Otite Média (Complicações Intracranianas) Flashcards
Cite qual a importância das complicações intracranianas, 6 exemplos e qual faixa etária mais acomete.
Importância:
- Mais raras que as extracranianas, porém com alta mortalidade (36%).
Exemplos:
- Meningite
- Abscesso Epidural
- Empiema Subdural
- Abscesso Cerebral
- Tromboflebite do S. Sigmóide
- Hidrocefalia otogênica
Faixa etária:
- Jovens (1ª-2ª décadas de vida).
- Quais os germes mais associados?
- Ocorrem mais por OMA ou OMC?
- Quais as 3 mais comuns (em ordem)?
Germes mais comuns nas Intracranianas:
- Proteus
- Streptococcus
- Anaeróbios
- Gram-negativos
Causa:
- Com exceção da meningite que é uma complicação de OMA, todas as outras complicações intracranianas normalmente são decorrentes de OMC.
Ordem de frequência:
- 1) MENINGITE
- 2) ABSCESSO CEREBRAL
- 3) TROMBOSE SEIO SIGMOIDE
Outras complicações incluem abscesso epidural, empiema subdural e hidrocefalia otogênica.
Obs: não confundir com Rinossinusite (em que a complicação intracraniana mais comum é Empiema Subdural).
Quais as duas vias de disseminação para uma otite média causar complicação intracraniana?
- CONTIGUIDADE: disseminação hematogênica ou via tromboflebite do plexo venoso que drena a orelha média aos seios intracranianos.
- CONTINUIDADE: pela parede óssea por osteíte ou uma via pré-formada (congênita, pós-traumática ou pós-cirurgica).
Obs: o tratado coloca dessa forma nesse capítulo.
Sobre a Meningite:
- Qual a principal forma de disseminação?
- Qual faixa etária predomina esse tipo de complicação?
- Qual o agente etiológico se causada por OMA ou OMC (e por qual é mais frequente ocorrer)?
- HEMATOGÊNICA (plexo coroide, por sua falta de barreira hematoencefálica).
- CRIANÇAS (90% dos casos).
- Mais frequente na OMA (Pneumococo e H.Influenzae).
- Quando causada por OMC (raro), pode ser asséptica ou por S.aureus e Proteus.
Sobre a Meningite:
- Qual o quadro clínico?
Cefaleia intensa holocraniana que piora ao esforço, acompanhada de fotofobia, vômitos, febre elevada persistente ou intermitente, letargia e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski). No RN pode haver hipotonia cervical e abaulamento de fontanelas.
Sobre a Meningite:
- Como é confirmada?
- TC ou RM com contraste ANTES de solicitar PUNÇÃO LOMBAR. Para excluir lesões expansivas (risco de herniação pela punção) e também avaliar outras complicações intracranianas associadas (50% dos casos haverá alguma outra!). Pode ser observado captação de contraste com espessamento das meningites.
- PUNÇÃO LOMBAR: análise do LCR (turvo, aumento de proteínas, glicose baixa, presença de bactérias e células inflamatórias polimorfonucleares), cultura exame direto e PCR (definem o tipo de microorganismo envolvido).
Sobre a Meningite:
- Qual o tratamento inicial indicado?
- Qual o nome do germe abaixo e qual droga deve ser associada caso ele seja encontrado?
- Como é tratada a otite associada?
Tratamento da meningite:
- Internação e ATB EV. Em caso de pacientes pediátricos, por OMA, ATB deve cobrir gram positivo (haemophilus tipo B). Se for causada por OMC cobrir gram negativo e anaeróbios.
- O uso de CORTICOIDE (dexametasona) é fundamental para reduzir sequelas pós-meningite, sobretudo contra PNEUMOCOCO (germe com mais risco de sequelas labirínticas e perda auditiva).
Tratamento da otite:
- OMA: fazer MIRINGOTOMIA e cultura.
- OMC: fazer MASTOIDECTOMIA.
Sobre o Abscesso Encefálico:
- Qual tipo de otite e faixa etária predomina?
- Qual sua forma de disseminação e suas 2 principais localizações?
- Quais os germes envolvidos?
- Mais ADULTOS (OMC). Comum em 10-25% ter meningite associada.
- Disseminação HEMATOGÊNICA. Acomete mais LOBO TEMPORAL e CEREBELO (lobo temporal é 2x mais comum, mas cerebelar é mais grave).
- Flora mista (com predomínio de PROTEUS).
Sobre o Abscesso Encefálico:
- Quais os 3 estágios evolutivos e achados tomográficos?
Pode evoluir de semanas a meses:
- ENCEFALITE (edema e inflamação, com febre, letargia e confusão mental. A TC vai mostrar zona hipodensa e não organizada).
- LATÊNCIA (assintomático ou oligoassintomático)
- EXPANSÃO DO ABSCESSO (retomada dos sintomas, agora graves, com cefaleia intensa, vômitos, febre alta, alteração de consciência, hipertensão intracraniana, convulsão).
Sobre o Abscesso Encefálico:
- Qual exame é o MAIS SENSÍVEL para deteção do abscesso?
- Qual ocorre primeiro, melhora clínica ou radiológica?
- RM COM CONTRASTE (gadolíneo).
Embora a RM ofereça mais detalhes do abscesso propriamente, a TC TAMBÉM É SOLICITADA pois pode nos dar informações importantes a respeito da mastoide e erosões ósseas que ajudam a determinar a causa dele). TC pode mostrar zona hipodensa homogênea circular comprimndo estruturas vizinhas e circundada por contorno hiperintenso que se realça após contraste, associada a um halo e edema cerebral - imagem).
- Na evolução do tratamento, a melhora clínica é rápida porém a melhora radiológica é mais tardia (em torno de 6 semanas).
Sobre o Abscesso Encefálico:
- Qual o tratamento indicado?
- Quais os 3 critérios para cirurgia (drenagem do abscesso cerebral)?
- Devo operar a otite?
Tratamento clínico:
- Internação e ATB EV de amplo espectro (que atravesse BHE) como metronidazol associado a penicilinas ou cefalosporinas de terceira geração. Vancomicina é utilizada para melhor cobertura de S.aureus. Já o uso de corticoide é controverso, e se for indicado, se faz por poucos dias.
Cirurgia deve ser indicada se:
- Maior que 2,5cm
- Abscesso isolado
- Superficial
Se for causada por OMC é OBRIGATÓRIO a realização de MASTOIDECTOMIA. No caso de OMA (pouco frequente), paracentese e tratamento clínico são suficientes (mastoidectomia não costuma ser indicada).
Sobre a Tromboflebite do Seio Sigmoide:
- Como se forma?
- Representa qual porcentagem das complicações intracranianas?
- Acomete mais adulto ou criança, por qual tipo de otite?
- Qual germe está
a mais envolvido?
- Erosão óssea (com extensão direta da infecção) ou por meio de tromboflebite de veias emissárias da mastoide).
- Cerca de 20-30% (é a terceira causa, após meningite e abscesso encefálico).
- Mais ADULTOS (por OMC).
- PNEUMOCOCO (50% dos casos).
Sobre a Tromboflebite do Seio Sigmoide:
- Qual o quadro clínico?
- O que significa o Sinal de Griesinger (foto)?
- Quais sinais podem haver se extensão para jugular interna?
- Febre e dor na região mastoidea e cervical.
- Se dor ao nível da emergência da veia emissária da mastoide podemos ter SINAL DE GRIESINGER (foto abaixo, edema e rubor retroauricular decorrente de trombose da veia emissária da mastoide).
- Se extensão para veia jugular interna pode ter TORCICOLO e ABAULAMENTO AO LONGO DA BORDA ANTERIOR DO ECM.
Sobre a Tromboflebite do Seio Sigmoide:
- O que é Síndrome do Forame Lácero-Posterior e quais nervos são afetados nessa condição?
É outra complicação da Tromboflebite do Seio Sigmoide. A extensão do processo ao golfo jugular pode causar a síndrome do forame lácero-posterior (pelo forame lácero passam os NERVOS IX, X, XI).
Obs: na síndrome do forame lácero NÃO há acometimento do hipoglosso (ele tem um canal só para ele).
Sobre a Tromboflebite do Seio Sigmoide:
- O que é Síndrome de Lemierre?
Quando a tromboflebite supura e leva a metástases sépticas para jugular, e daí para outros lugares, principalmente o pulmão. Outras infecções podem causar essa síndrome, como infecções orofaríngeas.
Sobre a Tromboflebite do Seio Sigmoide:
- Qual sinal pode haver na TC?
- Quais os achados em T1 e T2 na RM?
- Na TC com contraste temos imagem HIPERINTENSA SEM REALCE, com espessamento da parede sinusal, conhecido como SINAL DO DELTA. Essa imagem pode se tornar hipointensa com a degradação desse trombo (sinal do triângulo vazio). Por isso, após confirmar o trombo, é melhor acompanhar a evolução com a RM.
- Na RNM, o trombo aparece como uma imagem isointensa em T1 e hipointensa em T2, com aumento da intensidade em ambos com o passar do tempo (trombo maduro).
Sobre o Abscesso Epidural (Extradural):
- Qual a forma de disseminação?
- Em qual local se forma?
- Qual a clínica?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
- CONTIGUIDADE (destruição óssea da OMC colesteatomatosa ou por difusão retrógrada da infecção por tromboflebite séptica nas veias emissárias).
- Coleção de pus se forma ENTRE CRÂNIO E DURA-MÁTER.
- Maioria é ASSINTOMÁTICO (descoberto em exames de imagem ou inteaoperatórios).
- Diagnóstico com TC que mostra HIPODENSIDADE extra-axial limitada com REALCE PERIFÉRICO já confirma. Mas a RM é melhor, principalmente em estágios iniciais para definir o abscesso.
- ATB EV e MASTOIDECTOMIA (sempre realizada na OMC. A própria cirurgia por si so costuma permitir acesso e drenagem do abscesso em muitos casos).
Sobre o Empiema Subdural:
- Em qual local se forma?
- A clínica é melhor ou pior em relação ao epidural?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento?
- Entre a DURA-MÁTER e ARACNÓIDE.
- O quadro clínico é PIOR (febre mais elevada, toxemia, cefaleia localizada, déficit neurológico, hipertensão intracraniana).
- Imagem com zona de HIPODENSIDADE extracerebral em contato com a calota craniana, envolvida por REALCE PEFIÉRICO e aracnoidite reacional, com efeito de massa homolateral. RM também é mais sensível.
- ATB EV, com MASTOIDECTOMIA e INTERVENÇÃO NEUROCIRÚRGICA.
