ZO 8.1 Voeding bij zuigelingen

Question 1

Welke nutriënt in voeding is het belangrijkst bij zuigelingen?

Answer 1

Van de meer dan 50 essentiële macro- en micronutriënten is eiwit de meest belangrijke. Het dient als bron voor essentiële aminozuren die nodig zijn voor synthese van nieuwe eiwitten voor de opbouw van cellen en organen.

Question 2

Wat zijn de gevolgen van onvoldoende of onjuiste voeding in de eerste levensfase?

Answer 2

Onvoldoende of onjuiste voeding in deze levensfase zal leiden tot onvoldoende gewichtsgroei, chronische ondervoeding en uiteindelijk ontwikkelingsproblemen die het kind tot op hoge leeftijd zullen achtervolgen.

Question 3

Wat zijn de gevolgen van overvoeding in de eerste levensmaanden?

Answer 3

Ook overvoeding (of teveel inhaalgroei) in de eerste maanden is geassocieerd met gevolgen op lange termijn zoals het metabool syndroom (obesitas, insuline ongevoeligheid, hyerptensie) en risico op hart- en vaatziekten.

Question 4

Wat is de voorkeur voor voeding in de eerste maanden?

Answer 4

Borstvoeding is en blijft de eerste keuze, bij voorkeur tot tenminste de leeftijd van 6 maanden. Toch zijn er soms omstandigheden (medisch/sociaal), waardoor ouders/moeders kiezen voor flesvoeding.

Question 5

Wat is het verschil in energie- en vochtbehoefte tussen pasgeborenen en volwassenen?

Answer 5

De energie- en vochtbehoefte van een pasgeborene is relatief groter dan die van een volwassene.

Question 6

Carla is een alleenstaande 17-jarige tienermoeder die 1 uur geleden is bevallen van een zoon, Allesandro geheten. Allesandro is een gezonde a terme geboren jongen die 3120 gram weegt. Als arts-assistent kindergeneeskunde kom je langs om moeder te informeren over de zuigelingenvoeding.
Moeder heeft er voor gekozen om flesvoeding te geven omdat ze binnenkort weer naar school wil om haar diploma te halen. Flesvoeding kan ook door haar moeder worden gegeven zodat ze extra hulp heeft bij de verzorging van Allesandro.
Bij de winkels bij haar in de buurt zijn o.a. de volgende merken flesvoeding beschikbaar:
- Nutrilon Standaard 1
- Kruidvat Comfort AR
- Hero baby Extra 1
Waarin verschillen deze voedingen van elkaar?

Answer 6

Per 100 ml

Question 7

Beschrijf de drie verschillende macronutriënten. Hoeveel energie komt vrij bij verbranding van 1 gram van ieder macronutriënt?

Answer 7

De 3 macronutrienten zijn: koolhydraten / vetten / eiwitten
- verbranding 1 gram koolhydraten levert 4 kCal
- verbranding 1 gram vet levert 9 kCal
- verbranding 1 gram eiwit levert 4 kCal

Question 8

Wat is de relatieve behoefte van de pasgeborene aan deze macronutrienten (ofwel: welk aandeel heeft ieder in de totale energiebehoefte?). Hoe ligt de behoefte aan macronutrienten bij een volwassene?

Answer 8

Hoeveelheid energie per macronutrient (volwassenen)
- koolhydraten 40% (55%)
- vetten 50% (35%)
- eiwitten 10% (10%)

Question 9

Welke aminozuren zijn essentieel en waarin verschillen deze van de niet essentiële aminozuren? Voor welke groep kinderen bestaan er ook semi-essentiële aminozuren?

Answer 9

Essentiële aminozuren zijn: leucine, isoleucine, valine, threonine, phenylalanine, tryptofaan, lysine, methonine en histidine. Essentiële aminozuren kunnen niet door het lichaam worden aangemaakt en dienen derhalve in de voeding aanwezig te zijn. 6 aminozuren worden beschouwd als ‘semi-essentieel”, dit zijn aminozuren die afhankelijk van de situatie gesynthetiseerd kunnen worden in het lichaam. Bij prematuur geboren kinderen kunnen deze aminozuren niet worden aangemaakt in het lichaam.

Question 10

Wat gebeurt er als je geen essentiële aminozuren in de voeding aangeboden krijgt?

Answer 10

Essentiële aminozuren worden gebruikt voor eiwitsynthese en ATP productie (de biologische energie-drager). Bij tekort aan essentiële eiwitten zal het kind onvoldoende groeien en een ontwikkelingsachterstand oplopen.

Question 11

Moeder vraagt of ze, om kosten te besparen, een pak volle melk kan kopen in de supermarkt en dat aanlengen met water voor haar kind. Wat is je advies?

Answer 11

Mengen van “gewone” melk met water geeft geen volledige voeding voor de zuigeling en kan zelfs gevaarlijk zijn. Vergeleken met borstvoeding of zuigelingenvoeding krijgt een kind dan teveel verzadigde vetten binnen en te weinig ijzer.

Question 12

Welke voeding uit bovengenoemd assortiment is het meest geschikt voor Allesandro en waarom?

Answer 12

Nutrilon Standaard 1 is prima (net als andere standaardvoedingen). Er is hier geen indicatie voor een “comfort” voeding (voor hongerige of huilerige babies; effect wetenschappelijk niet duidelijk aangetoond) of AR (anti-relfux tegen spugen; verondersteld effect door indikkende effect van johannesbroodpitmeel).

Question 13

Moeder heeft een nichtje met koemelkeiwitallergie. Ze is bang dat Allessandro ook een allergie ontwikkeld. Zij vraagt wat je advies is ten aanzien van hypoallergene voedingen. Wat is het verschil tussen een partieel en een intensief eiwithydrolysaat?

Answer 13

Tot recent werd hypo-allergene voeding (partieel eiwithydrolysaat, in de winkel verkocht als “HA-voeding”) geadviseerd ter preventie van allergie bij borstgevoede kinderen die daarnaast flesvoeding nodig hadden, indien er een positieve familieanamnese (1e lijn) voor koemelkeiwitallergie was. Er is echter onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor een preventief effect van een partieel hydrolysaat, dus dit advies wordt weer verlaten. De fabrikanten claimen het effect overigens nog wel. Wij adviseren moeder dus niet om een HA voeding te geven ter preventie van allergie, want dat werkt niet (en de voeding is wel duurder). De mate van hydrolyse van de koemelkeiwitten bepaalt hoe goed het immuunsysteem in staat is het eiwit te herkennen en er allergisch op te reageren. Een partieel hydrolysaat, waarbij de eiwitten nog deels in tact zijn, is door het immuunsysteem nog wel herkenbaar als koemelkeiwit, een intensief hydrolysaat (zoals Nutrilon Pepti, Nutramigen) is niet/nauwelijks meer herkenbaar. Deze laatste voedingen worden gebruikt bij het aantonen of behandelen van een echte koemelkeiwitallergie (met symptomen). In extreme gevallen van (multipele of therapieresistente) voedingsallergie wordt soms gekozen voor een 100% allergeenvrije aminozuurvoeding zoals Neocate. Voeding op basis van soja wordt niet aangeraden omdat er regelmatig kruisallergie optreedt.

Question 14

Welke vitamines moet je suppleren aan Alessandro als moeder had besloten om borstvoeding te geven? Welke vitamines moet je geven aan Alessandro nu moeder flesvoeding geeft?

Answer 14

• Vitamine D en Vitamine K moeten worden gesuppleerd in geval van borstvoeding.
• Moedermelk bevat relatief weinig vitamine D. Vitamine D zorgt voor opname van Ca en P uit de voeding, terugresorptie van Ca en fosfaat in de nier en het inbouwen in botten. Gestart wordt met een hoeveelheid van 400 E (= 10 microgram) vanaf dag 7. Ook kinderen met kunstvoeding hebben extra vitamine D nodig (zelfde dosering).
• Vitamine K is belangrijk voor de stolling. Er is nauwelijks voorraad bij de geboorte. Direct na de geboorte krijgen alle pasgeborenen 1 mg vitamine K per os toegediend. Vanwege onvoldoende aanwezigheid in de moedermelk ontvangt een pasgeborene vanaf dag 8 dagelijks 150 microgram vitamine K.
• Daarnaast bevat moedermelk ook weinig ijzer (Fe). Kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen kunnen een anaemie ontwikkelen die meestal rond de leeftijd van 6 maanden zich openbaart. Vandaar dat het advies is vanaf de leeftijd van 4 maanden te starten met bijvoeding in de vorm van fruit en groentehap.
• Kinderen die volledig flesvoeding krijgen hoeven alleen extra vitamine D te krijgen. In de flesvoeding (mits > 500 ml/dag) zit voldoende vitamine K.

Question 15

Tot wanneer moet je deze micronutriënten (VitD en VitK) suppleren?

Answer 15

Vitamine D wordt minimaal gegeven tot de leeftijd van 4 jaar en levenslang bij kinderen met een donkere huidskleur. Vitamine K wordt gegeven tot 3 maanden gegeven.

Question 16

Bereken hoeveel vitamine K een zuigeling binnenkrijgt, als hij/zij 500 ml standaard kunstvoeding (zoals Nutrilon Standaard 1) per dag drinkt. Overstijgt dat de huidige adviesdosering?

Answer 16

Bij 500 ml krijgt een neonaat 5 x 4,4 mcg/100ml = 22 mcg per dag. Hoewel dit minder is dan de 150 mcg/k/dag die bij suppletie wordt gegeven (overstijgt dus niet de suppletie dosering), mag zodra een zuigeling meer dan 500 ml/dag aan kunstvoeding krijgt, de vitamine K suppletie gestopt worden.

Question 17

Leg in eenvoudige bewoording uit hoe de moeder van Allesandro flesvoeding moet geven.

Answer 17

• Start met wassen van handen
• Maak een schone werkplek
• Fles vooraf gesteriliseerd in kokend water
• Afgestreken maatlepel poeder per 30 ml water (zie video op website van milupa aptamil)
• Gebruik gekookt kraanwater of bronwater uit fles
• Dag 1: 7 x 10 cc is totaal 70 cc voeding/dag
• Dag 7: 150 ml/kg/dg in 7 voedingen (150x3.1):7= 7x 65-70 ml
• Fles verwarmen via magnetron/fleswarmer
• Controleren van warmte aan binnenkant pols
• Melk buiten koelkast slechts 1 uur houdbaar.
• Melk in koelkast max. 24 uur houdbaar.

Question 18

Wat is de vochtbehoefte van een pasgeborene in de 1e levensweek (berekend per kg lichaamsgewicht)? Hoeveel vocht zou dat omgerekend zijn voor een volwassene met jouw eigen gewicht? Geef een aantal verklaringen voor het de hogere vochtbehoefte bij de zuigeling.

Answer 18

Vochtbehoefte van een zuigeling tussen 0-3 maanden is 150-170 ml/kg/dg. Voor Alessandro betekent dit 3,1 x 150-170 ml = 465 - 527 ml/dag. Bij een gewicht van 70 kg kom je op 160*70= 11,2 liter per dag. Een zuigeling heeft een veel hogere insensible loss (relatief groot lichaamsoppervlak, dunnere huid, hoger basaal metabolisme) en groei.

Question 19

Bij een volledige voeding op dag 7 ontvangt Allessandro de aanbevolen hoeveelheid voeding. Hoeveel kCal per kg lichaamsgewicht zal dit kind dan ontvangen?

Answer 19

7x70 = 490 ml/dg komt overeen met 4,9*66=323 kCal = 104 kCal/kg.

Question 20

Stel je voor dat je voor Kruidvat Comfort AR voeding had gekozen, hoeveel kCal per kg lichaamsgewicht zou het kind dan hebben gekregen?

Answer 20

Kruidvat Comfort AR levert 70 kCal/100ml. Bij 7x70ml komt dat neer op 4,9*70=343 kcal = 110 kcal/k/dag.

Question 21

Allessandro slaapt direct goed door en moeder wil graag uitslapen. Moeder vraagt of ze hem moet wekken voor de voeding; ze hoorde van een vriendin die maar 5 keer per dag een flesje hoefde te geven. Hoe lang mag een gezonde zuigeling zonder enterale intake? Wat is het gevaar van te lange voedingspauze? Bij welke pasgeborenen is dat risico verhoogd en hoe kan je dat voorkomen?

Answer 21

Het advies voor een gezonde aterme neonaat is max 6 uur zonder voeding en minimaal 6 voedingen per etmaal krijgen. Hypoglyceemie (en daardoor suffer en slechter drinken waardoor nog grotere kans op hypoglykemie). Bij prematuren, dysmaturen en macrosomen (en natuurlijk zieke neonaten die extra energie nodig hebben vanwege het ziek zijn). Door freqenter voeding te geven (bijvoorbeeld 8 x per dag) kan hypoglycaemie worden voorkomen.

Question 22

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Wat vind je van het gewicht bij deze zwangerschapstermijn?

Answer 22

pre- en dysmatuur kind; te vroeg geboren maar ook te klein voor deze zwangerschapsduur. (verwachte gewicht bij 32 weken = 1750 gram)

Question 23

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Is het mogelijk om Rita al enterale voeding te geven? Hoe dan?

Answer 23

Ja, prematuren kunnen al enteraal gevoed worden via een maagsonde, zij kunnen nog niet zelf drinken omdat de zuig-slik-reflex bij deze termijn nog niet goed ontwikkeld is.

Question 24

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Is het verstandig om direct op de eerste dag met enterale voeding starten bij haar?

Answer 24

Argumenten voor:
- Dysmaturen hebben sneller hypoglycaemien als gevolg van intra-uteriene ondervoeding (geen reserves).
- Er zal een betere groei zijn bij enterale voeding omdat je meer calorieën kan geven enteraal dan parenteraal.
- Er is minder kans op infecties door kortere duur van infuusvoeding (parenterale voeding)
- Goede groei in de 1ee levensmaand kan een betere neurologische outcome geven.
Argumenten tegen:
- Er is een grote kans op ontwikkelen necrotiserende enterocolitis (NEC) wegens immaturiteit van de darm en mogelijk beperkte bloedstroom naar de darmen.
- Onrijpe darmmotiliteit zorgt vaak voor voedingsintolerantie.

Question 25

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Wat is de beste strategie voor het voedingsbeleid bij deze patient? Hoe komt Tita aan voldoende vocht, calorieen en bouwstoffen als zij nog geen/onvoldoende sondevoeding kan krijgen?

Answer 25

Parenteraal voeden, oftewel intraveneus voeden gedurende eerste week. Het infuus moet bevatten:
- glucose
- aminozuren (3.0- 4.0 gram/kg/dg)
- vetemulsie
- vitamines, mineralen en sporenelementen
in combinatie met minimale enterale voeding gedurende de 1e 2 levensdagen. (bijv. 24 x 0,5 ml). Daarna wordt er langzaam gestart met 24 x 1 ml, dat per dag met 1 ml verhoogd wordt.

Question 26

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Indien voeding kan worden gegeven, wat is dan de meest geschikte voeding voor Rita?

Answer 26

Het meest geschikt is moedermelk, maar omdat Rita nog te klein is om aan de borst te drinken zal moeder moeten gaan kolven. De afgekolfde melk kan via de maagsonde gegeven worden.

Question 27

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Indien toch voor kunstvoeding wordt gekozen, waar moet deze voeding dan aan voldoen? Zoek een kunstvoeding speciaal voor prematuren.

Answer 27

Een voeding met meer eiwit, calcium en fosfaat. Bijvoorbeeld Nutrilon Nenatal Start of Hero Prematuur. Bij kinderen onder de 1000 gram wordt vaak gekozen voor 12 of 24 voedingen per dag.

Question 28

Later op de dag moet je voedingsadvies geven aan mw. De Groot. Zij is zojuist bevallen van een dochter, Rita genaamd. Rita is prematuur geboren bij een amenorrhoeduur van 32 weken. Haar geboortegewicht bedraagt 940 gram.
Het kind wordt opgenomen op de couveuseafdeling. Bij lichamelijk onderzoek zie je een mager prematuur meisje dat zelfstandig ademhaalt, en pittig en actief overkomt.
Als na 1,5 week blijkt dat Rita haar enterale voeding goed verdraagt en zij geen parenterale voeding meer nodig heeft, blijkt dat zij fors is afgevallen in gewicht. Heeft slechte groei invloed op de latere hersenontwikkeling?

Answer 28

Slechte groei is geassocieerd met een vertraagde psychomotore ontwikkeling en een lager IQ.

Question 29

Als na 1,5 week blijkt dat Rita haar enterale voeding goed verdraagt en zij geen parenterale voeding meer nodig heeft, blijkt dat zij fors is afgevallen in gewicht. Hoe zou je voedingsafspraak (qua aantal giften en ml voeding per keer) er dan uit kunnen zien? Wat zijn manieren om Rita snel te laten aankomen in gewicht?

Answer 29

Een hogere calorische intake voor inhaalgroei (min. 120 kCal/kg) kan op de volgende manieren worden bereikt:
- Er wordt speciale prematurenvoeding gegeven (en in geval van borstvoeding wordt die verrijkt) met extra eiwit.
- Bij onvoldoende groei kan de voeding geconcentreerd (ingedikt) worden. (gevaar hyperosmolair waardoor voedingsintolerantie)
- Toevoegen van extra voedingsstoffen zoals protein fortifier (eiwit), MCT’s (vetten) of koolhydraten.
- Meer melk (meer volume) geven; Volumina tot 180 ml/kg/dg (bij borstvoeding, dat beter verdragen wordt zelf 200 ml/kg/dag) kunnen worden gehaald.
- Berekening hoeveelheid voeding:
o 0.94 (gew.) x 180 ml (aanbevolen hoeveelheid per kg/dg) = 162 ml/dg is ongeveer 24 x 7 ml voeding.

Question 30

Wat is het gevaar van te snelle inhaalgroei in de eerste postnatale fase?

Answer 30

Te sterke inhaalgroei in de eerste maanden is geassocieerd met het metabool syndroom (obesitas, insuline overgevoeligheid, hoge broeddruk). Dit vormt weer een verhoogd risico voor cardiovasculaire complicaties.

Question 31

Beschrijf de klinische verschijnselen en oorzaken van het ontstaan van rachitis.

Answer 31

Rachitis ontstaat als gevolg van vitamine D tekort. Vitamine D (cholecalciferol) wordt opgenomen in de darm vanuit de voeding of gevormd in de huid onder invloed van zonlicht. Vitamine D wordt in 2 stappen gehydroxyleerd tot actief vitamine D (1,25 dihydroxy-cholecalciferol of calcitriol). Hydroxylatiestap 1 (25 OH-cholecalciferol) vindt plaats in de lever. Hydroxylatiestap 2 (1,25 di OH-cholecalciferol) vindt plaats in de nier. Tekorten kunnen derhalve ontstaan door onvoldoende intake, onvoldoende blootstelling aan zonlicht, onvoldoende leverfunctie of onvoldoende nierfunctie. Bij tekort aan actief vitamine D kan onvoldoende calcium en fosfaat in het botweefsel worden opgenomen. De botafwijkingen zijn het best zichtbaar op plaatsen waar nieuw bot wordt aangemaakt (ten plaatse van de groeischijven).
Klassieke symptomen zijn:
1. verbreding/verdikking van polsen en enkels
2. later gevolgd door het doorbuigen van de lange pijpbeenderen (o.m. O-benen)
3. Verdikkingen ten plaatse van de costo-sternale overgang (zogenaamde. rachitis-rozenkrans)

Question 32

Welke waarden zullen bij bloedonderzoek afwijkend zijn bij rachitis?

Answer 32

In het bloed wordt een verhoogde waarde van alkalische fosfatase gemeten. Vaak (maar niet altijd) zijn het calcium en/of het fosfaat ook verlaagd in het serum (of in de urine; omdat de nier probeert terug te resorberen om het serumgehalte goed te houden.

Question 33

Welk diagnostisch hulpmiddel is geschikt om de diagnose rachitis te bevestigen?

Answer 33

X van pols of knie toont karakteristieke botafwijkingen bij rachitis. Bij prematuren is een X-knie beter geschikt omdat de polsen nog te weinig ossificatie vertonen.

Question 34

Hoe voorkom je rachitis bij Rita en wat zijn de nieuwe richtlijnen voor vitamine D intake bij zuigelingen

Answer 34

• Rachitis is te voorkomen door voldoende vitamine D intake en/of voldoende blootstelling aan zonlicht. Bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen of nierfunctiestoornissen wordt de actieve vorm van vitamine D toegediend.
• Voor prematuren wordt 800-1000EH/dag aanbevolen omdat deze kinderen een enorme snelle groei doormaken. Vanaf a terme leeftijd wordt 400EH/dg aanbevolen ter preventie van rachitis. Ook zwangeren dienen extra vitamine D (400 EH=10 microgram) tot zich te nemen om de foetus van voldoende vitamine D te voorzien.
• Daarnaast moet er voldoende calcium en fosfaat intake zijn. Prematurenvoedingen en “Breast Milk fortifier”(de toevoegingen die aan moedermelk worden gedaan bij prematuren), bevatten naast extra eiwit ook extra calcium en fosfaat om rachitis te voorkomen.