Avaliação Auditiva (Emissões Otoacústicas)

Question 1

Quais os 3 tipos de estímulos sonoros mais comuns utilizados nos exames eletrofisiológicos (e as frequências estimuladas por eles)?

Answer 1

• Clique (2-4 kHz)
• Chirp (2-4 kHz + delay para fazer a membrana basilar levantar como um todo, ou seja, despolariza em banda. Isso aumenta a amplitude do sinal, facilitando a avaliação da onda V e reduzindo a taxa de estimulações necessárias, e o tempo de exame)
• Tone Burst (frequencia específica pré-determinada, que despolariza apenas aquele local especificado).

Question 2

Sobre Emissões Otoacústicas:

• Qual célula são testadas?
• Qual o nível de intensidade sonora utilizado?
• O que é “Eco Coclear”?

Answer 2

• Células Ciliadas Externas.
• Entre 40-50db (faixa usada nas EOA).

Essas células possuem corpo cilíndrico, com núcleo mais voltado para base, e no seu esqueleto tendo filamentos de actina e miosina, com propriedades musculares, podendo contrair rapidamente ou lentamente. As contrações rápidas aumentam ao receber estímulo entre 40 e 50dB (acima e abaixo disso, contrai mais lentamente), sendo essa a faixa de estímulo MAIS EFETIVA de contração dessas células.

• Quando a CCE é estimulada, ela gera varios subprodutos: energia elétrica (vista na eletrococleografia e BERA por meio do microfonismo coclear), energia térmica, e também mecânico (ruído, chamado de ECO COCLEAR, que faz o caminho inverso ao estímulo, de volta para orelha média e sendo captado pela sonda, sem precisar de eletrodos).

Question 3

Quais os 2 tipos de EOA que existem?

Answer 3

• ESPONTÂNEAS (identifica o eco coclear por algum barulho natural, do ambiente, do batimento cardíaco ou respiração por exemplo. APENAS 50% DOS PACIENTES SAUDÁVEIS VÃO APRESENTAR. Além disso, são inviáveis na prática pelo tempo que demora).
• EVOCADAS (provocadas por estímulos, sendo mais utilizadas na prática, presente em 98% dos pacientes normais. Somente 2% dos pacientes serão normais e terão EOA estarão ausentes). Essas podem ser classificadas em TRANSIENTES (EOAT) ou por PRODUTOS DE DISTORÇÃO (EOAPD).

Question 4

Qual o estímulo da EOA evocada transiente?

Answer 4

Estimulo leve, “click”, de banda larga,, com intensidade de estimulo entre 45-55dB e avaliada as frequências de 1 a 4 kHz (a depender do equipamento). A resposta é rápida (3-15ms de latência).

Question 5

Cite as principais aplicações clínicas das emissões otoacústicas.

Answer 5

• TANU (principal indicação, sendo as mais utilizadas as EOAT, pelos limiares menores).
• PAIR (altera antes que audiometria)
• Ototoxicidade (ajuda a monitorar drogas)
• Doenças vestibulares (prognóstico de Ménière)

Question 6

• Paciente apresentando EOAT sem resposta e EOAPD presente, qual a estimativa de grau de perda auditiva?
• Se ambos vierem negativos, qual seria a estimativa?

Answer 6

• EOAT estão presentes se limiar até 20-25 dB
• EOPD estão presentes se limiar até 45-55 dB.

Logo se houver negatividade na primeira com positividade na segunda terremos perdas leves a moderadas. Se ambos negativos, indicaria perda severa ou profunda. Lembrando que as EOA não servem para quantificar a perda (dá apenas estimativa).

Question 7

• Qual tipo de EOA é representada no gráfico abaixo?
• Qual valor da relação sinal/ruído que devo considerar para as emissões estarem presentes nesse exame?
• O que significa reprodutibilidade?

Answer 7

Nesse gráfico, temos duas cores: azul (sinal) e verde (ruído de fundo) e é avaliado entre 1-5 kHz, caracterizando uma EOA transitente (EOAT).

• Sinal/ruído ≥ 3dB em adultos (≥ 6dB nas crianças).

A reprodutibilidade diz respeito a qual porcentagem dos estímulos retornou como Eco coclear.

• Reprodutibilidade/estabilidade ≥ 50% em adultos (≥70% em crianças).

Question 8

Qual seria o laudo das EOAT abaixo?

Answer 8

EOAT presentes nas frequências 2, 3 e 4kHz (ausente em 1 e 5kHz) tanto na orelha direita quanto esquerda.

Question 9

• Qual tipo de EOA é representada no gráfico abaixo?
• Qual relação sinal/ruído e reprodutibilidade devo considerar as emissões presentes nesse exame?

Answer 9

Gráfico das EOPD, em que são apresentados 2 tons puros e a resposta obtida é chamado de produtos de distorção (presença indica normalidade). Usa uma frequência mais baixa (F1) e depois uma mais alta (F2).

• A razão F2/F1 = 1,2 é o parâmetro das frequências usadas para obter um produto de distorção ideal.

Esse exame permite uma faixa mais ampla de frequências (0,5 a 12kHz) mas estão presentes em limiares maiores, entre 40-45dbNa (menos sensíveis que as EOAT, porque deixam passar perdas leves a moderadas).

Devemos ter:

• PD > 0 dB
• Sinal/ruído > 6dB em qualquer faixa (presença de EOAPD).
• Reprodutibilidade/estabilidade ≥ 50% em adultos (≥70% em crianças).

Question 10

Qual seria o laudo dessas EOAPD?

Answer 10

Presença de respostas em todas as frequências testadas bilateralmente, com exceção de 500Hz.

Question 11

Durante a TANU, como eu considero que o paciente passou nao teste das EOA (seja transientes ou por distorção)?

Answer 11

O paciente passa no teste se limiar melhor que 25dB e presença de resposta EM PELO MENOS 3 DAS 5 FAIXAS TESTADAS.

Question 12

Podemos ter EOA presentes em pacientes com alteração de limiar auditivo?

Answer 12

• Sim. Por exemplo, na NEUROPATIA AUDITIVA, as EOA vão ser ser NORMAIS mas BERA ALTERADO.

Suspeitar se a criança fez as EOA e vieram normais, mas ao examinar, não tem reflexo cócleo-palpebral.

Question 13

Sobre a Doença do Espectro da Neuropatia Auditiva:

• Quais seus 3 mecanismos?
• Como está o funcionamento da CCI e CCE?

Answer 13

Distúrbio auditivo relacionado a lesão PRÉ-SINÁPTICA (sensorial):

• Células Ciliadas Internas (perda da TRANSMISSÃO).
• Sinapse entre as células e o nervo auditivo (perda da TRANSDUÇÃO)

Ou PÓS-SINÁPTICA:

• Nervo auditivo (NEURAL).

Funcionamento das CCE está NORMAL.

Question 14

Sobre a Doença do Espectro da Neuropatia Auditiva:

• Quais suas etiologias?
• Como suspeitar?
• Como estarão os limiares tonais?
• Como estará o IRF?

Answer 14

Etiologias:

• Até 50% idiopática. Estima-se que 40% seja de origem genética (principalmente gene OTOF).
• Outros casos se relacionam a problemas tóxicos e metabólicos (hiperrubilinemia, anóxia, pós-viral). Pode estar relacionado a outras neuropatias como Ataxia de Friederich ou Doença de Charcot-Marie-Tooth.

Suspeita:

• Suspeitar se EOA e microfonismo coclear PRESENTES (função coclear preservada) mas BERA AUSENTE. A orelha interna detecta o som mas a via auditiva não consegue enviar a informação de forma organizada ao córtex auditivo.
• Limiar tonal varia entre normal e perda auditiva severa.
• IRF costuma ser pobre/ruim.

Question 15

Sobre a Doença do Espectro da Neuropatia Auditiva:

• Como diferenciar se há lesão pré ou pós-sináptica?
• Porque essa diferenciação é importante?
• Quais os possíveis tratamentos?

Answer 15

• ELETROCOCLEOGRAFIA ajuda a diferenciar. A PRESENÇA de potencial de ação (PA) na eletrococleografia (vista adiante) indica problema PÓS-SINÁPTICO e portanto ALTERAÇÃO DO NERVO.
• Essa avaliação é fundamental para indicação de implante coclear. SE A LESÃO FOR PRÉ-SINÁPTICA (POTENCIAL DE AÇÃO AUSENTE), TEMOS MELHOR PROGNÓSTICO PARA IMPLANTE COCLEAR (o nervo auditivo precisa estar íntegro).
• AASI, sistema FM e implante coclear são possíveis abordagens. Incentivar leitura orofacial e LIBRAS. Fonoterapia.

Audiometria e BERA não indicam evolução.
RAEE não tem papel na avaliação de NA.