijd van 2,5 jaar spreken we over een Mentale retardatie / Verstandelijke handicap / Verstandelijke beperking / ID (> 2.5 jaar). Omdat je vanaf 2,5 jaar testen kunt doen waarbij je kan zeggen dit is een verstandelijke beperking.
Wanneer spreken we op basis van een IQ test over een verstandelijke beperking? En hoe deel je de verschillende scores in?
Bij een IQ onder de 70. IQ= Intelligence Quotient (Verbal IQ, Performal IQ)
- IQ: 100+15 Normaal
- IQ: 85-70 Zwakbegaafd
- IQ: 70-50 Milde VB (7-12 jr)
- IQ: 50-35 Matige ernstig VB (4-7 jr)
- IQ: 35-20 Ernstige VB (2-4 jr)
- IQ: < 20 Zeer ernstig VB (<2 jr): een IQ onder de 20 is te vergelijken met een kind onder de 2 jaar.
Dit is niet alleen o.b.v. IQ, maar ook adaptief functioneren:
- conceptuele domein: lezen en schrijven
- sociale domein
- praktische domein: zelfzorg
Hoe vaak komen verstandelijke beperkingen voor? En wat zijn de maatschappelijke consequenties?
Prevalentie 1-2%
In NL: 444.000 mensen maken gebruik van gehandicaptenzorg (verdeling IQ niet bekend). 2,3 miljoen zijn zwakbegaafd (IQ tussen 70 en 85)
Kosten: NL 2019: 9.6 miljard Euro (10% totaal zorgkosten: kosten zijn bijv. hoog doordat deze mensen soms in een instelling wonen, daarnaast hebben ze misschien ook meer diagnostiek nodig omdat ze niet goed hun klachten kunnen verwoorden, problemen met therapietrouwheid); Lifetime kosten van een patiënt: 1-2 miljoen USD in Europa en VS.
Wat zijn de alarmsignalen voor een verstandelijke beperking bij kinderen onder de 2,5 jaar?
- Niet halen (motorische) mijlpalen, stilstand of regressie t.o.v. bereikte mijlpalen (van Wiegenschema)
- Niet reageren op geluid/aanspreken: maar je moet hierbij wel checken of het gehoor van het kind wel goed is.
- Geen oogcontact na 6e week: maar je moet hierbij wel checken of de visus van het kind wel goed is.
- Onvoldoende interesse voor de omgeving
- Neurologische (focale) verschijnselen: spierzwakte, tonusafwijking, epilepsie
Wat zijn de oorzaken van een verstandelijke beperking?
- Genetisch (epigenetisch): > 50%
- Omgeving / Teratogeen: 5-13%
- Metabool / Endocrien: 1-5%
- Onbekend / Multifactorieel: 30%
Wat zijn niet genetische/verworven oorzaken van verstandelijke beperkingen?
- Teratogeen:
o intoxicaties: Foetaal Alcohol Syndroom (FAS), drugs
o Maternale metabole ziekte (hyperfenylalaninemie)
o Maternale medicatie (Vitamine A suppletie, antiepileptica)
o Infecties (Rubella, CMV, Toxoplasma, Zika) - Perinataal:
o Asfyxie (zuurstofgebrek rondom de geboorte)
o Hypoglycemie - Infecties: Streptococcus, Listeria, Meningococcen, Pneumococcen
- Niet aangeboren hersenletsel
- Deprivatie (!): door kindermishandeling geen blootstelling aan dingen waardoor je je gaat ontwikkelen, dan ga je je dus ook niet ontwikkelen.
Wat is perinatale asfyxie?
- Zuurstofdeprivatie hersenen
- WHO: A failure to initiate and sustain breathing at birth.
- verlengde metabole of gemengd acidemie (pH <7.0): navelstrengbloed
- Langdurig verlaagd AS: < 3 voor > 5 min.
- Neurologische manifestaties (zichtbaar op de MRI: je kunt stofafwijkingen zien die verwijzen naar zuurstofgebrek rondom de geboorte, dit is ook zichtbaar op latere leeftijd). Dus niet zichtbaar op de MRI dan moet je hoogstwaarschijnlijk op zoek naar een andere oorzaak.
Welke omgevingsfactoren in de zwangerschap kunnen een permanente verstandelijke beperking veroorzaken?
- Alcohol
- Virusinfectie (CMV)
- Drugs
- Medicijnen (vitamine A)
Wat zijn de kenmerken van Fetal alcohol syndrome?
- Dysmorfieën (minder op volwassen leeftijd): lang filtrum, dunne bovenlip, korte neus, epicanthus plooien.
- Diagnose stel je aan de hand van de anamnese
- Prevalentie FAS 1:1330 levendgeborenen. FASD 1:450!!
- We weten dat 35% van zwangeren drinkt bij gelegenheid en 10% > 6 glazen. Maar dit hangt er ook vanaf wanneer je dit in de zwangerschap doet, wat voor effect het heeft.
Wat zijn de genetische oorzaken van een verstandelijke beperking?
- Chromosoomafwijkingen
o Numerieke defecten (trisomie 21, 18, 13, ook mosaicisme) - Structurele defecten van chromosomen
o Microscopische deleties / duplicaties (4p-, 5p-)
o Submicroscopische Microdeleties/duplicaties (microarray CNVs)
o Translocaties (zeldzaam maar hoog herhalingsrisico) - Gen defecten
o Ontwikkelingsgenen
o Genen betrokken bij chromatine structuur, genexpressie, transcriptie, translatie etc
o Metabole aandoeningen
o Multifactoriële en polygenetische afwijkingen - Imprintingsstoornissen
Hoeveel gendefecten zijn er bekend die kunnen leiden tot een verstandelijke beperking?
Het zijn er circa 2000 in totaal
Wat zijn de kenmerken van het fragiele X-syndroom?
Het vormt 1% van alle verstandelijke beperkingen. Hoofdkenmerken hiervan zijn:
- Lichamelijk: lang gelaat, grote oren, grote hoofdomtrek, grote testikels (na puberteit), hyperlaxe gewrichten, kippenborst en scoliose
- Gedrag: vriendelijk/fladderig/gespannen, vermijden van oogcontact, hyperactiviteit
X-gebonden verstandelijke beperking en autisme (ook meisjes kunnen aangedaan zijn maar over het algemeen minder aangedaan). > 200 CGG-repeat expansie in 5’UTR van FMR1 gen
Hoeveel van de verstandelijke beperking is X-gebonden?
10% van de verstandelijke beperking bij mannen, >140 genen bij betrokken
Wat is het doel van etiologische diagnostiek (genetische diagnostiek) bij verstandelijke beperkingen?
- Aanpassen behandeling en follow-up
- Kennis over beloop/ toekomst
- Advies bij kinderwens ouders en siblings
- Advies aan overige familie
- Verwerking van angst en schuldgevoelens van ouders, acceptatie
Circa 50% blijft zonder bekende oorzaak
Bij wie en wanneer doe je onderzoek naar een verstandelijke beperking?
- Ontwikkelingsachterstand <2,5 jr
- verstandelijke beperking >2,5 jr na psychodiagnostisch (IQ) onderzoek
- Zwakbegaafdheid (IQ 70 tot 85), indien speciaal onderwijs nodig of discrepante IQ profiel (VIQ (verbale IQ) anders dan PIQ (performale IQ))
- Autisme spectrum stoornis met verstandelijke beperking
- Uitgesproken taal-spraak achterstand die niet anders verklaard kan worden (gehoor, neurologisch etc.)
Wat voor onderzoek moet je doen bij verdenking op een verstandelijke beperking?
- Uitvoerige voorgeschiedenis, obstetrische anamnese en familie
- Lichamelijk onderzoek, incl. neurologisch onderzoek en dysmorfologisch onderzoek
- Bij twijfel laagdrempelig zintuigelijke functies:
o Audiologisch onderzoek
o Oogheelkundig onderzoek - Genetische en stofwisselings-onderzoek
Waar vraag je naar bij de anamnese bij verdenking op een verstandelijke beperking?
- Zwangerschap en geboorte
- Overige gezondheid, aangeboren afwijkingen
- Niveau van ontwikkeling
- Autisme of andere afwijkende gedrag
- Epileptische aanvallen, neurologie
- Familieanamnese
Meisje met een heel hypotoon gelaat (hangend mondje). Meisje met een gecompliceerde bevalling (asfyxie), verstandelijke beperking en steeds opvallender spierzwakte. Moeder: Vermoeidheidsklachten, slaapt veel, enige spierzwakte, m.n. handen. Neurologisch onderzoek: myotonie. Opa: cataract
Is de asfyxie voldoende verklaring voor de verstandelijke beperking bij het kind?
Nee, de kenmerken passen bij dystrophia myotonica type 1 (ziekte van Steinert).
Wat zijn de kenmerken van dystrophia myotonica?
- Skeletspier: myotonie, zwakte
- Oog: cataract
- Hart: aritmieën
- Endocrien: infertiliteit, testis atrofie, diabetes, hypothyreoïdie.
- CZS: verstandelijke beperking
- Zwangerschap obstetrische risico’s!
Het is een autosomaal dominante aandoening met anticipatie. De oorzaak ligt bij een CTG trinucleotide repeat expansie in het DMPK gen.
Waar kijken we naar bij lichamelijk onderzoek naar verstandelijke beperkingen?
- Hoofd: normaal, smal, groot, verandering
- Ogen: abnormale bewegingen, fundus (optisch atrofie, retinaal afwijkingen (hiervoor is de oogarts nodig))
- Gelaat: dysmorfieen, spierzwakte, mondholte
- Haar: kleur en textuur
- Huid: hypopigmentatie of hypopigmentatie, textuur, gegeneraliseerd of lokaal
- Ledematen: hypotonie, hypertonie, dystonie, ataxie, gewrichten
Wat is het verschil tussen microcefalie/macrocefalie en micro-encefalie/megalencephalie?
Cefalie: hoofd aan de buitenkant, encefalie: hersenen.
Wat zijn de kenmerken van het syndroom van Sotos?
- Macrocefalie, macrosomie
- Hypertelorisme, prominente orbitarand, downslant
- Kleine neus, puntige kin
- Grote handen en voeten
- Vooruitlopende skeletleeftijd. Met ook grote lengte op jonge leeftijd, maar uiteindelijk loopt dat wel weer normaal.
Syndroom van Sotos, NSD1 gen
Wat zijn de overeenkomende kenmerken van het Angelman, Mowat-Wilson, Pitt-Hopkins syndroom?
- Prominente neus, lange kaak, brede mond, dunne bovenlip
- Ataxie (puppet on strings)
- Epilepsie
- Geen spraakontwikkeling
Waaruit bestaat het neurologisch functionele onderzoek?
We doen dit alleen op indicatie.
- EEG: epilepsie
- EMG: spierzwakte en lage peesreflexen
- Neuro-imaging: MRI: Microcefalie, macrocefalie, abn schedel, epilepsie, spasticiteit, dystonie, ataxie etc.
Wat zegt de richtlijn over diagnostiek naar verstandelijke beperkingen?
Als er een duidelijke verworven diagnose is voor de verstandelijke beperking kies je voor een consult bij de daarvoor gespecialiseerde arts (KG, Kinderarts metabole ziekten, neuroloog). Als er geen verworven diagnose is: dan doen we metabool onderzoek (bloed/urine), SNP-array / WES, FMR1 gen testen als er geen microcefalie is. Als hier geen diagnose uit komt dan kom je uit bij de klinische geneticus. Als er dan alsnog geen diagnose wordt gesteld dan moet je het periodiek gaan herevalueren. Omdat er telkens nieuwe genen ontdekt worden.
Wat kan een genomische microarray analyse detecteren?
Detecteert:
- Numerieke variaties
- (Micro)Deleties
- (Micro)Duplicaties, triplicaties
- Mozaieken (soms)
- Uniparentele disomie (obv SNP, indien isodisomie)
- Regio’s van homozygositeit (ROH, hulp bij AR loci): dit kan doordat ouders consanguin zijn.
Mist: translocaties, copy number variants <10 Kb, uniparentale disomie (bij heterodisomie). Genetische microarrays vervangen dus niet helemaal de oude karyotypering.
Hoe kan je de uitslag van genomische microarrays interpreteren?
Je hebt syndromale CNV’s (deletie/gain van een bepaald stukje van het chromosoom past bij een bepaald syndroom) en je hebt CNV’s met variabele expressie (deletie/gain die niet altijd leidt tot een verstandelijke beperking). De syndromale CNV’s ontstaan meestal de novo en de CNV’s met variabele expressie zijn vaker erfelijk.
Hoe doe je onderzoek naar een metabole oorzaak van een verstandelijke beperking?
- Screening in urine en plasma door: aminozuren, organische zuren, complexe oligosacchariden, mucopolysacchariden, siaalzuur, creatine, acylcarnitine, melkzuur
- Op indicatie (bv neurol. uitval) liquor onderzoek: glucose, melkzuur, aminozuren
Welke manieren van sequencing gebruiken we om de diagnose te stellen bij een kind met een verstandelijk beperking?
Sequencing
- gehele genoom (WGS: 3Gb)
- exoom (WES: 1%, eiwit-coderende exonen, 25.000 genen)
- transcriptoom (RNASeq)
We nemen bij WES/WGS altijd het genoom van de ouders mee omdat dit verklaringen kan geven voor VUS.
Wat zijn de beperkingen van WES/WGS?
- onvoldoende dekking (capturing en amplificatie)
- niet geschikt voor repeat-rijke gebieden (fragiele X!): nu wel beter in de WGS
- beperkte CNV detectie: niet goed in de WES beter in de WGS
- toevalsbevindingen
- alleen coderende exonen gesequenced: met WGS kijk je dus veel breder.
- methylering/imprinting
Wat zijn de gevolgen van het implanteren van de WES?
- WES: 25-30% extra diagnoses
- Hoge frequentie van spontane de novo mutaties bij sporadische patiënten (is dit dan de oorzaak of een variant?)
- WES vraagt om post-uitslag fenotypering. Uitslag van WES vraagt om interpretatie.
