Histiocitose de Langerhans

Question 1

Cite a definição dessa doença, de histiócitos e se afeta apenas um órgão ou múltiplos.

Answer 1

• Doença sistêmica de proliferação clonal do sistema reticuloendotelial.
• O termo histiócito engloba todos os tipos de macrófagos e células dendríticas (dendrócitos dérmicos, células de langerhans, células indeterminadas). Ou seja, não somente as células de langerhans.
• Poder acometer um único órgão ou múltiplos.

Question 2

O que são células de Langerhans?

Answer 2

Células de Langerhans são células apresentadoras de antígeno

Question 3

Qual a origem fisiopatológica e etiopatogênica dessa doença?

Answer 3

A célula progenitora na medula óssea é a CD34, que se divide em CD14+ e CD14-. As negativas darão origem às Células de langerhans. Durante essa gênese ocorre algum erro, que ainda está em estudo:

• Maioria dos autores: disfunção imunológica por “tempestade de citocinas”: GM-CSF (fator estimulador de crescimento de macrófagos e granulócitos), Interferon- gama, IL-1 e IL-10. Há grande produção de TNF-alfa pelas células das lesões.
• O super exrepssão do receptor de citocinas (CCR6 e CCL20/MIP-3alfa) e as citocinas (IL-44 e interferon-gama) tem sido citados como base da patogênese.
• Acúmulo de receptores CCR6 e CCR7 geraria acúmulo de células de langerhans nos tecidos.
• A etiologia viral é possível mas ainda controversa (fala-se em HHV6, do exantema súbito, ou EBV).

IMPORTANTE: nessa doença, a célula de Langerhans fica IMATURA e perde a capacidade de apresentar antígenos devido ação inflamatória do TFG-beta (fator de crescimento tumoral) e IL-10.

Question 4

• Qual a incidência?
• Qual a faixa etária?
• Afeta mais homens ou mulheres?
• Existe histórico familiar de alguma outra doença?

Answer 4

Epidemiologia:

• Incidência de 3-5 para cada 1 milhão
• Maioria em <15 anos (crianças)
• Sexo masculino (2:1)
• Associação com história familiar de doenças da tireoide.

Question 5

Qual o quadro clínico sistêmico da doença?

Answer 5

Quadro clínico:

• Pele e mucosa (lesões papulares róseas, amarelas, pústulas ou vesículas).
• Ossos (a manifestação mais frequente da HCL em crianças é uma lesão lítica do crânio. Também pode ocorrer no fêmur, vértebras, úmero).
• Linfonodomegalia (se no mediastino pode confundir com linfoma).
• Fígado e Baço (aumento destes órgãos determina pior prognóstico, são órgãos de risco).
• Pulmão (também órgão de risco, mas NÃO determina pior prognóstico).
• Medula óssea (“órgão de risco” também, que geralmente está envolvido quando vários outros órgãos também estão. Apresenta CD1a positivo na biópsia e pode causar anemia, neutropenia ou trombocitopenia).

Question 6

Cite quais as formas de identificar a célula na imunohistoquímica e e qual exame considerado padrão-ouro (com seu achado patognomônico).

Answer 6

• BIÓPSIA DA LESÃO (infiltrado difuso de células mononucleares, grandes, de coloração pálida, entremeadas por numerosos eosinófilos granulares. Não é possível distinguir as céluals de langerhans sem coloração especial. Porém, pela imunohistoquímica, tem imunoreatividade a CD1a e CD207 (chamado de Anti-Langerin, ainda mais específico). Também reage a proteína S-100 e aglutinina do amendoim (PNA).
• MICROSCOPIA ELETRÔNICA (PADRÃO-OURO) com achado PATOGNOMÔNICO de GRÂNULOS PENTALAMINARES DE BIRBECK (foto). São estruturas citoplasmáticas em forma de bastonetes.
• Mesmo que o quadro seja localizado, é necessário avaliação completa para RASTREIO de outras lesões (ver abaixo).

Question 7

Quais exames são indicados para diagnóstico e rastreio?

Answer 7

Mesmo que o quadro seja localizado, é necessário avaliação completa para RASTREIO de outras lesões (ver abaixo).

Question 8

• Quantos casos podemos ter acometimento isolado do osso temporal?
• Quais são os principais achados clínicos?
• Quais os achados de TC e RM?

Answer 8

• Em 15 a 30% dos casos pode haver acometimento apenas do osso temporal. E desses, 30% dos casos podem ser bilaterais.
• Otorreia resistente ao tratamento clínico, PAC, edema ou dermatite na região da mastoide, pólipo erodindo parede posterossuperior do CAE, paralisia facial (podemos pensar até que é uma otite média complicada).
• PANS é raro (mas pode chegar a perda profunda com necessidade de IC).

Question 9

Quais os achados de TC e RM quando acomete osso temporal?

Answer 9

• TC com lesões líticas de bordos irregulares e ausência de esclerose reativa.
• RNM com T1 HIPO e T2 HIPER (com captação de contraste).

Question 10

Qual o tratamento e prognóstico?

Answer 10

• Restrita ao osso temporal: mastoidectomia e retirada de lesão associada a RT em doses baixas ou corticoide intralesional.
• Multissitêmica: quimioterapia com corticoesteroide sistêmico e vimblastina.
• Prognóstico: em geral, para osso temporal costuma ser bom, mas se acometimento multissistêmico pode cair a sobrevida (reduz até 65%).