Trauma Temporal

Question 1

Cite a principal causa.

Answer 1

• Acidente automobilístico (principalmente moto): TRAUMA FECHADO (representa > 50% das causas).
• Arma de fogo (20-50% dos casos): TRAUMA PENETRANTE. O osso temporal é envolto em estruturas nobres (carótida, seio sigmoide, bulbo da jugular, pares cranianos), porém, devido a sua alta densidade, o projétil é barrado e tem menor mortalidade que ao acertar outros locais da cabeça.

Question 2

Quais são os 4 tipos de trauma do osso temporal e os mecanismos envolvidos?

Answer 2

Tipos:

Os traumas temporais são divididos conforme orientação das linhas de fraturas ao EIXO PIRAMIDALdo osso temporal.

• Longitudinal (linha azul)
• Transversal (linha verde)
• Mista (cominutiva)
• Fragmentada

Mecanismos:

• Batida LATERAL geralmente gera fratura LONGIDUDINAL.
• Batida frontal ou OCCIPITAL (anteroposterior ou vice-versa) gera geralmente fratura TRANSVERSAL. Costuma requerer alta energia pra acontecer.

Question 3

Qual o tipo de fratura mais comum?

Answer 3

Longitudinal (70-80%).

Question 4

As fraturas longitudinais são labirínticas ou extralabirínticas?

Answer 4

EXTRALABIRÍNTICAS (a onda de choque geralmente é insuficiênte para fraturar o osso petroso, e portanto, o bloco labiríntico costuma ser preservado).

Question 5

Existem 3 subtipos de linha de fraturas longitudinais, de acordo com o local. Quais são?

Answer 5

• Tipo I = porção escamosa do CAE e região posterior da cavidade timpânica. Pode acometer gânglio geniculado e ATM.
• Tipo II = porção suprameatal do CAE e parede anterior da cavidade timpânica. Pode acomete gânglio geniculado e cadeia ossicular.
• Tipo III = parede superior e posterior do CAE e segue para mastoide. Pode acomete nervo facial TIMPÂNICO e MASTOIDEO. Pode pegar canal carotídeo. É a de PIOR PROGNÓSTICO.

Question 6

Qual a porcentagem de fraturas transversais?

Answer 6

Gira em torno de 10%.

Question 7

As fraturas transversais são labirínticas ou extralabirínticas?

Answer 7

LABIRÍNTICAS (tem maior potencial para fraturar o labirinto. Iimpacto occipital forte, de maior energia, cruzando o forame jugular, canal semicircular posterior, aqueduto vestibular, cóclea e conduto auditivo interno, com alta possibilidade de fístula liquórica e de acometer o nervo facial).

Question 8

Qual a chance de acometer o nervo facial nas fraturas transversais?

Answer 8

Tem risco de 50% de acometer o nervo facial (muito maior do que nas fraturas longitudinais).

Question 9

O que é o trauma misto?

Answer 9

Associação de linhas de fraturas longitudinais e transversais que ocorrem após trauma fechado severo, não havendo um padrão. Geralmente associado a TCE grave, sendo difícil avaliar o paciente até sua estabilidade.

Question 10

O que é o trauma fragmentado?

Answer 10

O projétil se instala na eminência mastoidea adjacente ao processo estilomastóideo. Independente do ângulo do projétil, ele bate no osso petroso e é desviado, parando sempre perto do processo estilomastoideo. Comum anacusia e lesão do nervo facial. Fístula liquórica e hemorragias severas são mais frequentes, com alta mortalidade.

Question 11

Qual tipo de perda auditiva costuma ser observada no trauma longitudinal e no transverso?

Answer 11

A perda auditiva pode ser condutiva ou neurossensorial em ambos os casos, mas costuma ser mais frequente a PAC NAS LONGITUDINAIS (desarticulação de cadeia, perfuração timpânica) e PANS NAS TRANSVERSAIS (fratura, concussão do labirinto ou pneumolabirinto).

Para gravar:
- traNSversal = paNS

Question 12

Quando temos uma perda condutiva na fratura transversal qual costuma ser a causa?

Answer 12

Perda condutiva pode ocorrer nas fraturas tranversais com membrana timpânica íntegra por HEMOTÍMPANO, mas a perda condutiva é mais frequente na fratura longitudinal, como visto antes.

Question 13

Quais os mecanismos de tontura após trauma do osso temporal?

Answer 13

Concussão labiríntica (ambos), fratura labiríntica (transversal) e/ou pneumolabirinto (ambos).

Question 14

Quais AS PARTES do nervo facial acometidos em cada tipo de fratura: longitudinal x transversal?

Answer 14

• Porção G. GENICULADO E TIMPÂNICO (transição timpânico-labirintico) geralmente longitudinal (impacto veio mais da lateral da cabeça).
• Porção LABIRÍNTICA e TIMPÂNICA geralmente fraturou bloco labiríntico, típico das transversais.

Question 15

Em caso de paralisia facial, o tempo de início indica alguma pista sobre o mecanismo de lesão do nervo nesse trauma?

Answer 15

Sim.

• Se início imediato = secção.
• Se início após alguns dias = edema.

Devemos solicitar sempre exames de imagem (fraturas sobre facial ou fragmentos?).

Question 16

Quais os mecanismos para otorragia?

Answer 16

• Na longitudinal, geralmente por fratura de MAE ou perfuração de MT.
• Qualquer tipo por laceração de pavilhão.

Question 17

Como se manifesta a fístula liquórica e hemorragias nos traumas temporais?

Answer 17

Fístula costuma ser de difícil avaliação na hora do trauma devido a presença do sangue. Otoliquorreia ou rinoliquorreia (fístula paradoxal: sai pelo nariz, mas está vindo pela tuba auditiva). Geralmente tem resolução espontânea.

As hemorragias ocorrem por ruptura da carótida interna e normalmente levam ao óbito. São eventos trágicos que antecedem a avaliação do especialista.

Question 18

Quais as 4 formas de lesões ossiculares observadas no trauma tempora (e qual delas é a mais comum)?

Answer 18

• Luxação INCUDOESTAPEDIANA (É A MAIS COMUM, desarticulação da bigorna com estribo, evoluindo com PAC).
• Luxação incudomaleolar (entre bigorna e martelo, menos comum)
• Fratura da platina (pode causar tontura, devido platina flutuante, e é comum haver lesão do facial associada, pois o nervo passa por cima da janela oval).
• Fratura do cabo do martelo (mais rara).

Question 19

Qual o tipo de fratura observada abaixo?

Answer 19

LUXAÇÃO INCUDOMALEOLAR (como uma bola de sorvete deslocada da casquinha. Não é a mais comum. A mais comum seria a incudoestapediana, observada na imagem abaixo).

Question 20

Se houver paralisia do facial imediatamente após o trauma, qual a conduta?

Answer 20

• ACUMETRIA (teste de Weber para documentar audição antes de qualquer procedimento)
• AUDIOMETRIA (quando possível, podendo ser feita em um segundo momento).
• TOMOGRAFIA DE OSSOS TEMPORAIS (o achado de fratura do canal de Falópio ou presença de fragmentos ósseos são indicativos de CIRURGIA, podendo ser dispensados exames eletrofisiológicos.

Question 21

Qual a indicação de testes eletrofisiológicos, qual o exame de eleição e em qual prazo deve ser realizado?

Answer 21

Indicação:

• PARALISIA COMPLETA E TARDIA (House-Brackmann 6), ou seja, na evolução de um quadro de paralisia leve para completa no decorrer de dias, em que não houve nada que indicasse compressão do canal do facial na TC inicialmente. Nesse caso, há necessidade de um outro exame para definir mau prognóstico e necessidade de cirurgia de descompressão.

Exame de eleição:

• ELETRONEUROGRAFIA

Prazo:

• Entre 48 horas a 21 dias.

Obs: podem ser associados os testes topográficos (schimmer, reflexo estapediano, gustação), embora não sejam tão eficazes quando a causa é traumática ou a lesão tardia.

Question 22

Cite qual achado na eletroneurografia indica descompressão e caso eu ultrapasse o prazo ideal para esse exame, qual outro posso solcitar.

Answer 22

Quando indicar cirurgia com eletroneurografia:

• Se mostrar > 90% degenerado em relação ao lado normal, significa mau prognóstico, sendo indicado cirurgia de descompressão.

Após esse prazo:

• A partir de 10 dias (mas preferencialmente após 21 dias) a ELETROMIOGRAFIA pode ser solicitada.

Question 23

Cite o checklist de estruturas que devem ser avaliadas em uma tomografia de um trauma de osso temporal, como as abaixo.

Answer 23

• Localização e linha de fratura do osso temporal
• Capsula óptica e vestibulo
• Cadeia ossicular
• Canal e trajeto do facial
• Tégmen Timpânico
• Estruturas vasculares (carótida, seio sigmoide, transverso, bulbo da jugular).

Question 24

Quais sinais INDIRETOS de trauma temporal são observados nas imagens abaixo, além da linha de fratura em si?

Answer 24

• Ar na região intracraniana, adjacente ao osso temporal
• Ar na articulação temporomandibular
• Pneumolabirinto
• Opacificação de células da mastóide
• Opacificação do CAE

Question 25

Qual a primeira conduta para trauma do osso temporal?

Answer 25

ATLS (estabilização)

Question 26

Qual a conduta se otorragia severa?

Answer 26

Tamponamento de CAE (eventualmente ligadura de carótida precedida por angioTC se houver tempo).

Question 27

Quando abordar cirurgicamente uma paralisia facial pós-trauma?

Answer 27

A descompressão do nervo deve ser REALIZADA ATÉ 21 DIAS se fragmentos ósseos ou sinais de fratura do canal, ou se houver > 90% de degeneração na ENOG.

Question 28

• Qual o procedimento se ruptura neural completa ou mais de metade do diâmetro do nervo?
• E se perda apenas do coto proximal?

Answer 28

• Se ruptura neural completa ou em mais da metade do diâmetro neural = SUTURA DO NERVO OU USO DE ENXERTO (SURAL OU AURICULAR MAGNO). Essa técnica é quase sempre utilizada em PAF.
• Se perda do coto proximal: ANASTOMOSE HIPOGLOSSOFACIAL. Pode ser realizada ATÉ 2 ANOS após o trauma.

Question 29

Qual a conduta para hipoacusia e vertigem aguda?

Answer 29

• Hipoacusia: PAC (aborda depois, especialmente se hemotímpano ou disjunção de cadeia) e PANS (reabilitação com AASI, prótese ósteoancorada ou até mesmo IC).
• Vertigem aguda: sedativos labirínticos e esteroides.

Question 30

Qual a conduta para fístula liquórica?

Answer 30

• Repouso, cabeceira elevada, vacinação antipneumocóccica e ATB profilático para meningite.

Geralmente fecha sozinha. Se não houver melhora, PETROSECTOMIA E FECHAMENTO DA TUBA. O conduto auditivo externo deve ser evertido e suturado, completando a obliteração.