Otite Média (Crônica Não-Colesteatomatosa) Flashcards
Cite as 3 definições de Otite Média Crônica (clínica, temporal e histopatológica).
- CLÍNICA: condição inflamatória associada a perfurações amplas e persistentes da membrana timpânica e á otorreia.
- TEMPORAL: processo inflamatório da orelha média, cuja duração seja > 3 meses.
- HISTOPATOLÓGICA: processo inflamatório da orelha média associado a alterações teciduais irreversíveis.
Cite como como o tratado as classifica.
Tratado as classifica como:
1- Não-Específicas.
- OMC Não-Colesteatomatosa (perfuração central, marginal ou retrações).
- OMC Colesteatomatosa (colesteatoma primário, secundário ou congênito)
- OMC Silenciosa
2- Específicas
- Tuberculosa
- Actinomicosa
- Luética
- Outras
Alguns autores chamam a perfuração timpânica de Otite Média Crônica Simples (pode ser supurativa ou não supurativa, a depender da frequência da supuração).
O que significa a teoria de Paparella?
Paparella e colaboradores afirmam que a otite média parece existir ao longo de uma série contínua e dinâmica de eventos, de forma que após um fator desencadeante, entre os citados, na ausência inicial de mecanismos de proteção e sem resolução do quadro, sobreviria a cronificação:
OMA > OMAR > OME > OMEC > OMCNC > OMCC
Qual a fisiopatologia das OMC não colesteatomatosas?
Discutível. Pode resultar de IVAS, OMARou OMA inadequadamente tratadas, otites necrotizantes ou traumas. Essas condições causariam lesões irreversíveis, necrose, quebra da homeostase intratimpânica e otorreia. No caso das retrações, aconteceria por bloqueios epitimpânicos, problemas de ventilação e/ou da tuba auditiva.
O que seriam otites médias necrotizantes (responsáveis por alguns dos casos)?
Otites necrotizantes resultam de alguma doença sistêmica aguda ou tóxica (pneumonia, escarlatina, sarampo ou outra doença aguda e febril). Gera perfuração da membrana timpânica AMPLA e bem nos estágios iniciais, associada a dor e otorreia (diferentemente das perfurações pequenas das OMAS comuns). Geralmente tem um agente bacteriano VIRULENTO, estreptococo beta-hemolítico, numa criança em curso de doença infecciosa. Essas substâncias tóxicas liberadas pela bactéria afeta principalmente porção central da MT e a NECROSE costuma ser rápida e extensa, com erosão de cadeia ossicular e granulação. A OTORREIA É REFRATÁRIA. Ocorre na ausência de colesteatoma.
Sobre as Perfurações:
- Quais são os dois tipos de perfuração e a diferença entre elas?
Sobre as Perfurações:
- O que significa Lillie 1 e Lillie 2?
Proctor descreveu dois tipos de processos inflamatórios na orelha média após uma perfuração. O primeiro mais benigno que afeta a porção tubotimpânica (quadrante mais posteroinferior) e outro mais agressivo atrelado às patologias aticoantrais (epitimpânicas).
A forma tubotimpânica foi posteriormente dividida em dois tipos por Thorburn (1965):
- Lillie 1 = orelha seca, PERFURAÇÃO PERMANENTE. Também chamada de OMC não colesteatomatosa NÃO SUPURATIVA (otorreia é intermitente, com intervalos maiores que 3 meses). As perfurações costumam ser mais centrais e de pars tensa.
- Lillie 2 = ouvido úmido, com MUCOSITE TUBOTIMPÂNICA CRÔNICA. Também chamada de OMC não colesteatomatosa SUPURATIVA (otorreia persistente). As perfurações costumam ser mais amplas e marginais, com maior risco de evoluir com colesteatoma).
Sobre as Perfurações:
- Cite o que é uma perfuração inside-out.
Perfuração INSIDE-OUT (explosiva) é uma perfuração ampla do tipo riniforme. Geralmente por OMA (aumento da pressão “explode” MT).
Sobre as Perfurações:
- Cite que é uma perfuração outside-in (e 3 indícios na otoscopia).
Perfuração OUTSIDE-IN (perfuração-retração) resulta da retração moderada ou grave da parte tensa. Geralmente em orelhas cronicamente mal ventiladas com retração e atrofia progressivas da MT, muitas vezes resultando na sua aderência ao promontório e ruptura da sua integridade. Tem PIOR PROGNÓSTICO CIRÚRGICO, porque esses pacientes tem um problema na ventilação do ouvido ou na mucosa, criando um “TV” natural.
Indícios de perfuração outside-in:
- Medialização do cabo do martelo.
- Remanescentes timpânicos aderidos à articulação incudoestapediana, com ou sem erosão.
- Observação de remanescentes timpânicos aderidos ao promontório.
Sobre as Perfurações:
- Qual quadrante da MT em que a perfuração gera perdas auditivas maiores?
- Qual a intensidade das perdas quando há perfurações totais da MT?
- Em perfurações totais associadas a EROSÃO DE CADEIRA OSSICULAR, qual a perda máxima (condutiva) esperada?
- A perfuração (especialmente no quadrante POSTEROINFERIOR, como na imagem abaixo) elimina a proteção acústica da janela redonda, permitindo que o som chegue em ambas as janelas no mesmo momento, cancelando o movimento da coluna de fluidos endococleares, gerando perdas maiores.
Obs: pequenas perfurações, principalmente se limitadas aos quadrantes anteriores (sem dano ossicular concomitante) costumam ser irrelevantes para função auditiva.
Obs2: otorreia profusa pode melhorar a hipoacusia momentaneamente pois esse material protege a janela redonda e pode retornar com o mecanismo de coluna dos fluidos endococleares.
- Perfuração TOTAL: o efeito de perda da proteção acúsica da janela redonda é ainda maior, podendo chegar a PERDA DE 40-45dB.
- Perfuração TOTAL COM EROSÃO DE CADEIA: perda até 60dB (nunca ultrapassa esse valor).
Obs: perda ultrapassando 40-45dB e chegando proximo de 60dB (GAP muito grande), devemos pensar se há erosão da cadeia e algo a mais além da perfuração (por exemplo, um colesteatoma).
Sobre as Perfurações:
- Qual o quadro clínico?
- Impedanciometria tem utilidade para perfuração?
- PAC de grau variável e se envolver orelha interna (o que é até comum), queda da via óssea em especial nas frequências altas (gerando perda mista). Otorreia pode ocorrer em alguns casos (OMC supurativa).
- Impedanciometria é útil se perfuração com orelha SECA (pelo TESTE DA PERMEABILIDADE TUBÁRIA, com mensuração da pressão necessária para abertura. Se não houver abertura, aplicar 200mmH20 solicitando-se para o paciente tomar 3 goles de agua e equalizar a pressão. O teste da função tubária é uma forma de avaliar o prognóstico da timpanoplastia (se vai melhorar ou não com o fechamento da perfuração, a depender do grau de disfunção).
Sobre as Perfurações:
- Quais as bactérias mais envolvidas?
- Como é feito o tratamento clínico?
- Existe a possibilidade apenas de acompanhamento ou todo caso é cirúrgico?
- Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis e E.Coli (gram-negativas), S.aureus e Enterobacter (positivas) e algumas anaeróbias.
- LIMPEZA PERIÓDICA (2-3x por semana) de resíduos no CAE por aspiração delicada (otomicroscopia) ou por estiletes, curetas, irrigações delicadas com SF morno. Pode fazer coleta de material para CULTURA e antibiograma nos casos refratários e complicados. Tratamento tópico com GOTAS OTOLÓGICAS que podem com perfuração (evitar medicações ototóxicas e com álcool, pegando as bactérias abaixo). Em um processo agudo postula-se que aminoglicosídeos, apesar de ototóxicos, poderiam ser usados pois a membrana da janela redonda estaria espessada (não permeável à gota) e a penetração pela janela redonda seria dificultada pela anatomia peculiar do nicho desta janela e pela carga elétrica similar entre membrana e as gotas otológicas. O tratamentto definitivo no entanto é CIRÚRGICO. Se for pensar em cirurgia, os exames são solicitados para avaliar se será feito apenas miringoplastia (fecha, sem exploração), timpanoplastia (fechar com exploração da cadeia ossicular e caixa) ou se será necessária timpanomastoidectomia. Na dúvida, uma timpanoplastia exploradora é útil.
- PACIENTE SEM QUEIXA AUDITIVA E PERFURAÇÃO SECA EXISTE POSSIBILIDADE DE ACOMPANHAMENTO. Não é obrigatório operar (inclusive, se o caso for mais simples, não há obrigatoriedade de exame de imagem).
Sobre as Perfurações:
- Posso operar com otorreia presente?
- Qual orelha operar primeiro nos casos bilaterais?
- Qual orelha operar se surgir colesteatoma somente de um lado?
- NÃO OPERAR DURANTE A VIGÊNCIA DE OTORREIA.
- Se OMC bilateral, operar 1º lado com pior audição. Se perda auditiva semelhantes, operar lado de melhor prognóstico.
- Caso alguma tenha colesteatoma, essa deve ser operada primeiramente.
Sobre as Retrações Timpânicas:
- Quais os 2 locais mais comuns de ocorrer retração na MT e qual o mecanismo envolvido em cada um?
Conceito:
- As retrações timpânicas moderadas e graves são consideradas outra formas de alteracão irreversível (OMCNC)
Locais mais comuns de retração:
- Pars flaccida
Geralmente ocorre por BLOQUEIOS MECÂNICOS, por espessamentos de ligamentos, tecidos inflamatórios, bolsas (folds) adquiridos ou congênitas, medianização do cabo do martelo. Essas bolsas definem rotas importantes de drenagem da orelha média (ver foto abaixo).
- Quadrante posterosuperior da pars tensa.
Ocorrem por redução da pressão na orelha média, geralmente por DISFUNÇÃO DA TUBA AUDITIVA, ou por alterações nas trocas gasosas submucosas. A retração no QPS leva ainda a bloqueio do istmo timpânico, acentuando a redução da pressão.
Sobre as Retrações Timpânicas:
- Cite 5 fatores fundamentais para ventilação da orelha média.
Fatores para ventilação:
- Trocas gasosas com a mucosa
- Homeostase normal da pressão
- Bom funcionamento da tuba
- Mastóide ventilada e aerada
- Rotas de ventilação preservadas (formada por ligamentos e bolsas, em especial, pelo diafragma epitimpânico).
Sobre as Retrações Timpânicas:
- Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars tensa (grau severo, devido toque da MT no promontório).
Achado de erosão ossicular, por exemplo, ao ver que não há mais conexão da bigorna com estribo, também entraria no grau severo. Alguns autores chamam de OMC adesiva (atelectásica) esse achado de toque da MT no promontório.
Sobre as Retrações Timpânicas:
- Qual a classificação abaixo e o grau?
Pars flaccida (grau leve, apenas retração).
Ver abaixo outros tipos.
Explique o mecanismo da PAC na OMC e porque em alguns casos temos lesões importantes (colesteatoma gigante, por exemplo) com uma PAC desproporcionalmente leve.
- PAC ocorre por alterações do sistema timpano-ossicular por erosão, fixação ossicular devido timpanoesclerose (a timpanoesclerose é uma forma errônea de cicatrização e ás vezes pode fixar a cadeia), osteoneogênese e/ou fibrose.
- Pode ocorrer em alguns casos PAC leve com lesões grandes devido ao efeito de massa como líquido (otorreia profusa), tecido de granulação, granuloma de colesterol ou colesteatoma (nesse caso chamado de EFEITO COLUMELAR ou PONTE PATOLÓGICA) que conduzem o som ao invés do sistema timpano-ossicular. Sempre tem que explicar para o paciente que depois de operar a audição pode inclusive piorar, porque o colesteatoma estava fazendo o efeito da massa.
